心肌梗死患者延續(xù)性護理的研究進展

徐勤勤，單偉超，閆宏偉，金大鵬，李舒承綜述，單偉穎審校

(1.承德醫(yī)學院護理學院,河北承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,河北承德 067000；3.承德醫(yī)學院護理學院,河北承德 067000)

·綜 述·

心肌梗死患者延續(xù)性護理的研究進展

徐勤勤1，單偉超2，閆宏偉2，金大鵬2，李舒承2綜述，單偉穎3△審校

(1.承德醫(yī)學院護理學院,河北承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科,河北承德 067000；3.承德醫(yī)學院護理學院,河北承德 067000)

心肌梗死；延續(xù)性護理；干預(yù)性研究

2013年8月，國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報告2012》中指出：我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，估計每年約有350萬人死于心血管病，居各種疾病之首，并且預(yù)測，中國心血管病死亡率將高于日本和歐美等發(fā)達國家。而急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病之一，近年來發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，已成為導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因之一[1]。關(guān)于心肌梗死患者延續(xù)性護理研究國外相對成熟，而國內(nèi)還處于起步階段，目前國內(nèi)大多數(shù)研究是心肌梗死患者的住院治療與護理，出院后仍會有不同程度的健康問題，出院后護理已經(jīng)引起了相關(guān)專家和學者的關(guān)注，成為當前臨床亟待解決的關(guān)鍵問題。為此，本文主要就對國內(nèi)、外心肌梗死患者延續(xù)性護理進行綜述，以期為后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 延續(xù)性護理的概念

20世紀80年代，美國老年慢性病患者不斷增多，相應(yīng)的醫(yī)療負擔和醫(yī)療費用呈現(xiàn)高速增長，為此，政府決策者和相關(guān)機構(gòu)開始對出院后健康服務(wù)進行改革。1989年，美國賓夕法尼亞護理學院Naylor等[2]在老年患者出院計劃的基礎(chǔ)上首次提出延續(xù)性護理，將延續(xù)性護理總結(jié)為適應(yīng)的出院規(guī)劃和家庭后續(xù)方案，通過提高患者及其照顧者的照護能力，達到改善生存質(zhì)量、提高患者滿意度以及降低再住院率的目的。2004年，美國科羅拉多大學-丹佛分院醫(yī)學院對老年患者護理干預(yù)研究項目中提出延續(xù)性護理，代表人物Coleman等[3]認為：延續(xù)性護理旨在設(shè)計一系列護理活動，以確?；颊咴诓煌攸c，或在同一地點所接受不同層次的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和延續(xù)性。2002年，我國香港理工大學黃金月教授將延續(xù)性護理引入國內(nèi)，并提出了“4C”模型[4]，即是全面性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、延續(xù)性(continuity)、協(xié)作性(collaboration)。而目前我國相關(guān)疾病延續(xù)性護理的研究者普遍認同美國老年病協(xié)會(American Geriatric Society)提出的概念：延續(xù)性護理是設(shè)計一系列護理活動，以確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲鏊蜋C構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[5]。目前,相關(guān)機構(gòu)和學者還未提出心肌梗死患者延續(xù)性護理的明確定義，但在不同學者對延續(xù)性護理的概念基礎(chǔ)之上，并通過國內(nèi)外心肌梗死患者延續(xù)性護理的開展，多數(shù)研究者隨訪時間在出院轉(zhuǎn)至家庭6個月以內(nèi)進行隨訪研究，并且通過臨床調(diào)查得知，出院后6個月以內(nèi)這段時間是心肌梗死患者康復(fù)的關(guān)鍵時期，并且這段時間心肌梗死患者急需醫(yī)護人員給予干預(yù)和指導(dǎo)[6，12-13，20]。因此，結(jié)合大量文獻和臨床調(diào)查，筆者認為心肌梗死患者延續(xù)性護理選擇從出院轉(zhuǎn)至家庭6個月以內(nèi)這段時間需要給予更多的關(guān)注。

