改良股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的臨床療效

楊云剛 楊雷剛 楊天旭 楊瑜萱 楊秀明 薛煥香 袁紅

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者約占老年髖部骨折患者的 49%，并以每年 1%～3% 比例增加[1]，這種骨折大多發(fā)生于 65 歲以上老年患者中，其中 3 / 4 為女性，多伴有骨質(zhì)疏松，易發(fā)生合并大小轉(zhuǎn)子區(qū)粉碎的骨折類(lèi)型。這類(lèi)不穩(wěn)定型骨折占股骨轉(zhuǎn)子間骨折28%[2]，臨床尚無(wú)統(tǒng)一手術(shù)治療方法，傳統(tǒng)方法創(chuàng)傷大、穩(wěn)固性差、并發(fā)癥多，如：骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻、畸形愈合、內(nèi)固定斷裂、股骨頸壓縮、下肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形、股骨頭壞死等，甚至致殘。不同內(nèi)固定方法與不同類(lèi)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效相關(guān)，因此不同內(nèi)固定方法的臨床療效爭(zhēng)議較大，怎樣對(duì)手術(shù)方式及內(nèi)固定材料進(jìn)行合理選擇是近年來(lái)的一個(gè)研究熱點(diǎn)[3]。本研究對(duì) 2008 年 1 月 1 日至 2016年 6 月 31 日我院收治的 118 例老年粉碎轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用改良股骨近端鎖定鋼板或股骨近端防旋髓內(nèi)釘 (proximal femoral nail antirotation，PFNA) 行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，比較改良股骨近端鎖定鋼板在治療老年粉碎粗隆間骨折中的優(yōu)缺點(diǎn)。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2008 年 1 月至 2016 年 6 月，確診為 Evans 分型：III 型、IV 型和 V 型股骨粗隆間骨折的患者；(2) 年齡 ≥ 60 歲者；(3) 骨折 1 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，入院時(shí)骨密度測(cè)定值 T＜-2.5 者；(4) 術(shù)前無(wú)其它手術(shù)治療史者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡＜60 歲者；(2) 局部全身感染、凝血機(jī)制者、陳舊性骨折、內(nèi)固定術(shù)失敗及伴有骨性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等髓周病變者；(3) 并發(fā)其它部位骨折患者、精神意識(shí)障礙者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究后通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、一般資料

本組共 118 例，其中男 51 例，女 67 例，年齡61～88 歲，平均 73 歲。骨折原因：跌倒 94 例，交通事故 24 例，左側(cè) 78 例，右側(cè) 40 例。Evans 分型：III 型 50 例，IV 型 42 例，V 型 26 例，并發(fā)癥：高血壓 16 例，冠心病 9 例，糖尿病 6 例，慢性支氣管炎 5 例，腦梗死 2 例，同時(shí)合并兩種疾病15 例，合并三種疾病 9 例。生理狀況按 ASA 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：I 級(jí) 60 例，II 級(jí) 39 例，III 級(jí) 19 例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：綜合指數(shù) W ≤ 3 (手術(shù)安全) 105 例，W＝4(手術(shù)較安全) 13 例。所有患者經(jīng)骨密度測(cè)定均伴有不同程度骨質(zhì)疏松 (-2.5～-3.5，平均 -2.9)。傷后就診時(shí)間 2～6 天，入院后手術(shù)時(shí)間 3～7 天，平均4.8 天。入院后常規(guī)術(shù)前檢查，對(duì)伴發(fā)內(nèi)科疾病請(qǐng)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診，做好術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)內(nèi)固定方式，將患者分為 PFNA 組 (A 組) 和改良股骨近端鎖定鋼板組 (B 組)，其中 A 組 59 例，B 組 59 例。兩組患者的性別、年齡、病因、骨折類(lèi)型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，不具有可比性，見(jiàn)表1。

三、手術(shù)方法

硬腰聯(lián)合麻醉，大轉(zhuǎn)子下外縱型切口，長(zhǎng)約5～6 cm，牽引、復(fù)位，沿股骨頸前側(cè)皮質(zhì)前外平行向股骨頭邊緣骨質(zhì)內(nèi)鉆入 1 枚前傾角定位針，A 組行 PFNA 固定，B 組將鋼板從近端切口骨膜外插入，使用骨膜剝離器分離外下方皮下隧道，于股外側(cè)肌下方骨膜外潛行置入改良股骨近端鎖定鋼板，鋼板近端貼附包繞大轉(zhuǎn)子，將 3 枚鎖定螺釘沿導(dǎo)向器鉆入與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)形狀匹配的鎖定鋼板勺狀近端 3 個(gè)品字狀鎖釘孔，其方向與股骨縱軸成130°、85°，前傾 15°，1 枚 130° 螺釘尖端指向股骨頭中心至股骨頭軟骨面下 0.5～1.0 cm，2 枚 85° 螺釘向股骨距方向打入并穿透股骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，遠(yuǎn)端刺口置入鎖定孔連接套筒，鉆孔后各擰入 3 枚鎖定釘，沖洗傷口，透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，放置引流管，關(guān)閉切口。

