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    創(chuàng)傷性休克監(jiān)測(cè)指標(biāo)及意義

    2015-02-22 04:41:40姚亞賓秦宇紅
    創(chuàng)傷外科雜志 2015年2期
    關(guān)鍵詞:血量病死率乳酸

    姚亞賓,秦宇紅

    當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后,機(jī)體迅速出現(xiàn)以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循環(huán)急劇惡化為基礎(chǔ)的一系列病變,造成循環(huán)衰竭。治療過(guò)程始末有效監(jiān)測(cè)患者相關(guān)指標(biāo)并及時(shí)予以正確處理,對(duì)減少并發(fā)癥及降低病患死亡率有重要意義。

    1 監(jiān)測(cè)內(nèi)容

    1.1 一般監(jiān)測(cè)

    1.1.1 精神狀態(tài) 精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。精神狀態(tài)好,對(duì)外界刺激能正常反應(yīng),表示循環(huán)血量基本充足,若患者淡漠、譫妄、嗜睡或昏迷則反映腦因血液循環(huán)不良而發(fā)生障礙。

    1.1.2 肢體溫度、色澤 肢體溫度、色澤反映體表灌流情況。由于失血、大量液體復(fù)蘇,體腔暴露使熱量丟失增加,加之產(chǎn)熱功能損害,患者中心溫度明顯降低。低體溫會(huì)導(dǎo)致外周血管阻力增加、血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少。當(dāng)體溫<35℃可影響血小板的功能,降低凝血因子的活性,影響纖維蛋白的形成,增加嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,是出血和病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。全身低溫既是重度失血休克病情進(jìn)展的結(jié)果,又是其發(fā)展加重和死亡的關(guān)鍵因素之一,當(dāng)體溫 <32℃,死亡率高達(dá)100%[2]。

    1.1.3 血壓 血壓不是反映休克程度的最敏感指標(biāo),在判斷病情時(shí)還應(yīng)結(jié)合其他參數(shù)進(jìn)行綜合分析。在休克患者中血壓應(yīng)定時(shí)測(cè)量、比較,通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg,或血壓較基礎(chǔ)血壓下降30%,表示存在休克的可能;未使用血管活性藥物并且無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)出現(xiàn)血壓回升,脈壓增大,表明休克好轉(zhuǎn)。

    1.1.4 脈率 脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。當(dāng)血壓還比較低,但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者,常表示休克趨向好轉(zhuǎn),目前臨床常通過(guò)計(jì)算休克指數(shù)協(xié)助判斷病情輕重。休克指數(shù)(shock index,SI)[脈率/收縮壓(以 mmHg 計(jì)算)],是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一,可用于粗略估計(jì)失血量及休克程度分級(jí)。通常認(rèn)為,該指數(shù)正常值為0.5~0.7。SI<1失血在循環(huán)血量的1/4以下;SI≈1失血達(dá)循環(huán)血量的1/4~1/3;SI>1失血>1/3循環(huán)血量。SI>1時(shí)表明機(jī)體存在休克,SI>2時(shí),表示休克嚴(yán)重。SI越大,病死率越高,病情越重[3]。

    1.1.5 尿量 尿量監(jiān)測(cè)是危重患者多種監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容,反映腎臟血流灌注水平的最直接最敏感的生理指標(biāo)。尿量<0.5ml/(kg·h),尿比重增加,表明腎血管收縮存在或血容量不足;血壓正常,但尿量仍少,比重降低,則可能發(fā)生急性腎功能衰竭;尿量穩(wěn)定在1ml/(kg·h)以上時(shí),表示休克糾正。

    2 動(dòng)脈血?dú)夥治?/h2>

    2.1 堿缺失 不但可反映全身組織的酸中毒情況,還能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇程度。與創(chuàng)傷后24h內(nèi)晶體和血液補(bǔ)充量相關(guān),堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。堿缺失增加而病情似乎平穩(wěn)的患者需細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。堿缺失可分為3度:輕度(-2~-5mmol/l),中度(-6~-14 mmol/l),重度(≤-15mmol/l)。堿缺失與患者的預(yù)后密切相關(guān),堿缺失的值越低,多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、死亡率和凝血障礙的機(jī)率越高,住院時(shí)間越長(zhǎng)。堿缺失≤-15mmol/L,則有生命危險(xiǎn)。

