超聲造影診斷乳腺腫瘤的研究進(jìn)展*

周成香 綜述　　彭玉蘭 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科， 四川 成都 610041)

超聲造影診斷乳腺腫瘤的研究進(jìn)展*

周成香 綜述彭玉蘭 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科， 四川 成都 610041)

【摘要】乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率一直居前，早期診斷對患者的治療、預(yù)后及生存質(zhì)量具有重要意義。超聲造影(Contrast-enhanced Ultrasound, CEUS)成像為純血池顯像，能顯示腫瘤微血管的形態(tài)、走形及分布等情況，從而提高乳腺腫瘤的早期診斷與鑒別診斷價值。本文就超聲造影診斷早期乳腺腫瘤的研究進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤； 超聲檢查； 造影劑

近年來，乳腺腫瘤發(fā)病率居高不下，目前已高居中國女性腫瘤發(fā)病率首位[1]。對乳腺良惡性腫塊早期診斷已成為醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究的熱點。隨著超聲設(shè)備的不斷改進(jìn)、造影劑的研發(fā)與應(yīng)用，以及超聲造影劑獨特的顯像特點，早期無創(chuàng)性診斷乳腺良惡性腫瘤將成為可能，本文對超聲造影在乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷和臨床應(yīng)用前景方面的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1超聲診斷乳腺腫瘤的發(fā)展背景

自20世紀(jì)50年代始，超聲技術(shù)開始應(yīng)用于乳腺疾病的診斷，超聲診斷技術(shù)即進(jìn)入了快速發(fā)展時期，其間經(jīng)歷了A超、B超及彩色多普勒超聲，探頭頻率不斷增高，超聲圖像分辨率也隨之增高，應(yīng)用高頻超聲探頭明顯提高了臨床觸診陰性或鉬靶X線檢查陰性的乳腺小結(jié)節(jié)(d<2cm)或微小結(jié)節(jié)(d<5mm)的檢出率[2]，結(jié)合彩色多普勒超聲檢查還有助于判斷結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部的血流信號及其豐富程度[3]。但是在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，乳腺良惡性腫瘤的聲像圖特點存在很多相似的征象，僅通過提高超聲分辨率以及多普勒參數(shù)的分析做出的診斷仍存在很大分歧。超聲探頭頻率增高，能使二維圖像清晰度提高，但不能顯示腫塊內(nèi)部血供情況。彩色多普勒只顯示流速較快、管徑較大的血管(d≥200μm)[2]，不能顯示流速慢、管徑細(xì)小的血管，對新生血管網(wǎng)更無法顯示，對少血供的小乳腺癌結(jié)節(jié)容易漏診、誤診。因此，為了明確腫瘤的性質(zhì)，大多需要依賴組織活檢這種有創(chuàng)檢查。隨著超聲造影診斷技術(shù)的不斷開展與研究，超聲微泡造影已應(yīng)用于乳腺良惡性腫瘤的研究，大大提高了乳腺癌的無創(chuàng)性檢出率[4]。

2腫瘤微血管與超聲造影成像基礎(chǔ)

腫瘤血管生成是腫瘤生長和侵襲、轉(zhuǎn)移的前提條件，其形態(tài)、走行及分布也是腫瘤超聲造影(Contrast-enhancedUltrasound,CEUS)的病理解剖基礎(chǔ)[5]。HuangSF等[6]研究證實，乳腺惡性腫瘤內(nèi)新生血管在形態(tài)結(jié)構(gòu)、走行和分布上與良性腫瘤新生血管差異顯著，惡性腫瘤細(xì)胞通過分泌血管生成因子，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，刺激小靜脈，誘導(dǎo)毛細(xì)血管形成，形成大量腫瘤新生血管，這些血管大多聚集分布在瘤體的邊緣，管徑粗細(xì)不均，外形不規(guī)則，走形迂曲紊亂，管壁缺乏正常的基底膜和肌層，致管壁薄、血管通透性大，容易出血、壞死，常形成動-靜脈瘺、盲端靜脈以及靜脈湖，有時可伴有管腔狹窄和阻塞。良性腫瘤新生血管少，分布較均勻，管腔結(jié)構(gòu)異形性少。良、惡性腫瘤新生血管形態(tài)結(jié)構(gòu)以及生長、分布方式的明顯差異是超聲造影鑒別診斷的病理學(xué)基礎(chǔ)。新一代造影劑SonoVue采用六氟化硫(SulfurHexafluoride,SF6)作為微氣泡，平均直徑為2～4μm，為純血池示蹤劑，它是一種功能性成像，通過特殊軟件可直接顯示組織微血管的形態(tài)、走行及腫瘤內(nèi)部造影劑的分布等，也可通過時間-強度曲線定量參數(shù)的分析來判斷腫瘤的良惡性質(zhì)。

3CEUS在乳腺腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

初步研究表明，CEUS作為診斷乳腺疾病的新技術(shù)，其診斷價值優(yōu)于常規(guī)二維及彩色多普勒超聲，尤其在檢測乳腺腫瘤新生血管、鑒別乳腺腫塊良惡性質(zhì)、乳腺癌術(shù)后隨訪等方面的應(yīng)用價值明顯[7～10]。

CEUS是將微泡造影劑經(jīng)靜脈注入人體，采用非線性成像技術(shù)，在灰階模式下可清楚地顯示直徑<100μm的小血管，對腫瘤微循環(huán)的灌注全過程實現(xiàn)實時、連續(xù)地觀察，并能對腫瘤增強模式進(jìn)行時間-強度曲線分析，以達(dá)到對腫瘤的良惡性進(jìn)行定量分析。

