關(guān)節(jié)鏡下同種異體骨髕腱重建前交叉韌帶的初步應(yīng)用

張吉紅，王曉娟，黨紅勝，吳五洲，王 波，崔 操，劉 義

近年來，隨著交通事故的增多、體育運(yùn)動(dòng)的廣泛開展，膝關(guān)節(jié)損傷的病例逐漸增多，尤其是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已是公認(rèn)的最佳治療方法［1］。目前研究表明，同種異體組織重建交叉韌帶并不會(huì)發(fā)生明顯的免疫排斥反應(yīng)，與自體組織重建療效相當(dāng)，差異無臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［2］。2011年1月～2013年3月，我科應(yīng)用該方法治療9例患者，本文對(duì)其治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

臨床資料

1 一般資料 本組9例，男性6例，女性3例;年齡17～48歲，平均28．3歲。左膝4例，右膝5例，均為單側(cè)傷。運(yùn)動(dòng)傷5例，高處墜落傷2例，道路交通傷2例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，合并半月板損傷8例。初次損傷至手術(shù)時(shí)間為6d～6周。在重建前交叉韌帶的同時(shí)，對(duì)4例內(nèi)側(cè)副韌帶損傷行修復(fù)術(shù)，8例行半月板縫合或成形術(shù)。

2 手術(shù)方法 移植物(XKC-FDB系列同種骨植入材料)材料采用中國人民解放軍骨科研究所提供的深低溫保存及經(jīng)γ射線輻射處理過的異體骨髕腱組織，術(shù)中將移植物髕韌帶中1/2部分修剪成骨塊長度1．5～2．0cm、寬1cm的圓柱形狀。所有病例均在連硬外麻醉下由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一副主任醫(yī)師完成。大腿根部扎止血帶，在麻醉下進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)。術(shù)中采取標(biāo)準(zhǔn)的前外前內(nèi)關(guān)節(jié)鏡入路［3］，重建手術(shù)分兩步進(jìn)行:(1)關(guān)節(jié)鏡常規(guī)探查關(guān)節(jié)，首先探查證實(shí)前交叉韌帶(ACL)斷裂，清理殘存的韌帶或纖維黏連組織，同時(shí)探查半月板并處理合并損傷，行髁間窩外側(cè)壁成形術(shù)。對(duì)于合并內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷Ⅲ°4例行局部切開以2-0可吸收縫線修補(bǔ)韌帶。(2)首先制作脛骨、股骨隧道，同時(shí)按照重建前交叉韌帶的要求，精心修整骨-髕腱-骨標(biāo)本，然后將骨髕腱由脛骨隧道引入股骨隧道內(nèi)。最后用螺釘導(dǎo)針擰入股骨界面螺釘，屈膝30°，關(guān)節(jié)鏡下調(diào)整骨-髕腱-骨張力，反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)保持一定的張力，再擰入脛骨界面螺釘。術(shù)后常規(guī)檢查重建ACL的位置，張力和固定穩(wěn)定性以及與髁間窩有無撞擊。

3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈使用鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)冰袋冷敷24～48h?；贾珣?yīng)用可調(diào)節(jié)式支具固定、抬高以利于消腫。靜脈應(yīng)用抗生素24～48h。術(shù)后2周拆線。術(shù)后即開始股四頭肌靜力性收縮鍛煉，2周內(nèi)在支具保護(hù)下行直腿抬高鍛煉，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，3～4周開始采用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)輔助膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍要循序漸進(jìn)，4周時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)0～90°，6周后達(dá)到0～120°，8周后患肢恢復(fù)完全負(fù)重。3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格限制跑步、快速啟動(dòng)、急停等動(dòng)作，半年內(nèi)避免過度活動(dòng)。出院后持續(xù)隨訪，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

4 評(píng)估方法 隨訪12～30個(gè)月，平均15個(gè)月，主觀評(píng)估包括手術(shù)前后Lysholm評(píng)分［4］、癥狀改善狀況，客觀評(píng)分包括前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、浮臏試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)。對(duì)比術(shù)前、后MRI影像學(xué)表現(xiàn)。