四、圍手術(shù)期處理

術(shù)后患肢床上股四頭肌鍛煉，踝、膝、髖主動(dòng)伸屈，應(yīng)用氣壓治療儀和低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后 24～48 h 拔除引流管，術(shù)后根據(jù) X 線(xiàn)片及骨折愈合程度決定扶雙拐部分負(fù)重下地活動(dòng)及棄拐完全負(fù)重行走。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、下地負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥：髖內(nèi)翻、釘板斷裂、螺釘切割股骨頭頸、螺釘拔出及退釘、股骨頭壞死等。根據(jù)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷及 X 線(xiàn)片評(píng)價(jià)骨折愈合時(shí)間[5]，根據(jù) Harris 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]。根據(jù) Parker 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的自主功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分[7]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，以 x-±s 表示，計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后采用電話(huà)方式或者門(mén)診復(fù)診方式進(jìn)行 6～24 個(gè)月隨訪(fǎng)，平均 (13.27±5.42) 個(gè)月，記錄患者失訪(fǎng)時(shí)間。無(wú)中途退出或脫落病例，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)?；颊咝g(shù)中透視次數(shù)：A 組 (5.63±2.1) 次，大于 B 組(2.21±1.1) 次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，術(shù)后平均下床負(fù)重時(shí)間：A 組 (18.1±4.2) 天，早于B 組 (35.4±7.2) 天 (P＜0.05)，術(shù)后 A 組 3 例肢體短縮、2 例骨折不愈合內(nèi)固定失敗，B 組無(wú)髖內(nèi)翻、肢體短縮、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。按照 Harris、Parker 關(guān)節(jié)功能評(píng)分，A 組優(yōu)良率為 70.5%，B 組優(yōu)良率為 94.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)中、術(shù)后資料比較見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1、2。

討 論

隨著人均壽命的延長(zhǎng)，老年人骨質(zhì)疏松性粉碎股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。手術(shù)治療可有效降低致殘率、致死率[8]，是治療的趨勢(shì)，手術(shù)方法較多，適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)各不相同，其根本目的是復(fù)位后的牢固固定，手術(shù)難點(diǎn)是復(fù)位后選擇內(nèi)固定材料，重建股骨近端穩(wěn)定性。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

圖1 患者，女，74 歲，右股骨粗隆間骨折，取外側(cè)入路復(fù)位骨折并以鋼板螺釘固定 a～b：術(shù)前正位、側(cè)位 X 線(xiàn)片檢查；c～h：術(shù)后X 線(xiàn)片示內(nèi)固定物位置滿(mǎn)意、骨折愈合可Fig.1 Female, 74 years old, right femoral intertrochanteric fracture, treated by open reduction and internal fixation with plates and nails a -b:Preoperative AP and lateral X-ray films. c - h: Postoperative X-ray films showed the implant position and fracture union were satisfactory

圖2 患者，女，84 歲，左股骨粗隆間骨折，取外側(cè)入路復(fù)位骨折并以 PFNA 固定 a～b：術(shù)前正位、側(cè)位 X 線(xiàn)片檢查；c～d：術(shù)后X 線(xiàn)片示骨折內(nèi)固定滿(mǎn)意 (PFNA)；e～f：術(shù)后 40 天 X 線(xiàn)片示骨折對(duì)位及內(nèi)固定位置不滿(mǎn)意；g～h：術(shù)后 55 天二次手術(shù)，X 線(xiàn)片示骨折對(duì)位及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意 (外側(cè)：股骨近端鎖定鋼板 + 前側(cè)：直鎖定鋼板)Fig.2 Female, 84 years old, left femoral intertrochanteric fracture, treated by open reduction and PFNA a - b: Preoperative AP and lateral X-ray films; c - d: Postoperative X-ray films showed the reduction and fixation were satisfactory (PFNA); e - f: X-ray films 40 days postoperatively, the reduction and fixation were not satisfactory; g - h: Postreoperative X-ray films (55 days after the initial operation), reduction and fixation were satisfactory (proximal locking plate + locking plate)

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the correlative indexes intraoperativlye and postoperatively in 2 groups