2 心肌梗死患者延續(xù)性護理的實施

2.1 需要足夠?qū)I(yè)的執(zhí)行者 延續(xù)性護理的執(zhí)行者工作貫穿于患者住院期間、醫(yī)院到家庭的過渡以及患者在家中的康復(fù)階段。1999年，Naylor等[6]提出執(zhí)行者要由高級實踐護士(advanced practice nurse,APN)擔任，高級實踐護士是指研究生學歷的?？谱o士。同時，Brooten等[7]通過回顧7項隨機對照試驗，證實了高級實踐護士執(zhí)行的效果，并且提出高級實踐護士必須有深入的臨床知識和?？茍?zhí)業(yè)的標志，系統(tǒng)和深入的了解，運用人際溝通技巧，并要有足夠的耐心。Parry等[8]又對執(zhí)行者進行隊伍擴充，即由經(jīng)過標準化專業(yè)知識和專業(yè)技能培訓后的高級實踐護士的一個多學科健康護理團隊(包括經(jīng)過認證的心臟病專家、藥劑師、營養(yǎng)學家、社會工作者、物理治療師)共同制訂和執(zhí)行的。有報道認為[9]護理人員在病區(qū)工作量比較大，很難抽出上班時間對患者進行隨訪，即使隨訪，往往由于時間緊迫，并不能達到詳細講解的效果，且易造成護士身心勞累。而在國外和中國香港地區(qū)的模式，已設(shè)立延續(xù)護理服務(wù)部，謝鳳蘭等[10]嘗試設(shè)立延續(xù)護理服務(wù)部專職護理人員，利用專職護理人員實施延續(xù)護理服務(wù)。因此，執(zhí)行者在整個延續(xù)性服務(wù)中起到重要作用，但目前心肌梗死患者實施延續(xù)性護理沒有明確的執(zhí)行者，所以選擇全面和規(guī)范的執(zhí)行者很值得探索。

2.2 需要嚴格的隨訪方式 心肌梗死患者實施延續(xù)性護理通過家庭、電話以及網(wǎng)絡(luò)等隨訪方式，在患者出院后有計劃的與患者進行聯(lián)系，多數(shù)是運用家庭訪視和電話隨訪方式。Brett等[11]家訪時間分別為出院后72 h內(nèi)和8 d內(nèi)；電話隨訪是每周7 d患者及家屬隨時與護士溝通。Redah等[12]分別對出院30、60、90 d及6個月進行隨訪。劉平等[13]通過電話回訪、網(wǎng)絡(luò)交流、預(yù)訂服務(wù)等多種方式進行護理干預(yù)為期6個月的延續(xù)性護理干預(yù)?？傊?，實施的時間和次數(shù)需要根據(jù)患者的病情和需要來做針對性的制訂，并且隨訪的時間和次數(shù)要足夠，如果條件允許的話盡可能地延長隨訪時間，不同的實施方式盡量交叉進行。

2.3 需要科學的隨訪內(nèi)容 隨訪內(nèi)容是延續(xù)性護理的關(guān)鍵，直接影響到心肌梗死患者的干預(yù)效果。Peter等[14]認為隨訪內(nèi)容為首先向患者進行病因、發(fā)病機制、危險因素等健康教育，再者對飲食、用藥、睡眠、運動、排便以及心理方面進行個性化指導(dǎo)，并且根據(jù)英國高血壓學會的指導(dǎo)方針進行血壓管理，血脂管理根據(jù)脂質(zhì)管理方案。還有研究者為了達到出院后的效果，突出對某一點進行干預(yù)。如Zahra等[15]針對心肌梗死患者的生活方式進行干預(yù)，干預(yù)者首先創(chuàng)造和吸引患者的合作的動機；再進行評估，鼓勵家庭成員參與生活方式的改變，提供康復(fù)練習。隨后調(diào)查患者從醫(yī)院到家庭是否達到連續(xù)性，最后再次進行評估，確定和控制患者的行為。又如Mok等[16]針對心肌梗死患者出院后飲食方面進行研究，通過了解患者的飲食習慣，設(shè)置一個雙方同意的個性化的健康飲食目標和具體的行動計劃，再由注冊營養(yǎng)師提供書面的資源，鼓勵患者自我管理飲食。最后，通過電話隨訪，加強在家庭提高解決問題的技能。Janet等[17]通過對心肌梗死患者實施延續(xù)性護理17篇文獻系統(tǒng)評價顯示減少心肌梗死的病死率和再住院時間，但是過渡性照顧服務(wù)干預(yù)內(nèi)容不夠。綜上所述，內(nèi)容沒有統(tǒng)一的規(guī)范，建議今后在研究中隨訪內(nèi)容要涉及出院前綜合性護理評估、疾病知識、健康方式指導(dǎo)、健康心理社會方面的指導(dǎo)的內(nèi)容，要以對患者健康問題的有效評估和有效解決為中心，以健康服務(wù)的連續(xù)性為原則，從而建立起因人而異的全面系統(tǒng)而科學的干預(yù)方案。

