CART 技術治療血液惡性腫瘤研究進展

應巧紅綜述，錢慧芳審校

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院血液科，浙江杭州310009）

CART 技術治療血液惡性腫瘤研究進展

應巧紅綜述，錢慧芳審校

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院血液科，浙江杭州310009）

T淋巴細胞； 抗原抗體復合物； B淋巴細胞； 血液腫瘤； 免疫療法； 護理； 綜述

CART細胞是指嵌合抗原受體（CAR）的T細胞，通過基因轉導使T淋巴細胞表達特定的CAR，構建特異性CART細胞，從而特異性識別靶抗原，殺傷靶細胞[1]。CART細胞在體外及體內均具有對特定腫瘤抗原的高度親和性和對表達抗原的腫瘤細胞的高效殺傷特性[2]。CART細胞技術可以特異性殺死腫瘤細胞，不會引起移植物抗宿主反應，不良反應小，患者耐受性好。本文旨在介紹CART細胞技術在血液惡性腫瘤中的臨床應用及其治療過程中的護理。

1 CART細胞治療在血液惡性腫瘤中的應用

血液腫瘤的傳統(tǒng)治療是以化療為主，部分輔以放療，治療的不良反應普遍較嚴重，死亡風險高。CART細胞作為一種細胞免疫治療，具有抗腫瘤細胞作用，卻不影響正常造血細胞，不會有無骨髓抑制的嚴重不良反應，患者耐受性良好。同時，抗癌效果在復發(fā)或難治性惡性腫瘤患者中也有效，可作為挽救性治療或無法耐受患者的另一選擇。另外，CART細胞治療能增強患者細胞免疫功能，起到間接持續(xù)的抗腫瘤作用。CART細胞治療進入臨床試驗已超過15年，其主要涉及實體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，而在后者中的研究與成果尤其引人注目[3]。

1.1 B淋巴細胞血液腫瘤 CD19在不同分化階段的B淋巴細胞表面均有特異性表達，95%以上的非霍奇金淋巴瘤和B淋巴細胞白血病均表達CD19抗原。因此，建立識別CD19嵌合抗原受體的CART細胞，可以實現對絕大多數B淋巴細胞腫瘤的治療目的。

Kochenderfer等[3]研究表明，39例復發(fā)難治急性淋巴細胞白血病患兒接受CD19 CART細胞治療，36例（92%，36/39）達到完全緩解，隨訪6個月，69%（27/39）患者處于持續(xù)緩解狀態(tài)，總生存率達74%（29/39）。在用CD19 CART細胞治療24例慢性淋巴細胞白血病的研究中，50%（12/24）患者達到完全緩解；隨訪9個月，總生存率達67%（16/24）。在CD19 CART細胞治療16例B細胞非霍奇金淋巴瘤的研究中，5例（100%）濾泡細胞淋巴瘤患者均達到部分緩解，其中4例（80%）達完全緩解。11例彌漫大B細胞淋巴瘤中，4例（36%）患者隨訪3個月，未見腫瘤癥狀體征，5例（45%）患者的腫塊明顯縮小[4-10]。除CD19 CART細胞外，也有臨床試驗將CD20 CART細胞用于難治性彌漫大B細胞淋巴瘤的治療。免疫球蛋白輕鏈CART、CD138 CART被用于治療多發(fā)性骨髓瘤的研究也進入了臨床試驗階段。在B淋巴細胞血液惡性腫瘤治療中，CART細胞治療有著非常廣闊的前景。

1.2 髓細胞血液腫瘤 髓系細胞表面特異性表達CD33、CD123等抗原。在臨床研究中，設計的CD33CART、CD123 CART細胞，在動物模型中對急性髓細胞白血病均有抗腫瘤作用，但是CD33在正常造血干細胞也有表達，因此，CD33 CART細胞會造成正常造血細胞損傷，而CD123細胞在急性髓細胞白血病患者腫瘤細胞中高表達，而在正常細胞中基本無表達，對正常造血細胞的損傷小，其有望成為治療急性髓細胞白血病的CART細胞的理想選擇[11]。

2 CART細胞治療簡要流程

2.1 患者T細胞的獲得 采集患者外周靜脈血100～200 mL，經過體外分離、純化T細胞。

2.2 體外制備特殊的CART細胞 慢病毒轉導分離純化的T細胞；經過培養(yǎng)增加效應細胞數量；嚴格質控、嚴格無菌操作，保證制備的CART細胞可以應用于臨床治療。

