多囊腎成人患者應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的臨床研究

陳志華

廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院泌尿微創(chuàng)外科，廣東河源 517000

在臨床上，多囊腎病其分型之一為常染色體顯性遺傳病，也叫做成人型多囊腎（ADPKD）。本病呈隱匿性發(fā)病，病程漫長(zhǎng)[1]，其腎臟內(nèi)的多發(fā)囊腫組織呈慢性進(jìn)行性增值趨勢(shì)，最終壓迫腎實(shí)質(zhì)、損害腎功能，最終可誘發(fā)尿毒癥。目前而言，臨床上應(yīng)對(duì)成人型多囊腎的主要處置原則是長(zhǎng)期觀(guān)察、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)、長(zhǎng)期檢測(cè)，待囊腫成型后實(shí)施經(jīng)皮穿刺術(shù)或外科手術(shù)治療[2]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸推廣到外科領(lǐng)域，而成人型多囊腎患者逐漸開(kāi)始棄用傳統(tǒng)治療模式以實(shí)施內(nèi)鏡治療。為此，我院特開(kāi)展了成人型多囊腎的內(nèi)鏡診療技術(shù)專(zhuān)項(xiàng)研究，應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)為成人型多囊腎患者實(shí)施治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入病例均為我院2010 年2月～2013 年2 月確診并收治的成人型多囊腎患者，合計(jì)79 例。所有患者均為雙側(cè)腎臟病變，均發(fā)生程度不一的腰部酸脹疼痛。所有患者均應(yīng)用了腎臟彩色多普勒超聲、IVP、腎CT 平掃及增強(qiáng)等診斷方式最終確診。同時(shí)，對(duì)我院2008 年4 月～2009年11 月確診并收治的成人型多囊腎患者共計(jì)79份病歷資料進(jìn)行回顧性分析，納入對(duì)照組。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

臨床組：本組患者的外科處置原則按照分期單側(cè)治療規(guī)則來(lái)進(jìn)行，應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)進(jìn)行治療?；颊咂淠硞?cè)病灶若是癥狀更顯著、囊腫外徑更大、腎實(shí)質(zhì)壓迫征更明顯，則先對(duì)該側(cè)實(shí)施手術(shù)。本次應(yīng)用氣管插管式全麻處置，將患者擺置側(cè)臥位以將腰橋抬高。實(shí)施15cm 橫切口于腋中線(xiàn)髂嵴上緣2cm 處，將肌層及腹橫筋膜切開(kāi)，將腹膜后間隙實(shí)施鈍性分離，再將水囊導(dǎo)管置入，把600mL 生理鹽水注入并留置5min，使腹膜后間隙充分?jǐn)U張。而后置入規(guī)格10mm 的套管針，并將肌層縫合，再注入二氧化碳?xì)怏w，使二氧化碳?xì)飧箟毫_(dá)到12mm Hg。而后可置入腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)監(jiān)視，而后取腋前及腋后線(xiàn)的肋緣下實(shí)施穿刺，分別將規(guī)格為10mm、5mm 的套管針?lè)胖眠M(jìn)去。貼近腰大肌表面將腎筋膜及脂肪囊以手術(shù)剪刀剪開(kāi)，并將腎臟實(shí)施充分游離。囊腫若是體積較大，應(yīng)使用超聲刀于距腎實(shí)質(zhì)0.5cm 處實(shí)施囊壁切除，并實(shí)施去頂術(shù)以處置一切術(shù)野下可見(jiàn)囊腫。最后確認(rèn)手術(shù)切緣未發(fā)生活動(dòng)性出血后，即將腎周引流管留置，作以切口縫合、消毒、包扎，術(shù)畢。待本次術(shù)側(cè)恢復(fù)良好后即對(duì)對(duì)側(cè)囊腫灶實(shí)施擇期手術(shù)治療，手術(shù)方式同上。對(duì)照組：本組患者均實(shí)施開(kāi)放性腎囊腫去頂術(shù)治療。應(yīng)用氣管插管式全麻。取第12 肋間或第12肋下實(shí)施長(zhǎng)度為10 ～15cm 切開(kāi)，并于脂肪囊及腎包膜間徹底游離腎臟、將腎纖維膜實(shí)施松解。體積顯著的囊腫灶，在接近腎實(shí)質(zhì)邊緣對(duì)其囊壁實(shí)施切除，輔以常規(guī)電凝止血，小囊腫及囊中囊均實(shí)施破囊，最后在腹膜后留置引流管，并作以切口縫合、消毒、包扎，術(shù)畢。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)基本情況，并對(duì)所有患者均實(shí)施為期15 個(gè)月的臨床隨訪(fǎng)，以比照兩組血壓及腎功能改善情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究獲取數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

所有患者均順利完成手術(shù)，患者在術(shù)中及術(shù)后均未有顯著并發(fā)癥出現(xiàn)。臨床組其手術(shù)時(shí)間、失血量、腸道功能術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)基本情況比較

