橈骨遠(yuǎn)端骨折治療研究進(jìn)展

李海旭綜述，周 強(qiáng)審校

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062）

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療研究進(jìn)展

李海旭綜述，周 強(qiáng)審校

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062）

橈骨骨折/治療； 橈骨骨折/流行病學(xué)； 綜述

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm的骨折，常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)損傷，是臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一[1-3]。中老年人由于骨質(zhì)疏松，發(fā)病率更高，尤其以老年女性居多。隨著人口老齡化，橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率不斷上升。目前，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法很多，非手術(shù)治療主要有手法復(fù)位后石膏或小夾板外固定等方法，手術(shù)治療主要有經(jīng)皮穿針術(shù)、外固定支架、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、腕關(guān)節(jié)鏡及骨或骨替代物移植等方法。所選擇的治療方法決定患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，現(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方法研究進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國(guó)僅在2001年就有640000余例各種不同類(lèi)型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者[4]。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者大多數(shù)為中老年人，而不同年齡組患者數(shù)量均大幅增加[5]。Koo等[6]回顧性分析了2008年11月至2009年5月在新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)院整形外科16歲及以上橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示，50～60歲年齡組患病率較高。女性患者患病高峰主要在圍絕經(jīng)期，30～50歲男性有較高患病率。國(guó)內(nèi)也有調(diào)查結(jié)果顯示，該骨折在10～19歲和50～59歲年齡段存在2個(gè)高峰，前者主要為高能量損傷，骨折多累及腕關(guān)節(jié)面；后者由于骨質(zhì)疏松，主要為低能量損傷，骨折多見(jiàn)于干骺端。女性絕經(jīng)期后患病率大幅增高，35歲以上女性患病率超過(guò)同齡男性的4倍[7]。Ahlborg等[8]對(duì)108例絕經(jīng)后婦女15年隨訪結(jié)果顯示，橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)直徑增大及其強(qiáng)度指數(shù)減小與女性體內(nèi)雌激素水平下降密切相關(guān)。所以他們假設(shè)橈骨遠(yuǎn)端強(qiáng)度指數(shù)每減小一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其骨折風(fēng)險(xiǎn)率增加3.8%。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療 對(duì)于簡(jiǎn)單、穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過(guò)手法復(fù)位后石膏或小夾板外固定配合術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能鍛煉大都可取得較為滿意的療效。橈骨遠(yuǎn)端骨折的手法復(fù)位是通過(guò)指套牽引或人工徒手牽引等方法，修正骨折嵌插和錯(cuò)位，其中持續(xù)牽引為手法復(fù)位的關(guān)鍵，貫穿整個(gè)復(fù)位及固定過(guò)程。石膏外固定具有一定的局限性，腕關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，且常會(huì)出現(xiàn)固定過(guò)緊或過(guò)松的狀況，容易造成腕部疼痛、僵硬和愈后腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是中醫(yī)經(jīng)典傳統(tǒng)療法，是一種彈性固定模式，能使腕關(guān)節(jié)在一定范圍內(nèi)活動(dòng)，有利于患部腫脹的消退，并可根據(jù)肢體腫脹情況隨時(shí)調(diào)整夾板長(zhǎng)度和松緊度，也可輔以傳統(tǒng)中藥外敷和熏洗，較石膏固定具有一定優(yōu)勢(shì)[9]?？伤苄酝箨P(guān)節(jié)支具是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種新型外固定方式，具有輕便、固定牢靠、透氣等優(yōu)點(diǎn)，并可根據(jù)患者肢體腫脹情況塑造出與之相貼合的外固定支具，可實(shí)現(xiàn)更穩(wěn)定的固定。楊巍[10]研究了可塑性腕關(guān)節(jié)支具治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，結(jié)果顯示，優(yōu)良率為95.2%。閉合復(fù)位外固定后常會(huì)出現(xiàn)骨折端再移位的狀況，一旦發(fā)現(xiàn)骨折再移位，應(yīng)建議患者盡早采用手法復(fù)位，嚴(yán)重者可手術(shù)治療，以減少疼痛、畸形愈合及愈后腕關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 經(jīng)皮穿針術(shù) 經(jīng)皮穿針術(shù)是一種治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)操作方法簡(jiǎn)便，固定較牢靠，對(duì)軟組織損傷小，能更好地保護(hù)骨折端血供，有利于骨折愈合，同時(shí)具備了非手術(shù)療法和手術(shù)療法的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)經(jīng)皮穿針術(shù)常在骨折愈合過(guò)程中發(fā)生橈骨短縮，造成下尺橈關(guān)節(jié)紊亂，影響腕關(guān)節(jié)功能。孫晉客等[11]在原有經(jīng)皮穿針固定的基礎(chǔ)上加用1枚克氏針橫穿固定下尺橈關(guān)節(jié)，有效防止了橈骨短縮，維持了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。對(duì)復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折單純經(jīng)皮穿針術(shù)并不能很好地維持骨折塊穩(wěn)定，多聯(lián)合應(yīng)用石膏外固定或外固定支架，增強(qiáng)療效。黎銳波等[12]采用手法復(fù)位加克氏針內(nèi)固定，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者21例，復(fù)查結(jié)果顯示，骨折全部愈合，愈后優(yōu)良率達(dá)84.2%。王濤等[13]對(duì)32例橈骨遠(yuǎn)端骨折采用有限切開(kāi)克氏針結(jié)合可調(diào)式外固定支架治療，采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后療效，結(jié)果顯示，優(yōu)26例，良5例。中醫(yī)藥在骨折術(shù)后應(yīng)用也逐漸增多，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大多數(shù)中藥或中藥復(fù)方均具有活血消腫及促進(jìn)骨折愈合作用。閏貴成等[14]應(yīng)用中藥結(jié)合閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，總體有效率明顯提高，骨折愈合時(shí)間及術(shù)后5 d視覺(jué)模擬評(píng)分明顯降低。

