間斷縫合技術(shù)在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中的應(yīng)用

張 斌，賈廣宇，鮑仲明，溫 泉，王人顥

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇徐州221004）

間斷縫合技術(shù)在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中的應(yīng)用

張 斌，賈廣宇，鮑仲明，溫 泉，王人顥

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇徐州221004）

目的 探討間斷縫合技術(shù)在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中應(yīng)用的可行性和療效。方法 選取2014年8月至2015年3月該院肝膽外科收治的膽總管結(jié)石患者21例，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)，膽總管切口采用間斷縫合完畢再打結(jié)技術(shù)，隨訪1～9個月，觀察術(shù)后近期及遠(yuǎn)期膽漏和膽管狹窄發(fā)生率。結(jié)果 21例患者均順利完成腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)時間1.83～3.58 h，平均（3.00±0.78）h，出血量20～50 mL，術(shù)后住院時間8 d。未發(fā)生術(shù)后膽漏、膽管狹窄等。隨訪期間也未發(fā)生膽管狹窄，肝功能檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。結(jié)論 間斷縫合技術(shù)在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中的應(yīng)用是一種安全、可靠的方法，具有膽漏、膽管狹窄發(fā)生率低等特點(diǎn)，適合臨床推廣應(yīng)用。

膽總管結(jié)石/外科學(xué)； 腹腔鏡檢查； 間斷縫合

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）于1991年由Stoker等[1]首次報(bào)道。而LCBDE術(shù)后置T管引流是目前治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式。隨著膽道鏡的發(fā)展和應(yīng)用技術(shù)的成熟，膽道術(shù)后結(jié)石殘余率已明顯下降[2]，術(shù)后膽漏和膽總管狹窄成為LCBDE的主要顧慮[3-4]。為減少術(shù)后膽漏和膽總管狹窄的發(fā)生，本院在LCBDE術(shù)中采用間斷縫合完畢再打結(jié)技術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2015年3月本院肝膽外科收治的膽總管結(jié)石患者21例，其中男12例，女9例；年齡22～68歲，平均（50±17）歲。伴膽囊結(jié)石12例。臨床表現(xiàn)為不同程度腹痛、黃疸等。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行消化系B超、上腹部CT檢查以確診，必要時加作磁共振胰膽管造影或上腹部增強(qiáng)CT檢查。21例患者均無上腹部手術(shù)史。部分患者伴不同程度高血壓及糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法與手術(shù)體位 選擇全身麻醉氣管插管。麻醉后患者取仰臥位，人字體位，頭側(cè)抬高20°～30°，監(jiān)視器置于手術(shù)臺頭側(cè)右上角，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。

1.2.2 手術(shù)方法 采用四孔法，臍部下緣或上緣建立氣腹和觀察孔，劍突下2 cm偏左側(cè)建立10 mm trocar孔作為主操作孔，右肋緣下鎖骨中線、腋前線分別建立5 mm trocar孔作為輔助操作孔。順行或逆行游離膽囊，用可吸收夾妥善結(jié)扎切斷膽囊動脈，膽囊管夾閉不切斷，將完全游離的膽囊留作游離膽總管時牽引用?？v行切開膽總管前方漿膜和膽總管，用膽道鏡取盡結(jié)石后在膽總管內(nèi)放置22號T管，T管長臂應(yīng)妥善結(jié)扎封閉，以防完全放在腹腔內(nèi)的T管在操作過程中引流膽汁到腹腔其他部位，用4-0薇喬可吸收線間斷縫合膽總管開口，每次縫合完畢分別以鈦夾夾閉縫線兩端，妥善排列好，以防最后打結(jié)時縫線纏繞無法分清，在T管上方縫合3針，下方縫合2針，縫合完畢后首先結(jié)扎T管下方2根縫線，然后再從上向下依次進(jìn)行縫線打結(jié)，這樣可以最大限度地保證每次進(jìn)針、出針的良好術(shù)野，減少膽漏的發(fā)生。切除并取出膽囊后，將T管自右鎖骨中線操作孔引出，剪除結(jié)扎線，以20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）壓力向T管注入美藍(lán)（亞甲藍(lán)）注射液，觀察吻合口是否有滲漏，本組病例無滲漏現(xiàn)象。沖洗創(chuàng)面，肝腎隱窩放置引流管1根，引流管自右側(cè)腋前線操作孔引出，關(guān)閉切口。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察患者住院期間和出院后膽漏和膽管狹窄發(fā)生率?；颊叱鲈汉箅娫捄皖A(yù)約來院隨訪，檢查T管造影、B超、肝功能等指標(biāo)。

1.2.4 隨訪 21例患者隨訪1～9個月。

2 結(jié) 果

21例患者均順利完成LCBDE，手術(shù)時間1.83～3.58h，平均（3.00±0.78）h；出血量20～50 mL，術(shù)后住院時間8d。未發(fā)生術(shù)后膽漏、膽管狹窄等。術(shù)后1個月常規(guī)T管造影，肝內(nèi)、外膽管無充盈缺損，造影劑進(jìn)入十二指腸順暢，未發(fā)生吻合口狹窄，復(fù)查肝功能和血常規(guī)正常后予以拔除T管。21例患者隨訪期間未發(fā)生膽漏和膽管狹窄，肝功能檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

