加強(qiáng)老齡顱腦創(chuàng)傷患者的診斷和治療

雷 鵬

我國已進(jìn)入老齡化社會，這是人類社會進(jìn)步的標(biāo)志，也是我國人口發(fā)展的必然趨勢［1-2］。根據(jù)1999年10月中國人口年齡結(jié)構(gòu)，我國已完成成年型向老年型的轉(zhuǎn)變過程，比歐洲和北美洲發(fā)達(dá)國家提早50～100年進(jìn)入老齡型國家［1］。1956年聯(lián)合國曾將65歲作為老年人的劃分標(biāo)準(zhǔn)，與許多國家退休年齡一致。由于發(fā)展中國家人口年齡結(jié)構(gòu)比較年輕，對發(fā)展中國家人口進(jìn)行研究時，將60歲作為老年人的起始年齡。在我國，中華醫(yī)學(xué)會20世紀(jì)80年代研究老年標(biāo)準(zhǔn)為60歲。因此，老年的定義有兩個，即60歲或65歲［2-3］。

1 老齡社會的來臨及挑戰(zhàn)

2013年我國60歲以上人口已達(dá)20 243萬，占總?cè)藬?shù)的14．9%，預(yù)計(jì)到2040年，65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑ⅲ?0%，80歲以上將增至7 400多萬人［3］?，F(xiàn)在，盡管老年人口增加，但由于營養(yǎng)改善、疾病防治體系的完善及實(shí)施，許多老年人是“老而不衰”，繼續(xù)參加力所能及的社會活動及工作，或外出旅游及社交。除了機(jī)體自然衰老、家族遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣的影響所產(chǎn)生的疾病等，創(chuàng)傷已經(jīng)成為一大公害。老年創(chuàng)傷，特別是顱腦創(chuàng)傷的診斷和救治已成為需要關(guān)注的問題［1-4］。Thompson等［4］研究報(bào)告，在美國有10%老年人經(jīng)歷過跌傷引起的顱腦損傷，其中75%為輕型顱腦損傷(mild traumatic brain injury，MTBI)，如對老年MTBI處理不當(dāng)，會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，加之老齡重型顱腦創(chuàng)傷救治難度大、并發(fā)癥嚴(yán)重，因此，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及社會心理學(xué)角度，老年顱腦創(chuàng)傷均會對家庭、個人及社會產(chǎn)生非常大的損害及不良影響，這一問題是我國當(dāng)前社會面臨的新挑戰(zhàn)。

2 老齡顱腦傷創(chuàng)傷的傷因和特點(diǎn)

2.1 受傷原因 由于現(xiàn)代老年人不同于歷史上其他年代老年人，總的特點(diǎn)是雖然生物年齡已進(jìn)入老齡，但心理年齡、生理年齡仍較年輕，其中相當(dāng)一部分人仍和中青年一樣，會暴露于顱腦創(chuàng)傷的各種因素中［1-5］。Lagbas等［5］對美國加州2001～2009年的1 188例顱腦損傷住院患者資料進(jìn)行分析，總體顯示住院率下降14%，其中75歲以上老齡患者摔跌傷為44%，成為老齡患者顱腦損傷的主要原因。我國一份文獻(xiàn)報(bào)告一組60～91歲139例顱腦損傷，其致傷原因中道路交通傷為45．3%(63例)，跌墜傷34．5%(48例)，碰擊傷15．1%(21例)，砸傷5．0%(7例)［6］。Roe等［7］分析一組挪威顱腦損傷資料，在致傷原因中84%的老年人為跌摔傷，50%的老人需住院治療。從文獻(xiàn)可以看出，在發(fā)達(dá)國家老齡顱腦損傷的主要傷因是跌摔傷，在我國也為主要致傷原因之一。