2.2.2 外固定支架 外固定支架的優(yōu)勢(shì)在于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便、對(duì)骨折斷端血供影響小、可早期功能鍛煉等。其原理是通過(guò)韌帶的牽拉復(fù)位，在持續(xù)牽引力下使肌肉及肌腱保持緊張，形成組織類(lèi)夾板，保持復(fù)位后骨折塊的穩(wěn)定。通常外固定支架依據(jù)是否跨關(guān)節(jié)分為橋接（跨關(guān)節(jié)）和非橋接（不跨關(guān)節(jié)）2種。李京等[15]經(jīng)meta分析結(jié)果表明，非橋接外固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于橋接外固定。目前，有學(xué)者提出對(duì)開(kāi)放性骨折、不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及干骺端粉碎性骨折給予外固定支架治療[16]。對(duì)一些復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療單純給予外固定支架并不能取得很好的固定效果，通常采用克氏針給予輔助固定。管濤等[17]研究結(jié)果顯示，克氏針輔助外固定支架對(duì)骨塊的固定較單純使用外固定支架具有更好的效果。蔡振存等[18]應(yīng)用外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折44例，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)按照文獻(xiàn)[19]提出的方法評(píng)價(jià)，優(yōu)良率達(dá)87.5%。雖然外固定支架適應(yīng)證范圍廣泛，療效明顯，但也應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生如針孔感染、置針?biāo)蓜?dòng)等。

2.2.3 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)是能在直視下將骨折塊盡可能達(dá)到解剖復(fù)位、且固定牢靠、允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉、減少畸形愈合等。根據(jù)骨折類(lèi)型選取內(nèi)固定材料，手術(shù)入路一般有掌側(cè)入路和背側(cè)入路，內(nèi)固定材料主要有非鎖定鋼板和鎖定鋼板。背側(cè)入路顯露較方便，由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)軟組織對(duì)鋼板覆蓋少，有時(shí)橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)不便于鋼板的放置，常出現(xiàn)滑膜炎、肌腱粘連及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，甚至可能發(fā)生接骨板斷裂，所以選取背側(cè)入路者越來(lái)越少[20]。目前，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路優(yōu)于背側(cè)入路已達(dá)成共識(shí)，因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端掌側(cè)面更為平整，有利于放置鋼板，另外旋前方肌對(duì)鋼板具有一定覆蓋作用，不易損傷肌腱和神經(jīng)。劉寧等[21]認(rèn)為，掌側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于背側(cè)入路。對(duì)部分需顯露背側(cè)或背側(cè)需要植骨的橈骨遠(yuǎn)端骨折也可綜合2種手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)，采取掌、背側(cè)聯(lián)合切口。史德軍等[22]將常規(guī)橈骨掌側(cè)切口向橈側(cè)移位6～8 mm，同時(shí)顯露橈骨遠(yuǎn)端掌、背側(cè)，進(jìn)行背側(cè)復(fù)位植骨及掌側(cè)內(nèi)固定操作。對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折或有明顯骨質(zhì)疏松患者非鎖定鋼板容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)和拔出，從而導(dǎo)致骨折內(nèi)固定失敗。目前，主流的鎖定鋼板可有效避免該類(lèi)狀況的發(fā)生，其中掌側(cè)鎖定鋼板更接近生物力學(xué)穩(wěn)定，較少軟組織損傷，同時(shí)還保護(hù)了骨折端骨膜血運(yùn)[23]。紀(jì)斌等[24]采用掌側(cè)鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者62例，優(yōu)良率達(dá)95.5%。熊湘彥[25]認(rèn)為，鎖定鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折效果優(yōu)于普通鋼板。