    2.2 血乳酸鹽測(cè)定 正常人體內(nèi)含有一定量乳酸鹽(正常值1~1.5mmol/L),為葡萄糖代謝中間產(chǎn)物。當(dāng)機(jī)體缺氧時(shí)葡萄糖進(jìn)行無(wú)氧代謝,乳酸不能進(jìn)一步分解為二氧化碳和水,導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)大量堆積。創(chuàng)傷性休克時(shí),患者血液灌流障礙嚴(yán)重,導(dǎo)致血乳酸鹽濃度升高。休克時(shí)血乳酸水平被認(rèn)為是判斷缺氧嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo),是危重患者病情監(jiān)測(cè)的有用指標(biāo),可用于判斷疾病的嚴(yán)重程度及客觀地評(píng)價(jià)預(yù)后[4]。乳酸水平越高,且長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)正常者,預(yù)后越差。預(yù)后不佳。血乳酸 <1.4mmol/L,病死率為0;<4.4mmol/L,病死率為 22%;4.4~8.7mmol/L,病死率為78%;>10mol/L,病死率為90%;若>13mmol/L,則病死率為 100%[5]。

    3 混合靜脈血血?dú)夥治?/h2>

    混合靜脈血氧分壓(PvO2)反映了組織耗氧的狀態(tài),故PvO2可作為組織缺氧程度的一個(gè)指標(biāo)。臨床上監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈氧分壓及其差值(PaO2-PvO2)則可了解組織對(duì)氧的利用情況。混合靜脈血即肺動(dòng)脈血,它所引流的組織包括了來(lái)自上腔、下腔和冠狀靜脈竇的血液回流至肺動(dòng)脈而混合的血,其真正反映了全身靜脈的氧分壓,即混合靜脈血氧分壓(PvO2)正常均值為39mmHg。在維持PvO2>75%時(shí),通過(guò)輸注晶體和膠體液可以改善組織灌注,維持氧供需平衡,使各項(xiàng)生理指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常,此時(shí)沒必要輸血。根據(jù)PvO2≤75%進(jìn)行輸血可能比血紅蛋白值更敏感和精確[6]。

    4 凝血機(jī)制異常

    各類創(chuàng)傷患者極易引起纖溶亢進(jìn)及伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。外傷患者體內(nèi)血凝系統(tǒng)平衡失調(diào),受損組織釋放大量組織因子入血,組織及內(nèi)皮下成分暴露,激活血小板凝血和纖溶系統(tǒng),造成凝血因子消耗,纖溶亢進(jìn),激活凝血瀑布,當(dāng)合并感染時(shí)白細(xì)胞釋放的白細(xì)胞介素-1(IL-1)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)可影響血漿纖溶酶原激活物抑制物分泌,促進(jìn)凝血過(guò)程。因此,此時(shí)使用促凝劑并不適宜,考慮到同時(shí)存在創(chuàng)傷性出血,也不宜使用抗凝劑。顯然,抗休克治療時(shí),積極祛除休克病因,盡早糾正創(chuàng)傷導(dǎo)致的凝血-纖溶病理狀態(tài)才是治療的關(guān)鍵[7]。

    5 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

    對(duì)于復(fù)蘇過(guò)程中生命體征的監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)復(fù)蘇有著重要的意義。通過(guò)放置中心靜脈導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管等測(cè)量平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP)、心排血量(CO)等。Swan-Ganz導(dǎo)管通過(guò)熱稀釋原理測(cè)定心排量(CO)是最經(jīng)典的心功能監(jiān)測(cè)方法,同時(shí)還可以測(cè)定CVP、PAWP和PAP(肺動(dòng)脈壓),并通過(guò)上述血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算出血管阻力,對(duì)整體循環(huán)功能的判斷具有重要的臨床意義[8]。

    5.1 中心靜脈壓 中心靜脈壓正常值為6~12cmH2O。在創(chuàng)傷性休克患者搶救治療過(guò)程中,中心靜脈壓可對(duì)患者血容量及新功能估測(cè)起一定作用,對(duì)臨床補(bǔ)液量具有一定指導(dǎo)意義。創(chuàng)傷性休克患者中心靜脈壓<6cmH2O時(shí),表示血容量不足,如無(wú)明顯活動(dòng)性出血,可適當(dāng)增加補(bǔ)液量以補(bǔ)充循環(huán)血量;對(duì)有活動(dòng)性出血患者則應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液,維持重要臟器灌注,盡快手術(shù)止血;>10cmH2O時(shí),則提示有心功能不全可能,靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加;>20cmH2O時(shí),則表示有充血性心力衰竭,應(yīng)限制補(bǔ)液量,如患者血壓許可,一般情況好,充分評(píng)估患者病情后可予適當(dāng)強(qiáng)心、利尿治療。

