聲門型喉癌喉功能保全術(shù)的臨床應(yīng)用探究

漫一凡 張 超 周延輝 王軍旗

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南洛陽 471003

在臨床上，出現(xiàn)最多的頭頸部惡性腫瘤之一是喉癌，人群的患病幾率占全身各種惡性腫瘤的比例大約為5.7%～7.6%，其中聲門型喉癌在喉癌中占有50%～60%的比重。早期聲門型喉癌治療首選手術(shù)的理論是由Ogol'tsova 等提出的，之前手術(shù)的方式是在垂直部分切除喉的病變部位，其缺陷是該種方法造成的創(chuàng)傷面積大并且對諸如呼吸、發(fā)聲、吞咽等喉的相關(guān)功能產(chǎn)生了比較大的影響。此次研究充分避開往日手術(shù)的弊端，采用半喉切除術(shù)對喉癌進(jìn)行治療，其療效令人欣慰。現(xiàn)在將研究結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 喉癌治療發(fā)展史

1863 年第一例聲門型喉癌的切除手術(shù)由Dr.Sands 實(shí)施，與此同時(shí)還提出一重要理念即手術(shù)過程中徹底清除腫瘤的同時(shí)還要盡最大可能保留喉其他部分的組織完整并進(jìn)行喉功能重建；1864年Dr.Gibbs 運(yùn)用喉部切開術(shù)成功切除了喉表皮樣癌；1865 年Dr.Cooper 成功完成首次經(jīng)口腔的會厭癌切除術(shù)；1873 年Billroth 完成了首次全喉切除術(shù)；至此，治療喉癌的主要手段的角色由手術(shù)切除法但當(dāng)至今。

除此之外，國內(nèi)外的一些學(xué)者在基礎(chǔ)及外科應(yīng)用方面還對這些喉癌的治療措施進(jìn)行了相關(guān)研究，然而多數(shù)學(xué)者依然主張支持全喉切除術(shù)治療喉癌的觀點(diǎn)，其中原因有二：一是缺乏對喉癌的腫瘤病理學(xué)等特性的了解；二是當(dāng)時(shí)臨床技術(shù)水平低下制約著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。但是不可否認(rèn)的是，全喉切除術(shù)切除術(shù)對患者喉的損傷范圍過大，患者術(shù)后喪失了正常發(fā)聲功能及基本的呼吸能力，其生存質(zhì)量大大降低。在當(dāng)時(shí)的情況下，只有少部分思想先進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)豐富、勇氣可嘉的先行者仔細(xì)挑選病例、多次嘗試喉部分切除術(shù)，才有了該種手術(shù)方式在不同程度上的進(jìn)步。

2 喉部分切除術(shù)的理論依據(jù)

在人們深入了解喉的解剖結(jié)構(gòu)、胚胎發(fā)育、喉癌病理生物學(xué)特征及逐步提高相關(guān)疾病的診斷與治療的進(jìn)程中，該種癌癥的治療理念發(fā)生了歷史性的改變：即由在徹底清除腫瘤的前提下，由原來的重建喉功能變?yōu)楸M量保全喉的基本生理功能。

2.1 胚胎發(fā)育

喉的胚胎學(xué)研究提出：在發(fā)展來源方面，頰咽原基（第3、4 對鰓弓）是喉聲門上區(qū)的起源，支氣管和氣管原基（第5、6 對鰓弓）是聲門區(qū)與和聲門下區(qū)的起源；在發(fā)展方面，胚胎期時(shí)左右兩側(cè)的聲門區(qū)和聲門下區(qū)是分開的且分別獨(dú)立發(fā)育，到了嬰兒期才漸漸合在一起，這種不同源結(jié)構(gòu)的結(jié)合面形成了各區(qū)防止對面區(qū)域腫瘤擴(kuò)散至此的天然解剖屏障，從而使腫瘤局限在一側(cè)區(qū)域，之后即使擴(kuò)散也只是限于一側(cè)頸部。據(jù)此部分學(xué)者推斷：聲門上型喉癌一般不向聲門區(qū)和聲門下區(qū)侵犯。

表1 喉的解剖結(jié)構(gòu)及組成

2.2 喉的解剖結(jié)構(gòu)和喉淋巴系統(tǒng)

喉位于頸前正中的位置，即成年人的第3 ～6頸椎部位，其組成結(jié)構(gòu)有韌帶、軟骨、喉肌及喉腔黏膜，形狀酷似錐形，上連喉咽部，下通氣管，是呼吸、吞咽、發(fā)音的重要器官。喉的解剖結(jié)構(gòu)分為三個(gè)區(qū)：聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)。