5 結(jié)果 客觀評(píng)價(jià):前抽屜試驗(yàn)陽性，術(shù)前9膝，術(shù)后0膝;Lachman征陽性，術(shù)前9膝，術(shù)后0膝;浮髕試驗(yàn)均為陰性，軸移試驗(yàn)陰性。所有患者術(shù)后4周時(shí)均獲得了90°以上的被動(dòng)活動(dòng)范圍。主觀評(píng)價(jià):采用Lysholm評(píng)分法評(píng)估膝關(guān)節(jié)手術(shù)前、后功能，術(shù)前平均(47．25±2．02)分，術(shù)后平均(85．76±2．06)分。均獲得12個(gè)月以上的隨訪，平均15個(gè)月。1例遺留膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后輕度疼痛，1例膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)0°～90°。8例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)水平，1例較傷前運(yùn)動(dòng)水平減低。所有病例術(shù)前打軟腿、關(guān)節(jié)交鎖、彈響癥狀消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善。4例側(cè)副韌帶修復(fù)及8例半月板縫合或成形患者臨床癥狀無差別。MRI表現(xiàn):所有患者術(shù)前和術(shù)后均接受了MRI檢查，1例術(shù)后MR影像顯示移植物信號(hào)不均勻，內(nèi)部信號(hào)增高，連續(xù)性欠佳。其他患者M(jìn)RI影像顯示移植物信號(hào)均勻，連續(xù)性以及張力良好。X線復(fù)查骨道愈合良好。

討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷較為常見，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)重建前交叉韌帶是公認(rèn)的最佳治療方法。我們采用的技術(shù)要點(diǎn)是:(1)股骨隧道選擇，位于正常韌帶止點(diǎn)偏后上范圍內(nèi)，距離后壁2mm處，術(shù)中需透視定位;(2)脛骨隧道位于髁間棘前內(nèi)緣后交叉韌帶前方6mm處，或者屈膝30°位，經(jīng)股骨隧道定位針定位。避免偏前或偏后，造成前交叉韌帶撞擊伸膝受限、減弱其控制脛骨前移的能力;(3)常規(guī)對(duì)髁間窩的外側(cè)壁作適當(dāng)成形，避免對(duì)移植物的磨損;(4)屈膝30°位固定，使兩個(gè)隧道在一條直線上，發(fā)揮最佳張力;(5)術(shù)中檢查Ⅲ°損傷內(nèi)側(cè)副韌帶同時(shí)行修復(fù)，半月板損傷行縫合或者成形治療;(6)實(shí)施無痛康復(fù)鍛煉可以保留較好的活動(dòng)度，康復(fù)計(jì)劃實(shí)施度，功能訓(xùn)練期間的鎮(zhèn)痛和患者的耐受性是療效的重要影響因素。

移植材料的選擇是決定交叉韌帶重建能否成功的重要因素之一［5］。同種異體移植物均采用γ射線照射進(jìn)行二次消毒。最長10個(gè)月的隨訪未發(fā)現(xiàn)感染和疾病傳播，也并未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。目前研究表明，同種異體材料重建交叉韌帶不會(huì)發(fā)生明顯的免疫排斥反應(yīng)，與自體組織重建療效相當(dāng)，無臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床療效方面:(1)術(shù)后本組患者不論主觀評(píng)估和客觀評(píng)估均得到了顯著改善，術(shù)后總體優(yōu)良率達(dá)88．2%，與Barrett等［6］報(bào)道的結(jié)果類似，他們報(bào)道了47例異體組織移植ACL重建病例，平均隨訪40個(gè)月，獲得了89%的優(yōu)良率。(2)大部分患者移植物的MRI影像和X線復(fù)查骨隧道愈合也非常滿意，膝關(guān)節(jié)X線片也均未出現(xiàn)明顯的退化性改變，經(jīng)過平均8．5個(gè)月的隨訪評(píng)估，大多數(shù)患者恢復(fù)了中等以上的運(yùn)動(dòng)水平，未見創(chuàng)傷性韌帶再斷裂的病例。進(jìn)一步證實(shí)異體組織的臨床可靠性、安全性。(3)由于異體肌腱移植手術(shù)對(duì)于患者伸膝裝置的功能無影響，術(shù)后通過指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，2～3d就能夠快速恢復(fù)股四頭肌肌力，為早期獲得良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，恢復(fù)最佳的關(guān)節(jié)功能奠定了基礎(chǔ)。

通過該組病例的早期臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為該方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、中期療效好、患者滿意等特點(diǎn)。當(dāng)然本文的局限性在于研究的病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，缺乏長期隨訪的病例。同時(shí)沒有與其他前交叉韌帶重建的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行對(duì)比。在進(jìn)一步的研究中，我們將對(duì)比不同的手術(shù)重建方法的差異，尤其是進(jìn)行預(yù)期的隨機(jī)對(duì)照研究。

［1］敖英芳．關(guān)節(jié)鏡下重建膝十字韌帶的臨床現(xiàn)狀［J］．中華骨科雜志，2001，21(10):588．

［2］陸晴友，王予彬，袁鋒，等．三種不同移植物重建前交叉韌帶的療效分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(4):295-297．

［3］敖英芳．膝交叉韌帶外科學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:56．

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［5］孫康，湯繼文，徐強(qiáng)，等．關(guān)節(jié)鏡下同種異體組織重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶的臨床研究［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，1(12):804．

［6］Barrett G，Stokes D，White M．Anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 40 years:allograft versus autograft patellar tendon［J］．Am JSports Med，2005，33(10):1505．