表2 兩組手術(shù)基本情況比較

組別 n 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 失血量（mL） 腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)長(zhǎng)（d）臨床組 79 120.9±25.3 53.1±10.7 17.4±3.1 31.2±5.1 5.3±1.4對(duì)照組 79 165.9±33.8 332.1±48.6 28.5±12.6 45.8±7.4 9.7±2.3 t 9.47 49.8 7.60 14.44 14.52 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表3 臨床組血壓及腎功手術(shù)前后改善比較（

表3 臨床組血壓及腎功手術(shù)前后改善比較（

時(shí)段 血壓（mm Hg） 腎功能收縮壓 舒張壓 血肌酐（μmol/L） 血尿素氮（mmol/L）治療前 132.44±31.48 86.32±11.07 285.76±62.87 26.14±5.89治療3個(gè)月后 118.61±16.37 78.24±10.25 194.63±42.29 16.52±5.38 t 3.46 4.76 10.69 10.72 P 0.00 0.00 0.00 0.00

表4 對(duì)照組血壓及腎功手術(shù)前后改善比較

表4 對(duì)照組血壓及腎功手術(shù)前后改善比較

時(shí)段 血壓（mm Hg） 腎功能收縮壓 舒張壓 血肌酐（μmol/L） 血尿素氮（mmol/L）治療前 133.16±30.29 85.28±12.11 279.71±61.54 25.16±5.43治療3個(gè)月后 118.55±15.46 77.35±10.63 192.47±40.52 16.18±5.02 t 3.82 4.37 10.52 10.79 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 術(shù)后隨訪(fǎng)情況

隨訪(fǎng)期間所有患者腰部酸脹疼痛癥狀均顯著改善或完全消失，實(shí)施腎臟彩色多普勒超聲檢查顯示其未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)。兩組手術(shù)3 個(gè)月后血壓及腎功均比治療前顯著改善（P ＜0.05），而兩組手術(shù)3個(gè)月后血壓及腎功其改善幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3 ~ 4。

3 討論

在臨床上，成人型多囊腎以穿刺減壓術(shù)、開(kāi)放囊腫去頂減壓術(shù)、腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)和腎移植為當(dāng)前主流治療手段[3]。而腹腔鏡治療本病時(shí)，按照手術(shù)入路的劃分，可實(shí)施經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔手術(shù)[4]。當(dāng)前，經(jīng)后腹腔內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為主流術(shù)式，它入路直接，雖難以獲得寬闊的空間，但可顯著遏制并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)囊腫實(shí)施徹底根除，使腎實(shí)質(zhì)所受病理性壓迫迅速緩解，遏制腎臟受損的進(jìn)程。研究指出，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)對(duì)成人型多囊腎患者的腰部疼痛、及血壓偏高等癥狀改善顯著[5]，且該術(shù)式不會(huì)對(duì)腎臟造成繼發(fā)性損傷，并可遏制腎衰竭的惡化進(jìn)程，甚至逆轉(zhuǎn)性地恢復(fù)一定的腎臟功能[6-7]。還有相關(guān)研究指出，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放囊腫去頂減壓術(shù)相比，住院時(shí)間顯著縮短、出血量顯著降低，且手術(shù)切口相對(duì)較小、患者對(duì)美容的訴求滿(mǎn)意[8-10]。本次研究中，兩組患者在術(shù)后腰部癥狀顯著緩解，且其血壓顯著恢復(fù)、腎功能顯著改善。同時(shí)，臨床組應(yīng)用本次術(shù)式腸道恢復(fù)迅速、創(chuàng)傷小、患者可及早下床活動(dòng)，并無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。因此，多囊腎成人患者應(yīng)用后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)其在更大地減小手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者恢復(fù)的同時(shí)，其近期及中期療效值得肯定，使患者的血壓及腎功均恢復(fù)正常，恢復(fù)程度與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[11]。而遠(yuǎn)期療效則需進(jìn)行更長(zhǎng)期的跟蹤隨訪(fǎng)加以求證。然而，也有研究指出，本術(shù)式應(yīng)對(duì)腎表淺部位的大體積囊腫或深部微小囊腫，其療效顯著受限，這類(lèi)患者還需實(shí)施開(kāi)放性手術(shù)治療[12-13]。

本次研究還有臨床總結(jié)如下：（1）若任意1 個(gè)囊腫直徑在5cm 以上，且其腰痛顯著、血壓升高，需迅速實(shí)施手術(shù)，有條件應(yīng)在其血壓飆高之前即手術(shù)，以盡量遏制腎功能受損；（2）腎臟表面囊腫去頂完成后，應(yīng)盡力切開(kāi)腎臟深層囊腫實(shí)施減壓，防止殘留囊腫再次迅速增殖壓迫腎實(shí)質(zhì)，造成近中期的重復(fù)手術(shù)；（3）應(yīng)以超聲刀對(duì)囊壁切緣實(shí)施止血，而盡量避免應(yīng)用電刀，防止可能發(fā)生的腎臟熱損傷；（4）對(duì)腎盂附近囊腫實(shí)施去頂減壓時(shí)應(yīng)注意避免誤傷腎盂，具體方法為：其一，對(duì)囊腫實(shí)施穿刺注水時(shí)，囊腫可膨大顯著、注水困難。其二，用器械擠壓時(shí)，腎盂可凹陷空虛，囊腫無(wú)顯著變化。

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