2.2.4 腕關(guān)節(jié)鏡 在腕關(guān)節(jié)鏡指引下治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，通過(guò)腕關(guān)節(jié)鏡可在明亮視野下直接觀察腕關(guān)節(jié)面損傷情況，便于關(guān)節(jié)內(nèi)清理、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷的修復(fù)及骨折塊復(fù)位固定，修復(fù)效果較為精確，而且軟組織損傷更小，保留了骨折端血供。對(duì)一些復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合內(nèi)、外固定治療更具有優(yōu)勢(shì)。Abe[26]于2014年報(bào)道了鋼板預(yù)置關(guān)節(jié)鏡復(fù)位技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，該技術(shù)主要目的是在關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位后再予鎖定螺釘固定。Abe等[26]應(yīng)用該技術(shù)治療205例骨折患者，按照改進(jìn)的腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)156例，良47例，一般2例。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用該技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折取得良好療效。2010年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療推薦使用腕關(guān)節(jié)鏡[27]。周黎明等[28]應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡輔助外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折20例，優(yōu)良率達(dá)80.0%。蘇松森等[29]應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助內(nèi)、外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折54例，優(yōu)良率達(dá)92.9%。

2.2.5 骨或骨替代物移植 橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于松質(zhì)骨骨折，對(duì)有明顯骨質(zhì)疏松患者常伴干骺端骨缺損，治療往往需要骨或骨替代物移植，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊穩(wěn)定提供支持，誘導(dǎo)新生骨形成，促進(jìn)骨愈合，為早期功能鍛煉及減少并發(fā)癥的發(fā)生創(chuàng)造條件[30]。自體骨是目前被公認(rèn)的最佳骨移植物。但具有來(lái)源有限、增加創(chuàng)傷、術(shù)后局部感覺(jué)障礙等缺點(diǎn)，故臨床應(yīng)用有限。同種異體骨移植具有費(fèi)用高、免疫排斥和疾病傳播等缺點(diǎn)。當(dāng)前發(fā)展的新型骨移植物主要有骨水泥、陶瓷骨及組織工程骨等材料。磷酸鈣骨水泥是近年來(lái)發(fā)展的一種新型骨替代物，具有生物相容性好、原位固化、固定牢靠、成骨同時(shí)可同步降解等優(yōu)點(diǎn)。Gisep等[31]研究結(jié)果顯示，磷酸鈣在新生骨周?chē)纬梢环N支架，其繼續(xù)降解并誘導(dǎo)骨小梁的生成，形成了浸入性支架效應(yīng)。黃程川等[32]比較了磷酸鈣骨水泥與自體骨植骨同時(shí)聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折38例，前者治療優(yōu)良率為85.0%，后者為58.5%，磷酸鈣骨水泥移植組療效顯著。

3 小 結(jié)

以往閉合復(fù)位外固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，但由于其治療的局限性及患者對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求逐漸提高，越來(lái)越多的人選擇了手術(shù)治療。但手術(shù)治療也有兩面性，在使患者腕關(guān)節(jié)獲得更為穩(wěn)定固定的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生諸如關(guān)節(jié)面復(fù)位不平整、內(nèi)固定松動(dòng)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)功能障礙等問(wèn)題。

綜上所述，目前最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能是治療的總趨勢(shì)。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展及科技的進(jìn)步，人們對(duì)腕關(guān)節(jié)的解剖、生物力學(xué)認(rèn)識(shí)的逐漸增多，以及內(nèi)、外固定器械的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法也有了諸多改進(jìn)。同時(shí)對(duì)各種改進(jìn)或新提出的治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法仍需要大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證和評(píng)估。臨床實(shí)踐證明，骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)早期功能鍛煉至關(guān)重要。在選擇治療方法方面臨床醫(yī)生需根據(jù)患者年齡、預(yù)算、身體狀況、骨折類(lèi)型及預(yù)后等要求制訂個(gè)體化和針對(duì)性治療方案或采取多種方法聯(lián)合應(yīng)用的方式以取得更好的療效。

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A

1009-5519（2015）24-3747-03

2015-08-02）

李海旭（1987-），男，黑龍江綏化人，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療骨與關(guān)節(jié)疾病的研究；E-mail：553606395@qq.com。

周強(qiáng)（E-mail：zhouqiang619@aliyun.com）。