3 心肌梗死患者延續(xù)性護理的實施效果

多數(shù)研究者從依從性、生活質(zhì)量及衛(wèi)生服務(wù)利用3個指標來評價心肌梗死患者延續(xù)性護理的實施效果，以此來推動延續(xù)性護理質(zhì)量的不斷完善。從依從性方面來說，趙岳等[18]編制了健康行為依從性問卷，問卷包含對健康宣教內(nèi)容的理解及對行為中的危險因素、飲食習慣、藥物等內(nèi)容，結(jié)果試驗組相關(guān)健康行為差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；從生活質(zhì)量方面來說，Cossette 等[19]研究結(jié)果得出能夠顯著提高康復(fù)率干預(yù)組(45%)顯著高于對照組(24%)的康復(fù)率(P<0.01)。Hanssen等[20]研究顯示干預(yù)組出院6個月后的36個項目健康調(diào)查量表均有統(tǒng)計學意義。張海波[21]采用WHO制訂的患者生活質(zhì)量測定量表(QOL) 進行患者生活質(zhì)量評分，觀察組(64.5±2.8)分與對照組(39.4±4.3)分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；從經(jīng)濟指標方面來說，對心肌梗死患者從出院到家庭這一階段進行干預(yù)可以減少再住院率[2,11,17,22]、再住院天數(shù)[7,23]。Mary 等[24]進行延續(xù)性護理時采用計劃和醫(yī)療保險共享儲蓄和支付捆綁等干預(yù)方法相應(yīng)的減少醫(yī)療服務(wù)費以及節(jié)省了醫(yī)療成本。Golden等[25]提供財政獎勵和醫(yī)療保健改革立法系統(tǒng)性變化可避免住院相關(guān)的高額成本和降低風險。

4 目前心肌梗死患者開展延續(xù)性護理所存在的問題

4.1 時間界定問題 研究顯示，不同研究者對延續(xù)期時間段的選取有所不同，主要涉及兩個時間段，即從出院到家庭(社區(qū))或從入院到家庭(社區(qū))。多數(shù)研究者是選取從出院到家庭這一階段來開展研究的，且通常被選擇的患者是出院后仍有再住院風險的老年慢性病患者。同樣心肌梗死患者的延續(xù)期也通常指從出院到家庭這一階段，并由執(zhí)行者來設(shè)定不同的干預(yù)時間。Naylor等[22]對239例65歲以上的心力衰竭患者首先在入院24 h內(nèi)進行評估和住院指導(dǎo)，制訂綜合性出院規(guī)劃及出院后為期3個月的后續(xù)隨訪計劃。顯然，這樣可為患者從入院到康復(fù)提供一個促進健康的安全網(wǎng)。雖然選取不同的延續(xù)期來進行研究，但要保證對患者進行全程化、無縫隙的護理服務(wù)，最重要的還是要根據(jù)患者的病情等實際情況及開展延續(xù)性護理現(xiàn)有的資源來進行操作。筆者認為，延續(xù)性護理的概念強調(diào)在不同場所接受的健康服務(wù)具有連續(xù)性，如心肌梗死患者在社區(qū)因病情突然發(fā)作而需要急送至醫(yī)院、突然發(fā)生骨折的患者被急送至醫(yī)院等過程均急需醫(yī)護人員的護理服務(wù)，諸如此類的時間段也可以稱為延續(xù)期，但目前還未被涉及研究。因此，延續(xù)期的界定應(yīng)考慮疾病種類、發(fā)病程度、發(fā)病時間及患者居住環(huán)境等因素。