在判斷血供方面，CEUS提高了低流速細(xì)小血管的檢測敏感度以及惡性病灶特征性血管形態(tài)模式的顯示，能更準(zhǔn)確、直觀地反映乳腺腫塊血供特點，對良惡性病灶尤其是小病灶的鑒別能力有明顯提高[11～15]。

有研究[16]發(fā)現(xiàn)，造影后良惡性病灶鑒別的最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤血管形態(tài)。如血流束粗細(xì)不均，管徑差異較大，走行迂曲、不規(guī)則，通常為惡性腫瘤的血管造影模式，其中血管不規(guī)則走行以及穿入腫瘤幾乎為惡性腫瘤所特有；良性腫瘤內(nèi)的血流束則細(xì)窄、管徑相似、走行平直，分布于腫瘤周邊。

良惡性腫瘤的病理解剖基礎(chǔ)不同，造影后的內(nèi)部增強特點也有所不同，惡性腫瘤造影特征主要包括腫瘤整體增強，邊緣不平整、呈向心性強化、分布不均勻、內(nèi)部有造影劑局灶性充盈缺損；而良性腫瘤為均勻性增強，邊緣顯示清晰，以點、線狀及環(huán)狀增強為主要特征[17]。造影劑對微血管的灌注，使惡性腫瘤的向外生長的浸潤組織得以顯示，而常規(guī)超聲無法顯示這些微浸潤灶，因此惡性腫瘤造影后顯示腫塊范圍一般大于二維灰階超聲所測范圍，能更準(zhǔn)確地顯示腫瘤浸潤范圍；而良性腫瘤主要呈非浸潤性生長，造影前后腫瘤大小無明顯改變。

隨著臨床研究的深入，越來越多的學(xué)者利用超聲造影時間-強度曲線對腫瘤進(jìn)行定量分析，但其診斷價值目前還存在爭議。張家庭[5]研究認(rèn)為，乳腺惡性腫瘤超聲造影時間-強度曲線峰值出現(xiàn)時間較早，強度高于良性組織，呈快上慢下型，這與Caumo[18]的研究相似，而前者良性組造影呈慢上快下型，后者的研究則表明良性組呈慢上慢下型，二者研究存在差異。江虹虹[19]研究認(rèn)為，惡性腫瘤造影后清除相陡直，良性腫瘤上升支平緩，達(dá)峰后有一段短暫平臺期，然后緩慢下降，這與肖祎煒[20]的結(jié)果相似。該平臺期對鑒別乳腺良惡性腫瘤具有重要意義，分析其原因可能與良性腫瘤血管形態(tài)較為規(guī)則、動靜脈瘺少有關(guān)?？傊?，乳腺良惡性腫瘤的實時灰階超聲造影表現(xiàn)還存在很多交叉與重疊，其診斷及鑒別診斷依據(jù)尚且不足，臨床應(yīng)用方面仍處于探索階段。

有研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌術(shù)后的前18個月時間內(nèi)，CEUS顯示所有的瘢痕或肉芽腫皆表現(xiàn)為輕微血供或無血供；術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)則表現(xiàn)為注入造影劑后腫瘤血供顯著性增多，提高了診斷準(zhǔn)確率，降低了誤診率及可疑結(jié)節(jié)的活檢率[21,22]。

4小結(jié)與啟示

在乳腺腫瘤超聲診斷史中，超聲造影作為一項新技術(shù)已初現(xiàn)優(yōu)勢，在腫瘤的術(shù)前診斷中具有重要的臨床意義及廣闊的發(fā)展前景，甚至可早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移[ 23]。但由于超聲造影劑在乳腺疾病中的應(yīng)用處于初步應(yīng)用階段，仍有許多不足，如醫(yī)師的操作經(jīng)驗、儀器的調(diào)節(jié)、造影偽像及病灶大小、數(shù)目等因素的影響，使造影結(jié)果尚不理想。

乳腺良惡性病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒有確立，仍有一些交叉的超聲表現(xiàn)，乳腺炎癥和乳腺病也可以表現(xiàn)出惡性腫瘤血管分布類型[24]，造成超聲造影鑒別診斷困難?？傊€迫切需要通過大樣本量和多中心的臨床研究，建立乳腺超聲造影檢查規(guī)范和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期為臨床更好地提供早期、準(zhǔn)確的無創(chuàng)性診斷。

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Developmment of contrast enhanced ultrasound in diagnosing breast cancerZHOUXiangrevisionPENGYulanchecking

(Department of Ultrasound, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

【Abstract】Breast cancer is the commonly seen cancer in women with its increasing incidence rate. Therefore, early detection in order to improve breast cancer outcome and survival remains the cornerstone of breast cancer control. Contrast enhanced Ultrasound Imaging is the pure blood pool ultrasound imaging which enables the dynamic visualization of tumor microvasculature and distribution of microcirculation, thus enabling to achieve early differential diagnosis of breast tumors. This paper deals with the literature review and the development of contrast enhanced ultrasound in diagnosing breast cancer in early stage.

【Key words】Breast cancer; Ultrasonography; Contrast enhanced ultrasound

(收稿日期：2015-01-16； 編輯： 母存培)

通訊作者：彭玉蘭，教授，《西部醫(yī)學(xué)》審稿專家，E-mai：yulanpeng@163.com

基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(110462)

【中圖分類號】R 737.9

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.049