2.3 患者的治療方案

2.3.1 患者篩選 患者至少經過2次化療方案治療；末次化療與疾病進展間隔不超過1年；沒有異基因造血干細胞移植適應證；年齡18～60歲；簽署知情同意書。

2.3.2 治療流程 細胞治療前經過適當的化療，減少體內腫瘤細胞數量，減輕CART細胞治療后發(fā)生細胞因子釋放綜合征（CRS）的概率和嚴重程度?；熃Y束后5～10 d回輸CART細胞。

2.3.3 CART細胞回輸 采用劑量從小到大、分次輸注的方式，將體外制備好的CART細胞回輸給患者。

2.3.4 輸注后治療 輸注后嚴密監(jiān)控患者是否有臨床并發(fā)癥，對大量腫瘤細胞破壞產生的CRS及B細胞耗竭等情況給予相應的預防及處理。

2.4 治療的后續(xù)跟蹤 患者在回輸CART細胞后第1個月，按照每周1次的頻率進行隨訪，以后每個月隨訪1次，逐步延長隨訪間隔，對疾病情況及療效、安全性進行評估。

3 護 理

3.1 采集T細胞的護理

3.1.1 采集前護理 術前談話，簽署知情同意書。完善血常規(guī)、凝血譜、淋巴細胞亞群等檢查，排除禁忌證。確認醫(yī)囑，告知患者采血時間，指導患者采集前兩餐，特別是采集當天不宜進食易消化、少油膩的清淡飲食，可進食稀飯、饅頭、蔬菜、水果等清淡食物，監(jiān)測患者生命體征。

3.1.2 血液的采集 評估患者外周血管條件，合理選擇靜脈，采集前保護好血管，盡量選擇腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直），因該處靜脈表淺、有足夠的軟組織，以防止損傷神經和肌腱，選擇合適的采血針，避免在采集過程中出現血液凝固。由2人核對患者姓名及病案號，嚴格無菌操作，抽取40～50 mL靜脈血后注入含有枸櫞酸鈉抗凝劑的血袋中，輕輕搖勻。

3.1.3 采集后護理 采集完畢后，迅速拔除穿刺針后用無菌敷貼覆蓋并按壓穿刺點10～15 min，直至無血液滲出，針眼處保持清潔，以免發(fā)生感染。血小板減少患者有時針眼周圍有淤斑情況，是因為有少量血流到血管外，因此，應做好患者的解釋工作，必要時給予冷敷。記錄采集過程各種參數，如患者姓名、病案號、采集量和采集時間等。

3.2 CART細胞回輸

3.2.1 回輸時護理 回輸前30 min肌內注射鹽酸異丙嗪12.5 mg，預防輸血反應；回輸時嚴格執(zhí)行查對制度，由2人核對患者姓名和病案號，嚴格無菌操作，用一次性輸血器回輸，靜脈滴注前充分搖勻，防止細胞凝集。開始靜脈滴注時滴速為15滴/分，觀察15 min無不良反應后，可將滴數調為45滴/分，60 min內靜脈滴注完畢，以保證CART細胞活性。輸注過程中密切監(jiān)測患者生命體征，如出現畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、尿色加深、液體滲漏等情況，應立即停止滴注，及時給予相應處理。

3.2.2 回輸后護理 輸注CART細胞后，嚴密觀察患者生命體征，CART細胞滴注6 h后進行其他液體滴注治療。護理記錄的書寫共記錄3次：第1次輸注時的記錄；第2次記錄輸注15 min后的生命體征、不良反應；第3次輸注完畢后的記錄。臨時醫(yī)囑單應由雙人簽名。

3.3 CART細胞治療不良反應的護理

3.3.1 CRS 其是CART細胞治療常見的嚴重不良反應之一，其發(fā)生機制為靜脈滴注CART后患者T、B淋巴細胞，自然殺傷（NK）/T細胞和單核/巨噬細胞釋放大量炎癥介質，如細胞因子、趨化因子，這些炎癥介質引起的炎性反應致組織損傷，導致微血管滲漏、心臟衰竭甚至死亡。臨床表現有惡心嘔吐、頭痛頭暈、心率增快、血壓下降、皮疹、胸悶氣促等。預防要點：可通過設計安全的CART細胞并嚴格限制每次靜脈滴注的細胞數量來降低CRS發(fā)生[12-14]。治療要點：糖皮質激素和細胞因子拮抗劑的應用可降低CRS引起的死亡率[15]。