4.2 研究方案存在的問題 大多數(shù)試驗證明延續(xù)性理產(chǎn)生有益的影響，但因各個研究的樣本量不同、電話隨訪和家庭訪視時間不同、隨訪內(nèi)容不同、觀察指標不同等，因此發(fā)現(xiàn)有的是在多個領(lǐng)域有效果，但有的只在經(jīng)濟指標個別領(lǐng)域有統(tǒng)計學意義。Allen等[26]指出實施方式、隨訪頻率、時間以及內(nèi)容仍是未知的最佳的組合。Rennke等[27]指出在選取病例、干預(yù)方式、干預(yù)內(nèi)容、評價工具等這些因素都能影響延續(xù)性護理的成功或者失敗。還有研究顯示[17,25]心肌梗死患者實施延續(xù)性護理很少有高質(zhì)量的研究設(shè)計。因此，開展長期且設(shè)計規(guī)范的心肌梗死患者延續(xù)性護理方案還有待進一步完善。

4.3 研究結(jié)果存在的問題 不同的學者對心肌梗死患者延續(xù)性護理效果的研究結(jié)果也并非一致。Verena等[28]通過對7個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價顯示生活質(zhì)量和健康狀況在短期內(nèi)效果顯著，但長期不太明顯，這可能是因為剛開始對疾病的預(yù)后比較關(guān)注，隨訪時依從性比較高，而一旦隨訪過后，患者就不再堅持。此現(xiàn)象提示，要提高患者的依從性，建立以職責護士為主導(dǎo)的團隊將定期監(jiān)督和隨訪相結(jié)合很重要。研究顯示，對心肌梗死患者實施延續(xù)性護理后，57%的結(jié)果顯示，患者血壓、脂質(zhì)、體力活動、膳食攝入、醫(yī)療保健利用率及社會心理狀況等指標中，其中至少有一項是有效果的，但是血壓、脂質(zhì)等指標可能與實施延續(xù)性護理沒有直接關(guān)系，而是由于疾病治療效果、藥物作用、環(huán)境的作用[26]。此外，多數(shù)研究表明實施延續(xù)性護理會需要相當多的資源，如成立多學科健康團隊，這樣可能會節(jié)省住院期間的醫(yī)療費用，但是出院后所需要的成本會相應(yīng)增加[15-16,22]。因此，延續(xù)性護理的結(jié)果有待從多方位、多角度來綜合評定。

5 展 望

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化進程的加快，人類對健康需求的不斷提升，護理人員的服務(wù)領(lǐng)域逐步向家庭、社區(qū)延伸，護理服務(wù)需要不斷適應(yīng)患者多樣化、多層次的健康需求。因此:(1)有必要在國內(nèi)針對心肌梗死患者的實際情況開展延續(xù)期護理研究；(2)需要加強護士隊伍建設(shè)，全面提升護理服務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平，護理人員工作范圍延伸至家庭、社區(qū)；(3)推動護理管理機制和制度創(chuàng)新，完善醫(yī)療保障制度及護理相關(guān)法律法規(guī)；(4)我國還需借鑒國外成熟的研究，促進多學科相關(guān)人員的參與，提高照顧者在延續(xù)性護理中的角色定位，選擇全面標準的研究干預(yù)方案，選擇有效的效果評價指標和測量工具，在保證有效的基礎(chǔ)上進一步提高護理質(zhì)量，促進心肌梗死患者延續(xù)性護理的發(fā)展。

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:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.038

河北省衛(wèi)生與計劃生育委員會辦公室課題(ZD20140299)。

徐勤勤(1986-)，護師，在讀碩士，主要從事心臟疾病臨床研究。

△通訊作者，Tel:(0314)2291162;E-mail:chengdeuyn@163.com。

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