2.2 老齡顱腦創(chuàng)傷的特點(diǎn)和診斷

自然法則和生理規(guī)律表明，老年人生理機(jī)能總體處于衰減過程［1-4］，如65歲以后由于肌肉和脂肪組織減損而使體重下降，隨年齡增長，腹壁和肌肉內(nèi)脂肪組織增加。與青年男性比較，老年男性總能量消耗減少20%，老年女性則變化較小。老年人代謝慢，蛋白質(zhì)攝取儲存、水鹽代謝較青年人差。Gupta和Prasad［8］用小鼠進(jìn)行顱腦損傷實(shí)驗(yàn)研究，觀察老齡小鼠和成年小鼠神經(jīng)突觸部鉀調(diào)控通道(rectifying k+channel，kir 4．1)和谷氨酸運(yùn)載蛋白(glutamate transporter-1，GLT-1)的變化和表達(dá)，以明確這些變化程度是否與年齡老化相關(guān)。結(jié)果顯示老齡小鼠腦挫傷后Kir 4．1基因表達(dá)和GLT-1的基因轉(zhuǎn)錄均較成年小鼠低，這樣造成超量K+和谷氨酸在突觸部積聚，引起老齡小鼠腦損傷后過早產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)元去極化和興奮性神經(jīng)毒性(excito-neurotoxicity)。由此提示，老齡顱腦損傷的神經(jīng)損害較年輕患者重，加之老年人常常罹患心腦動脈硬化、糖尿病、高血壓和骨質(zhì)疏松，以及重要臟器功能減退，在發(fā)生顱腦創(chuàng)傷時會增加治療難度，影響患者的轉(zhuǎn)歸。老年人由于顱腦的生理變化，如顱骨硬化、神經(jīng)元數(shù)量減少、腦血管脆性增加、腦萎縮及蛛網(wǎng)膜下腔空間增大等特點(diǎn)，顱腦損傷有以下特點(diǎn):顱骨骨折發(fā)生率低，腦損傷嚴(yán)重，顱內(nèi)血腫量大，慢性硬膜下血腫發(fā)生率高，以及傷后并發(fā)癥多，恢復(fù)緩慢。因此，對老齡顱腦創(chuàng)傷的診斷除遵循一般原則外，還應(yīng)把握以下原則［2，6，9-10］:(1)掌握重點(diǎn)。老齡顱腦損傷后，盡快進(jìn)行頭顱CT檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及患者全身狀況，確定是否要立即手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，貫徹?fù)p害控制原則。(2)顧及全面。根據(jù)患者傷情，重點(diǎn)進(jìn)行必要的肺功、心功和腎功檢查及評估，特別注意凝血功能的檢查和分析。(3)要堅(jiān)持動態(tài)神經(jīng)影像學(xué)跟蹤檢查及病情觀察。依據(jù)患者傷情和首次頭顱CT結(jié)果，定時進(jìn)行連續(xù)頭顱CT掃描、生命體征監(jiān)測、血?dú)夥治鲆约氨匾娘B內(nèi)壓監(jiān)測，以便及時掌握傷情變化、采取相應(yīng)主動科學(xué)的處置措施。如患者病情允許，可行CTA或MRI血管檢查，以了解腦的細(xì)微病變和腦血管情況，為臨床治療提供依據(jù)和指導(dǎo)。

3 老齡顱腦創(chuàng)傷救治的重點(diǎn)