膽總管結(jié)石傳統(tǒng)治療方法大多采用開腹膽總管探查術(shù)。Stoker等[1]于1991年首次報(bào)道了LCBDE，現(xiàn)已公認(rèn)為是膽總管結(jié)石的最佳治療方法，有望成為外科治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1，5-7]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的廣泛應(yīng)用，患者手術(shù)創(chuàng)傷大大減輕，恢復(fù)快，明顯提高了患者生活質(zhì)量。

3.1 LCBDE術(shù)中膽總管切口縫合技術(shù) 膽漏和膽管狹窄是LCBDE術(shù)后較常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時甚至危及患者生命安全，因此，如何預(yù)防和減少LCBDE術(shù)后并發(fā)癥一直是研究的熱點(diǎn)問題。目前有研究表明，術(shù)后膽漏是單層縫合患者常見術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為20.5%，單層縫合伴急性膽管炎患者膽漏發(fā)生率高達(dá)45.5%，考慮與急性膽管炎時膽管壁水腫變脆導(dǎo)致膽管壁縫合時針眼變大、急性水腫消退后膽總管切口對合欠緊及十二指腸乳頭水腫致膽總管內(nèi)壓過高有關(guān)[8]。本組患者選用4-0薇喬可吸收線，采取了間斷縫合完畢再打結(jié)技術(shù)，充分保證了每一次進(jìn)針和出針的良好術(shù)野，尤其是T管周圍的縫合，可設(shè)計(jì)好針距和邊距；每完成一次縫合后雙線尾部以鈦夾妥善夾閉固定，這樣可以防止縫線之間互相纏繞和無法分清對應(yīng)縫線。該縫合技術(shù)的應(yīng)用，有效提高了縫合質(zhì)量，本組患者未發(fā)生膽漏和膽管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 膽總管切口吻合完成后測試膽漏（測漏）技術(shù) 測漏是膽總管切口吻合完成后檢驗(yàn)縫合質(zhì)量、降低膽漏發(fā)生率的重要預(yù)防措施。縫合完畢后用紗布條輕壓膽總管，觀察有無膽汁滲出可早期發(fā)現(xiàn)膽總管縫合不全，降低膽漏發(fā)生率。由于每次輕壓膽總管等操作無法統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，本研究采用了拔除50 mL注射器活塞，向T管注入美藍(lán)注射液，壓力20 cm H2O，正常膽總管內(nèi)壓力大約為9～15 cm H2O，注入美藍(lán)后觀察吻合口滲漏情況，若無美藍(lán)溢出則證實(shí)吻合口縫合良好；若術(shù)中測漏過程中發(fā)現(xiàn)有美藍(lán)滲漏則根據(jù)具體滲漏部位補(bǔ)縫1針。測漏技術(shù)的應(yīng)用可在術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)縫合不全，大大降低了膽漏發(fā)生率。

3.3 LCBDE術(shù)中是否留置T管 一般情況下膽總管探查術(shù)后常規(guī)留置T管引流，T管引流有以下作用：（1）防止膽汁淤滯；（2）膽道減壓；（3）防止膽漏；（4）支撐膽道；（5）防止狹窄，同時還能提供術(shù)后處理膽道殘余結(jié)石的途徑[9]。由于T管引流術(shù)后需留管較長時間以保證T管周圍竇道形成，從而給患者生活和護(hù)理帶來一定不便。針對T管引流帶來的問題，目前有研究表明，膽總管探查術(shù)中采用不放置T管一期縫合也是可行、安全的[10-11]，一期縫合后膽總管壓力并無明顯變化，說明該術(shù)式不會引起膽道壓力過高而致膽漏；同時腹腔鏡的局部放大作用和無損傷可吸收縫線的應(yīng)用等最大限度地減少了膽管瘢痕組織形成，細(xì)致的膽管黏膜對黏膜縫合較物理支撐更加有利于膽管狹窄的預(yù)防[12]。然而膽總管切口一期縫合有其嚴(yán)格的適應(yīng)證，尤其是LCBDE術(shù)中需使用膽道鏡或膽管造影證實(shí)結(jié)石已經(jīng)取凈、膽道無狹窄及膽道遠(yuǎn)端通暢；目前基層醫(yī)院已可以普遍開展腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但往往缺乏膽道鏡或術(shù)中膽道造影條件；以上各種原因限制了膽總管一期縫合的廣泛開展。另外有研究顯示，應(yīng)用膽道內(nèi)支架行LCBDE也是治療膽總管結(jié)石的一種有效、可行的方法[12-13]。本組患者采取了放置 T管引流的方法，以最大限度地減少膽漏和膽道狹窄的發(fā)生，隨著開展病例數(shù)的增加和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，LCBDE術(shù)中是否需要放置T管應(yīng)該依靠患者的具體病情而定，個體化治療以使患者獲得的收益最大化。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，間斷縫合技術(shù)在LCBDE中應(yīng)用可明顯降低膽漏和膽管狹窄發(fā)生率。隨著腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡操作技術(shù)和完全腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)的提高，可不斷擴(kuò)大LCBDE的適應(yīng)證范圍，以更小的創(chuàng)傷、更低的并發(fā)癥發(fā)生率為患者解除病痛。因此，熟練掌握腹腔鏡下膽總管縫合和測漏技術(shù)對開展LCBDE具有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.029

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1009-5519（2015）24-3765-02

2015-10-24）

張斌（1981-），男，江蘇宿遷人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科臨床工作；E-mail：zhangbin209@163.com。

王人顥（E-mail：drwangrenhao@163.com）。