    5.2 肺動(dòng)脈楔壓 肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)正常值6~15mmHg,對(duì)創(chuàng)傷性休克患者,通過(guò)測(cè)定PCWP可了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力,是反映左心功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo),借此反映肺循環(huán)阻力的情況,為臨床一項(xiàng)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。失血性休克的患者,如果PCWP降低,則提示應(yīng)補(bǔ)充血容量。其值<8mmHg時(shí),伴心輸出量的降低,周圍循環(huán)障礙,說(shuō)明血容量不足;當(dāng)其值>20mmHg時(shí),說(shuō)明左心功能輕度減退,但應(yīng)限液治療;>25~30mmHg時(shí),提示左心功能嚴(yán)重不全,有肺水腫發(fā)生的可能,限制液體入量時(shí)還應(yīng)給予適當(dāng)強(qiáng)心治療。

    6 其他新指標(biāo)

    6.1 胃黏膜pH值 胃黏膜pH值的降低不僅與胃腸粘膜的氧合障礙有關(guān),同時(shí)還與全身組織氧合不足有關(guān)。研究結(jié)果表明,胃黏膜pH值的變化是反映腸道及全身組織氧合情況的重要指標(biāo),可以根據(jù)pH值的變化,采用適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇和應(yīng)用血管活性藥物,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正隱性休克[9]。

    6.2 舌下黏膜二氧化碳分壓(PslCO2) Povoas等[10]研究指出,PslCO2改變與組織氧合狀態(tài)具有良好的相關(guān)性,隨著休克加重,PslCO2升高,休克糾正,PslCO2降至正常;并發(fā)現(xiàn)PslCO2與動(dòng)脈血乳酸變化呈高度一致性。因此提出,連續(xù)性監(jiān)測(cè)PslCO2對(duì)休克復(fù)蘇具有指導(dǎo)意義。

    6.3 腸黏膜毛細(xì)血管氧合血紅蛋白飽和度(SgO2) 用光纖導(dǎo)管置于胃內(nèi),用反射分光鏡測(cè)定腸黏膜毛細(xì)血管氧合血紅蛋白飽和度(SgO2)。已知SgO2和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)與 pHi的相關(guān)性很好[11]。

    臨床中應(yīng)該應(yīng)用什么指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)患者,必須結(jié)合不同醫(yī)院科室的現(xiàn)有設(shè)備及技術(shù)條件。必須強(qiáng)調(diào)的是,不管是傳統(tǒng)的血壓、脈搏無(wú)創(chuàng)指標(biāo)還是新的介入有創(chuàng)指標(biāo),都需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè),不可能僅僅靠單次所謂高精尖的監(jiān)測(cè)結(jié)果就能做出最終的判定。簡(jiǎn)單的指標(biāo)應(yīng)用得當(dāng),一樣可以起到有效合理的臨床指導(dǎo)作用。

    [1]劉長(zhǎng)文,朱英.低血容量性休克復(fù)蘇指南的理解與執(zhí)行[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(3):248 -251.

    [2]Lapostolle F,Sebbah JL,Couvreur J,et al.Risk factors for onset of hypothermia in trauma victims:The hypotrauma study[J].Crit Care,2012,16(4):R142.

    [3]胥伶杰,徐軍,王仲.休克指數(shù)在急診病情判斷中的作用[J].臨床急診雜志,2011,12(1):69 -71.

    [4]陳淑云,儂光彪,張?jiān)其J,等.乳酸值高低及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與危重患者預(yù)后相關(guān)性分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(6):133-135.

    [5]邱春紅.血乳酸檢測(cè)的臨床應(yīng)用研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013,28(4):337-341.

    [6]胡宏強(qiáng),沈七襄,張正迪,等.中心靜脈血、肘靜脈血與混合靜脈血血?dú)庵笜?biāo)值相關(guān)性研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(2):212-213.

    [7]王艷,朱金源,周文杰,等.創(chuàng)傷早期凝血指標(biāo)對(duì)病情及預(yù)后評(píng)價(jià)的意義[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(10):1547 -1549.

    [8]王阿莉,乜廣珍,尹朝霞.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)新進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(31):3917-3919.

    [9]孫向東,李伯恩,沈濤,等.胃黏膜pH值監(jiān)測(cè)在早期判斷危重癥患者預(yù)后中的臨床價(jià)值[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(4):1-3.

    [10]Povoas HP,Weil MH,Wang T,et al.Comparisons between sublingual and gastric tonometry during hemorrhagic shock[J].Chest,2000,118(4):1127 -1134.

    [11]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal- directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345(19):1368 -1377.

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