股骨大小粗隆粉碎伴骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折，由于內(nèi)外側(cè)壁骨質(zhì)斷裂粉碎后異常剪切應(yīng)力，易使內(nèi)固定物固定失敗[9]，因此，很多手術(shù)方法治療均有難度。其中，早期應(yīng)用的空心釘、鵝頸釘鋼板、角鋼板、普通解剖鋼板等由于股骨頸內(nèi)固定方向可變，在骨折粉碎、轉(zhuǎn)子部壓縮時(shí)，不利于頸干角、前傾角及股骨頸長(zhǎng)度的維持及加壓，若鋼板與轉(zhuǎn)子部失去摩擦力，加之骨質(zhì)疏松、螺釘把持力下降，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形，失敗率達(dá) 42%～56%[10]。DHS 對(duì)骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的粉碎骨折及逆轉(zhuǎn)子間骨折等不穩(wěn)定骨折抗旋轉(zhuǎn)能力和把持力較差，而且其粗大動(dòng)力螺釘及其鋼板套筒將進(jìn)一步破壞局部皮質(zhì)，對(duì)股骨頭和股骨頸內(nèi)血運(yùn)的破壞較大，影響骨折愈合，不適用于主釘進(jìn)釘粉碎劈裂骨折，易發(fā)生松釘、退釘，手術(shù)失敗率達(dá) 24%～56%[11]，只適用于改良 Evans Ia、Ib 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。DCS不能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)股骨粗隆部粉碎骨折，因其抗旋轉(zhuǎn)作用差，影響骨折固定強(qiáng)度，不適合應(yīng)用。髓內(nèi)固定 (PFN 等) 由于髓內(nèi)釘粗大，打入過(guò)程加重轉(zhuǎn)子間骨折血運(yùn)破壞和骨折外側(cè)壁移位，導(dǎo)致骨折碎塊間難以聚合復(fù)位，出現(xiàn)骨塊內(nèi)翻分離移位，難以愈合，且髓內(nèi)釘占據(jù)核心位置，難以應(yīng)用螺絲釘對(duì)大小轉(zhuǎn)子進(jìn)行固定[12]，雖然新一代PFNA 技術(shù)有了抗旋輔助釘，但其根本缺點(diǎn)難以克服，對(duì)大粗隆粉碎或縱裂患者不是最佳選擇。Makki等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于涉及外側(cè)壁的骨折及反轉(zhuǎn)子骨折，PFNA，PFN，DHS 都面臨同一個(gè)問(wèn)題，主釘打入點(diǎn)股骨外側(cè)壁的不穩(wěn)定，手術(shù)失敗是因?yàn)楣钦垡莆缓吐葆斍谐觥Ｍ夤潭苋秉c(diǎn)是術(shù)后活動(dòng)不方便，需嚴(yán)格進(jìn)行針道護(hù)理，主要用于嚴(yán)重多發(fā)傷、年老體弱多病及無(wú)法耐受內(nèi)固定手術(shù)的患者[14-15]。人工假體創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期出血多、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多，尚有爭(zhēng)議，術(shù)前需慎重考慮，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 (≥ 80 歲，Singh 分級(jí) ≤ 3 級(jí)，Evans 分型 III 型以上，傷前可獨(dú)立行走)。改良股骨近端防旋鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)包括：(1) 穩(wěn)定性好，有利于早期功能鍛煉、減少并發(fā)癥。該技術(shù)保留了普通鎖定板的成角、軸向穩(wěn)定性[16]，通過(guò)改良后的股骨距處皮質(zhì)螺釘固定，增加了抗旋、抗折彎、抗拔出、抗剪切穩(wěn)定性，達(dá)到對(duì)粉碎近折端內(nèi)外側(cè)的雙向把持力，使內(nèi)固定物和骨骼形成一個(gè)整體，完成內(nèi)固定支架作用，避免了內(nèi)固定松動(dòng)，同時(shí)鋼板不用塑形，避免了不合適的鋼板螺釘在骨折處發(fā)生變形、復(fù)位丟失。股骨頸、距內(nèi)鎖定螺釘擴(kuò)大了固定截面，且方向不同，有利控制側(cè)方移位，不引起轉(zhuǎn)子區(qū)壓縮[17]，彈性維持粉碎區(qū)形狀。本組中數(shù)據(jù)說(shuō)明了該術(shù)式術(shù)后的功能鍛煉時(shí)間早，可早期下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后臥床時(shí)間短，輔助固定率低，術(shù)后 Harris 評(píng)分好；(2) 創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣。該術(shù)式減少了組織剝離，不影響骨質(zhì)愈合處血運(yùn)，骨折愈合快，避免了 PFN 系列螺釘擰入加大骨折移位及骨質(zhì)缺失導(dǎo)致髖內(nèi)翻現(xiàn)象，通過(guò)近端鎖定螺釘避開(kāi)粗隆部粉碎骨折的干擾，彈性固定能使骨痂快速生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折部位 II 期愈合。適合于各種類(lèi)型骨折，尤其適合 Evans III、IV 型伴骨質(zhì)疏松的骨折[16]。本組術(shù)中操作簡(jiǎn)單、出血少、節(jié)省時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，所有患者骨折全部愈合，無(wú)內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻畸形。

骨折斷端需解剖復(fù)位后維持外展、內(nèi)旋位，保持前傾角，導(dǎo)向器套筒平行于股骨頸前側(cè)皮質(zhì)前固定于頭邊緣的前傾角定位針，保留各碎骨塊骨膜完整性，利于對(duì)位，在不影響鋼板近端植入情況下，選用克氏針臨時(shí)固定，避免影響骨折固定，對(duì)粗隆部及粗隆下冠狀面骨折，可單獨(dú)用螺釘在矢狀位加以固定。本組病例數(shù)少，隨訪(fǎng)時(shí)間也較短，仍需進(jìn)一步開(kāi)展該術(shù)式與其它手術(shù)方式的療效對(duì)比研究。

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