喉的淋巴被分為兩個(gè)高度分隔的系統(tǒng)。淺層的淋巴系統(tǒng)：即喉部黏膜內(nèi)的系統(tǒng)，淋巴組織的左右兩半互相連通；深層的淋巴系統(tǒng)：即喉部黏膜下的系統(tǒng)，淋巴組織的左右兩半不相連通。聲門上區(qū)組和聲門下區(qū)組是以聲門區(qū)為邊界劃分的組別。放射性素喉內(nèi)注射實(shí)驗(yàn)表明：聲帶黏膜的內(nèi)部深層淋巴組織幾乎沒有蹤影，而聲帶游離緣的黏膜下淋巴組織也是極小且數(shù)量極微，據(jù)此作為淋巴系統(tǒng)聲門上區(qū)組和聲門下區(qū)組隔開的依據(jù)；由于深層淋巴系統(tǒng)左右互不連通，因此聲門上、聲門區(qū)及聲門下淋巴引流各自形成了自己的體系沒有連通。

3 喉部分切除術(shù)當(dāng)下存在的問題

盡管喉部分切除術(shù)有多種手術(shù)方式，但無論哪種方式手術(shù)后都避免不了一定的復(fù)發(fā)率，其原因可能是：（1）綜合性分析不到位，如對喉部腫瘤的型別、尺寸、生長的方式、周期階段、分化程度以及病患的整體精神生理狀態(tài)等方面分析不透徹甚至有缺漏；（2）估計(jì)有偏差、切除有保留，對喉部腫瘤擴(kuò)散植入深度的估計(jì)不到位或?yàn)榱诵g(shù)后喉功能的重建不能完全清除腫瘤、導(dǎo)致部分腫瘤遺留體內(nèi)；（3）沒有完全處理或妥當(dāng)處理腫大的頸淋巴結(jié)等。以上原因均可造成術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移?？偠灾?，嚴(yán)格把握每種形式的手術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證，正確采用手術(shù)方式、精確掌控腫瘤的安全界限并保證妥當(dāng)處理腫脹淋巴結(jié)是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高患者生存率的最基本保證。

其中，喉部分切除術(shù)失敗的最主要原因是：頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移往往伴隨腫瘤局部的復(fù)發(fā)而發(fā)生，有國外學(xué)者報(bào)道稱用喉部分切除術(shù)治療腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為11%～19%。從腫瘤局部復(fù)發(fā)的病例中分析可知，50%以上的復(fù)發(fā)病例是因?yàn)槭中g(shù)治療前沒有對腫瘤的分期進(jìn)行充分的分析，手術(shù)中沒有徹底清除腫瘤；僅有一小部分病例的復(fù)發(fā)是手術(shù)方式選擇不當(dāng)、切除范圍過于狹窄造成的。

T 分期是指腫瘤原發(fā)病灶的大小，其高低隨著腫瘤的尺寸的增大而增加。也就是說隨著腫瘤的擴(kuò)散、被侵犯組織的增多頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也會隨之升高；假設(shè)腫瘤如果擴(kuò)散到對面另一側(cè)組織中，將會容易發(fā)生淋巴結(jié)的雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移，這樣將會提高治療的難度。由此可得出以下結(jié)論，腫瘤局部的復(fù)發(fā)率和其在頸部的轉(zhuǎn)移率會隨著T 分期的提高而相而呈現(xiàn)上升的趨勢。

也有報(bào)道稱，頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移同樣影響著喉癌的預(yù)后，報(bào)道指出頭頸部腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者比沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者“5 年生存率”低了約50%。經(jīng)分析造成這種現(xiàn)象的原因可能是喉癌頸部發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)容易對包外膜發(fā)生侵犯，或者對周圍的軟組織發(fā)生侵犯，并且隨著N分期的提高，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之提高。不同時(shí)期的喉癌患者情況不盡相同，對喉癌Ⅰ期的病變患者施行單純放療或手術(shù)治療，在治愈率上差別甚微；而對Ⅱ期、Ⅲ期的喉癌患者采用手術(shù)治療的治愈率和生存率都要明顯高于放射治療；有學(xué)者用根治性的放療劑量對喉癌的病變患者進(jìn)行放療時(shí)發(fā)現(xiàn)治療后半年內(nèi)就復(fù)發(fā)了，進(jìn)行挽救型手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的部位就是原來的病變部位。由Ⅲ期病患的治療經(jīng)歷可看出對于晚期喉癌的治療不能采用單純性的放射治療，為了降低喉癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率需采用輔助性的放射治療，這一治療法對分化程度較高的的鱗癌及腺癌的治療效果更加明顯。