3.1 手術(shù)治療選擇及要點(diǎn) 老齡顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征原則上和中青年沒有根本差別［2，6-7，10-12］，但是，基于老年患者的自身特點(diǎn)，手術(shù)的目的主要是清除顱內(nèi)血腫和進(jìn)行減壓［2，6，11-12］。特別強(qiáng)調(diào):(1)手術(shù)快捷，盡量縮短手術(shù)時間。對格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～8分者，確定有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷，或腦水腫腫脹明顯、寰池閉塞及腦中線移位＞0．5cm以上者，如無嚴(yán)重臟器功能損害，應(yīng)快速實(shí)施手術(shù)，以清除顱內(nèi)血腫和去骨瓣減壓。要求手術(shù)操作精準(zhǔn)細(xì)致，盡量縮短麻醉和手術(shù)時間。(2)認(rèn)真手術(shù)操作，最大程度減少術(shù)中失血。從開始切開頭皮、骨瓣形成、清除血腫和去骨瓣減壓，直到縫合傷口完成手術(shù)，要求每一個步驟必須仔細(xì)，認(rèn)真細(xì)心處理活動性出血和滲血，最大程度地減少術(shù)中失血。如術(shù)中失血較多，要及時輸血及擴(kuò)容，維護(hù)生命體征平穩(wěn)，以避免由于缺血低氧造成腦的二次損害。(3)止血完善，適時應(yīng)用止血劑。依據(jù)術(shù)中具體情況，采用雙極電凝、止血材料相結(jié)合的方法徹底止血。對常見的腦膜中動脈破裂引起的硬膜外血腫，清除血腫時要及早處理破裂動脈。顱底骨質(zhì)出血可用骨蠟和止血材料壓迫，保證止血徹底完善。處理靜脈竇破裂出血時，要有處理預(yù)案，確定對破裂靜脈竇進(jìn)行縫合還是應(yīng)用止血材料壓迫，要做到準(zhǔn)備充分，一次成功，否則，靜脈竇的兇猛出血會很快造成血壓下降。對于GCS3～5分老齡特重型顱腦傷患者，要依據(jù)傷后時間、腦傷類型及患者機(jī)體狀態(tài)綜合考慮。筆者經(jīng)驗(yàn)是:(1)如傷后時間較短，在3h左右者，瞳孔散大對甘露醇反應(yīng)靈敏者，可積極考慮手術(shù)處理，包括清除顱內(nèi)血腫和去顱骨瓣減壓;(2)如發(fā)生硬膜外血腫，一側(cè)瞳孔散大者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù);(3)慢性硬膜下血腫，突發(fā)瞳孔散大，意識障礙加重，亦可積極手術(shù);(4)如為嚴(yán)重腦挫裂傷，伴顱內(nèi)血腫、生命體征不穩(wěn)定、伴有重要臟器功能不全或者處于深昏迷狀態(tài)、雙瞳散大固定。此類患者已喪失手術(shù)最佳時機(jī)，行手術(shù)意義不大［2，6，12］。

3.2 重視顱內(nèi)外并發(fā)癥的防治 老齡顱腦創(chuàng)傷，特別是重型顱腦創(chuàng)傷后極易發(fā)生顱內(nèi)外各種并發(fā)癥［2，4-7，9-10，12-13］。這些并發(fā)癥會嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至?xí)蔀槔淆g顱腦創(chuàng)傷的死亡原因，如肺部感染、腦梗死、心臟病變、應(yīng)激性上消化出血和腎功能衰竭等。要特別加強(qiáng)對可能出現(xiàn)的顱內(nèi)外并發(fā)癥進(jìn)行及時有效的干預(yù):(1)肺部并發(fā)癥。重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，防治肺部感染，維護(hù)肺的功能。老年顱腦創(chuàng)傷后，較長時間臥床，大多數(shù)會發(fā)生肺部感染，加之排痰不暢，引起通氣不足，造成患者低氧血癥，這樣會使腦的低氧加重，更進(jìn)一步損害神經(jīng)功能，影響患者的轉(zhuǎn)歸。因此，要預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并及時按照痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，并及早給予祛痰藥。加強(qiáng)護(hù)理，及時清理呼吸道、保持通暢，如患者血?dú)夥治鲲@示血氧較低，排痰困難，要及時進(jìn)行氣管切開，必要時要使用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸。此外，要認(rèn)真觀察和預(yù)防神經(jīng)源性肺水腫和呼吸窘迫綜合征。(2)防治腦灌注不足和繼發(fā)性腦梗死。注意保持血壓在正常略高水平，維持收縮壓在140～150mmHg。有高血壓病史者，更應(yīng)重視，如手術(shù)后72h，依據(jù)凝血功能可適當(dāng)應(yīng)用改善血液循環(huán)的藥物，如丹參制劑等。(3)防治上消化道出血。老齡重型顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生上消化出血的概率較高，要注意觀察并應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及抑酸藥進(jìn)行預(yù)防和治療。(4)保護(hù)腎臟，維護(hù)腎功能。關(guān)鍵是維持有效循環(huán)血量。對于既往有高血壓病和糖尿病者，要特別注意避免應(yīng)用對腎功能有損害的藥物。強(qiáng)調(diào)恰當(dāng)應(yīng)用甘露醇，要依據(jù)顱內(nèi)壓高低小劑量應(yīng)用、加用呋塞米等利尿劑，以增強(qiáng)脫水效果，要格外注意防止甘露醇對腎臟功能的損害。(5)控制腦水腫，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。腦水腫是重型顱腦損傷的結(jié)果，也是治療重型顱腦創(chuàng)傷的重點(diǎn)，要依據(jù)神經(jīng)影像學(xué)變化及顱內(nèi)壓情況，科學(xué)有效地處理腦水腫。同時，不要忽視預(yù)防和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并注意傷后及時糾正患者負(fù)氮平衡，依據(jù)病情選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。(6)預(yù)防多臟器功能不全。老年患者臟器功能減退［1-4，6］，要注意觀察保護(hù)重要臟器功能，對腦、心、肺、肝、腎等重要臟器應(yīng)特別給予關(guān)注。