3.3.2 脫靶效應 由于CART細胞是針對腫瘤相關抗原，與腫瘤相關的抗原具有高度親和力，但當其與正常組織表達的腫瘤相關抗原結合后對正常組織產生毒性反應則為脫靶效應。預防要點：可通過應用抗體封閉正常組織上的腫瘤相關抗原、降低每次靜脈滴注的CART細胞量、引入自凋亡基因系統(tǒng)來預防及治療這種脫靶毒性[16]。如B淋巴細胞缺乏引起的持續(xù)低球蛋白血癥便是CD19 CART細胞治療的脫靶毒性，可通過靜脈滴注人免疫球蛋白補充治療[17]。

3.3.3 腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS） TLS的發(fā)生與靜脈滴注的T細胞在患者體內快速增殖、治療后腫瘤細胞大量死亡及大量細胞因子的釋放有關。治療要點：監(jiān)測生命體征、記錄24 h出入量、監(jiān)測肝腎功能、電解質、尿酸堿度，水化、堿化、利尿、降尿酸，糾正電解質紊亂，必要時進行血液透析。護理要點：對患者及家屬做好宣教工作，告知防護措施：注意飲食，大量飲水，注意尿量的變化，發(fā)現異常及時告知醫(yī)生[18-19]。

3.4 心理護理 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者病情重、預后差，容易對新療法持懷疑態(tài)度，護理人員應做好患者的心理護理，講解CART細胞治療的特點和優(yōu)勢，以及可能的不良反應及應對措施，減輕患者因缺乏認識而產生的恐懼心理。不同臨床階段有不同的心理反應，護理過程應體現個性化護理，加強社會支持、人文關懷等。

3.5 日常生活護理 保持室內安靜、舒適、空氣新鮮，定期通風換氣，室內溫度22～26℃，濕度45%～65%。如廁后要至少沖洗廁所2次以上。觀察患者口腔黏膜變化，保持口腔衛(wèi)生，給予2.5%碳酸氫鈉液漱口，忌煙酒，避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺激性食物，多食富含纖維性食物，進行適當的運動，適當補充液體；對于有便秘史者可預防性應用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等，注意個人衛(wèi)生；女性患者注意會陰部清潔，經期增加清洗次數；保持大便通暢，便后清潔肛周預防感染。

3.6 血細胞減少的觀察與護理 定期復查血常規(guī)，監(jiān)測血象變化，指導患者避免劇烈活動，以臥床休息為主，血小板降低時注意預防出血，注意觀察皮膚黏膜有無淤點、淤斑，血小板計數低于2×103μL-1時應絕對臥床休息，必要時可以多次輸注紅細胞、血小板及新鮮血漿。軟質飲食，禁止食用帶刺、尖銳骨頭的食物，防止消化道劃傷出血，避免服用阿司匹林等藥物，注意監(jiān)測出血、凝血時間[20-24]。

4 總 結

CART細胞治療能夠使血液惡性腫瘤患者病情得到有效控制，提高其生活質量，且相對安全、不良反應小。在血液腫瘤免疫治療中有著誘人的應用前景，但是目前基于CART細胞技術的治療方法在技術和大規(guī)模臨床應用方面仍然存在著巨大挑戰(zhàn)，治療方式有待進一步改進，護理方式有待規(guī)范。熟練掌握免疫細胞的采集、儲存，嚴格把關回輸過程，做好患者的心理護理、日常生活護理，預防感染出血及特異并發(fā)癥的發(fā)生，是保證治療成功的關鍵。相信隨著研究的深入和技術的不斷改進，以及臨床數據的完善，未來CART細胞技術有望成為腫瘤的克星，為醫(yī)學發(fā)展及人類健康做出巨大貢獻。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.018

A

1009-5519（2015）21-3256-04

2015-06-06）

應巧紅（1986-），女，浙江遂昌人，本科，主要從事護理工作；E-mail：yuteng198312345@163.com。