此外，為避免過低估計(jì)病變程度，正電子體層掃描術(shù)（Positronemissiontomography-CT，PETCT）技術(shù)在喉癌分期方面的確定上起到了一定的輔助作用。喉部分切除術(shù)已經(jīng)被廣泛運(yùn)用，術(shù)后對殘喉的修復(fù)與聲門重建技術(shù)也得到了快速的發(fā)展，但尚未確定具體修復(fù)殘喉統(tǒng)一模式?？偠灾绾尾捎煤侠淼氖中g(shù)方式和恰當(dāng)?shù)穆曢T重建技術(shù)來恢復(fù)喉癌患者術(shù)后呼吸、發(fā)聲和吞咽功能以及提高其生存質(zhì)量和生存率，仍是一個(gè)艱巨的任務(wù)。

4 聲門型喉癌手術(shù)切割方式的討論

由于喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)性較高，喉癌第二原發(fā)癌的預(yù)防和治療方面的研究越來越多，但是喉癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的概率與喉內(nèi)第二原發(fā)癌的關(guān)系在國內(nèi)外的文獻(xiàn)資料中仍然沒有[1-2]?，F(xiàn)在隨著科技的發(fā)展和技術(shù)水平的提高，喉癌切除技術(shù)也得到了很大的提高，只是手術(shù)后復(fù)發(fā)的概率仍然很高，這時(shí)很多研究人員將研究的目光放在研究喉癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的病理性原理[3-4]。本研究在研究喉癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)，聲門型喉癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)與喉內(nèi)的第二原發(fā)癌癥有很重要的關(guān)系。由于喉內(nèi)的各區(qū)域與腫瘤原發(fā)部位生存環(huán)境是相似的，因此在喉內(nèi)其他部位再次發(fā)生癌變的可能性是存在的，并且概率也相當(dāng)高[5]。

聲門型喉癌患者，特別是長期吸煙的患者，喉內(nèi)存在第二處癌變的可能性是存在的，由于第二原發(fā)病變一般是潛在的或者癌灶微小，所以診斷比較困難，不易發(fā)現(xiàn)[6]。這就需要醫(yī)生在診斷時(shí)要抱有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，詳細(xì)檢查，充分排查第二原發(fā)癌[7-8]。若沒有排查清楚，在手術(shù)時(shí)只切除明顯的癌灶，那么喉癌切除后必然復(fù)發(fā)[9-11]。對于帶有第二原發(fā)癌的患者，采用Major-Piquet 技術(shù)或改良的Tucker 技術(shù)對患者實(shí)施手術(shù)可以較為徹底的切除癌細(xì)胞，因?yàn)樵撌中g(shù)在大范圍內(nèi)切除喉部組織的同時(shí)不破壞喉部功能[12]。

對于癌細(xì)胞發(fā)生前后連合的患者，要想將癌細(xì)胞切除干凈，手術(shù)時(shí)要從偏鍵側(cè)隔開喉嚨，在保持足夠的安全范圍內(nèi)將甲狀軟骨切除[13]。為了可以準(zhǔn)確的判斷切除區(qū)域，可以預(yù)先做切片取樣檢查[14-16]。對于頸部淋巴結(jié)的檢查，若發(fā)現(xiàn)聲門癌開始向聲門擴(kuò)散時(shí)，要對患者側(cè)頸深區(qū)域的地區(qū)淋巴結(jié)檢查；若發(fā)現(xiàn)向聲門下方擴(kuò)散時(shí)，應(yīng)對喉嚨前方和氣管旁邊的淋巴結(jié)檢查[17]。若發(fā)現(xiàn)疑似病變的淋巴結(jié)部位要做冷凍切片檢測，如果確認(rèn)發(fā)生病變要將該區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)切除[18-19]。手術(shù)后要對患者定期做訪問，密切關(guān)注患者癌癥是否復(fù)發(fā)，同時(shí)密切注意頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。若發(fā)現(xiàn)可疑情況，可以通過CTMRI 技術(shù)或超聲引導(dǎo)下針吸活細(xì)胞檢測技術(shù)，檢測的準(zhǔn)確率分別在75%和86%。

若發(fā)現(xiàn)患者局部復(fù)發(fā)或者淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，這時(shí)要對患者進(jìn)行綜合治療，在對發(fā)病部位徹底切除情況下做化療或者免疫治療。

喉部分切除術(shù)經(jīng)大量臨床工作的驗(yàn)證已被充分證明其可行性，且在徹底清除腫瘤的同時(shí)保證喉部基本的生理功能（呼吸、吞咽和發(fā)音等）這一理念也符合當(dāng)今國際外科學(xué)關(guān)于微創(chuàng)治療原則及保留基本功能的宗旨。隨著外科解剖學(xué)和病理生理學(xué)發(fā)展的步伐及相應(yīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷水平和多學(xué)科綜合治療水平的節(jié)節(jié)拔高，學(xué)者們將會更加深入地研究腫瘤的生物學(xué)特性，我們有理由相信，喉部分切除術(shù)的適應(yīng)癥也會越來越廣，與次相關(guān)的系列研究在數(shù)量與質(zhì)量上也會得到質(zhì)的飛躍。

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