3.3 重視對并存疾病的連續(xù)干預(yù)和治療 老年人并存疾病多，會影響顱腦創(chuàng)傷救治效果，諸如常見的腦動脈硬化、腦梗死、慢性肺部疾病、心臟疾病、肝腎疾病及糖尿病等［1-6，9-10，12-13］。因此，在處理顱腦創(chuàng)傷的同時，要顧及這些并存疾病，及時準(zhǔn)確地對這些疾病進(jìn)行檢查評估，加強(qiáng)協(xié)同治療。Prathep等［9］對139例顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行超聲心動圖檢查，其年齡為(58±20)歲，66%為男性，62．6%有硬膜下血腫，GCS為3～15。這些患者超聲心動圖檢查結(jié)果顯示，有22．3%表現(xiàn)異常，12%有心房射血減少，17．5%有心室壁異常博動。Albrecht等［13］觀察一組65歲以上顱腦創(chuàng)傷患者，傷前服用華法令抗凝治療。國內(nèi)一組資料顯示［14］，在661例顱腦創(chuàng)傷中，65歲老年患者死亡率達(dá)15．15%(10/66)，遠(yuǎn)高于青壯年組，其中與老年患者并存疾病和傷型有關(guān)系。因此，強(qiáng)調(diào)在處理老齡顱腦創(chuàng)傷患者時，必須對并存疾病進(jìn)行科學(xué)有效的治療，以提高老齡顱腦創(chuàng)傷患者救治成功率，提升患者傷后的生存質(zhì)量。

4 重視對老齡輕型顱腦創(chuàng)傷觀察和干預(yù)

老年人摔跌傷大部分為MTBI，特別是高齡老年人伴有腦萎縮、腦動脈硬化和腦白質(zhì)病等，一些輕微頭部碰擊即會引起腦的橋靜脈或皮質(zhì)小血管損傷，出現(xiàn)慢性硬膜下血腫。因此，對此類患者要進(jìn)行臨床跟蹤，進(jìn)行定期神經(jīng)影像學(xué)檢查，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，及時采取干預(yù)措施。

5 展望

我國已進(jìn)入老齡社會，由此帶來的醫(yī)學(xué)問題是一大挑戰(zhàn)，加之現(xiàn)代老齡人的特點(diǎn)，顱腦創(chuàng)傷也是常見的疾患，特別是一些頭部輕微創(chuàng)傷引起的慢性硬膜下血腫［15］常常誤診誤治，以及顱腦創(chuàng)傷恢復(fù)后認(rèn)知功能障礙［16］，均會給社會和家庭帶來壓力和負(fù)擔(dān)。此外，顱腦創(chuàng)傷后，加重了并存疾病，以及并存疾病影響顱腦創(chuàng)傷的治療效果。這些問題既需要各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入研究和解決，也需要社會、家庭和患者的配合，例如預(yù)防老年人跌摔傷問題，對輕型頭部創(chuàng)傷的跟蹤觀察和后期患者的康復(fù)治療問題，以期通過多方面共同努力，盡量減少老齡人顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生，或者發(fā)生后能夠及時得到快速科學(xué)有效的干預(yù)和治療，這對社會、家庭和患者都是具有實(shí)際意義的舉措。

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