如何提高體外沖擊波碎石的成功率

伏 旭，岳中瑾

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730000)

·綜 述·

如何提高體外沖擊波碎石的成功率

伏 旭，岳中瑾

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730000)

體外沖擊波碎石是治療泌尿系結(jié)石的一線治療方案，然而體外沖擊波碎石(ESWL)并非對(duì)所有泌尿系結(jié)石治療均有效，使用ESWL治療仍然存在一定的失敗率。因此，就如何提高ESWL成功率，我們從以下三個(gè)方面進(jìn)行綜述：術(shù)前病例的選擇；術(shù)中操作(包括選擇合適的沖擊波頻率、耦合介質(zhì)及疼痛干預(yù))；術(shù)后排石的方法。以期協(xié)助臨床更好地運(yùn)用ESWL治療泌尿系結(jié)石、提高其成功率。

體外沖擊波碎石術(shù)；碎石成功率；耦合介質(zhì)

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是80年代興起的新技術(shù)，廣泛用于泌尿系結(jié)石的治療，是利用沖擊波的應(yīng)力作用和空化作用將結(jié)石粉碎[1]。作為一種非侵入性治療方法，ESWL具有安全、療效高、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不需要麻醉或僅需要少量安定鎮(zhèn)痛藥物即可完成治療全過(guò)程。故門診即可進(jìn)行，易被患者所接受，不僅適用于腎結(jié)石，也適用于輸尿管結(jié)石。盡管如今出現(xiàn)了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管鏡碎石術(shù)，但ESWL仍然是2 cm以下腎結(jié)石的首選治療方法[2]。而且對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)，它也是一種安全、有效、沒(méi)有遠(yuǎn)期腎功能損害的可選治療方案[3]。然而對(duì)于符合ESWL適應(yīng)證的泌尿系結(jié)石患者，在進(jìn)行ESWL治療過(guò)程中，如果處理不當(dāng)，仍然有不小的失敗率[4-5]，即碎石失敗或碎石后結(jié)石難以排出，甚至出現(xiàn)腎積水、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，只能通過(guò)其他手術(shù)方式解決，在不同程度上增加了患者的痛苦。因此我們查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)于如何提高ESWL成功率做一綜述，希望能夠?qū)εR床醫(yī)師治療泌尿系結(jié)石有所幫助。以下將按照ESWL的操作過(guò)程，分別從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)時(shí)間段中所存在的問(wèn)題進(jìn)行闡述。

1 病例的選擇

行ESWL治療之前，選擇適合進(jìn)行ESWL的患者至關(guān)重要。術(shù)前明確診斷及合理選擇是提高碎石成功率的第一步，有報(bào)道稱未經(jīng)選擇的尿路結(jié)石，碎石成功率只有47%[6]。

1.1 結(jié)石體積 結(jié)石的體積是影響ESWL療效的重要因素[7]。有報(bào)道稱>2 cm的結(jié)石其碎石成功率不到50%[8]，結(jié)石體積越大，自行排石幾率越小，過(guò)大的結(jié)石一次治療難以完全粉碎，且粉碎后由于碎屑過(guò)多，容易堆積在輸尿管形成“石街”從而造成輸尿管梗阻，結(jié)石停留于輸尿管內(nèi)時(shí)間越長(zhǎng)，因梗阻而造成的腎功能損害也就越嚴(yán)重，進(jìn)而使結(jié)石碎片排出過(guò)程中的動(dòng)力減弱。另外滯留結(jié)石還能刺激周圍組織的炎癥反應(yīng)，形成局部狹窄，加劇梗阻，導(dǎo)致惡性循環(huán)[9]。歐洲泌尿外科指南指出：對(duì)于>15 mm的低位腎結(jié)石，仍然建議使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)或者PCNL[10]?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，對(duì)于<2 cm的腎結(jié)石、<1 cm的輸尿管上段結(jié)石，ESWL仍然是首選治療方案。然而對(duì)于單個(gè)腎盂或盂管交接處的巨大結(jié)石，患者一般狀況良好沒(méi)有其他合并癥等因素，且患者拒絕開(kāi)放手術(shù)、PCNL情況下，仍然可以采用ESWL治療，而且成功率并不低[11]。

1.2 結(jié)石部位 結(jié)石的部位與ESWL成功與否也有重要的聯(lián)系。對(duì)于碎石機(jī)容易擊碎的結(jié)石來(lái)說(shuō)，上盞者比下盞者療效好[12]，腎盂者比腎盞者療效好，腎臟者比輸尿管者療效好。對(duì)于膀胱結(jié)石，由于結(jié)石一般較大，且多合并感染、前列腺增生等因素，一般不選擇ESWL治療。

1.3 年齡 最近有研究表明，年齡因素對(duì)治療的成功率有不容忽視的影響，這可能與年輕者腎臟分泌尿液功能良好、輸尿管肌肉收縮強(qiáng)度大而使其更容易排石有關(guān)。

1.4 伴發(fā)腎積水 對(duì)于結(jié)石伴腎積水患者，輕中度積水者治療成功率明顯優(yōu)于重度積水者，這是由于后者分泌尿液功能差、ESWL后短期內(nèi)腎功能抑制使得結(jié)石無(wú)法有效排出。因此對(duì)于重度腎積水患者，應(yīng)選擇更加積極的治療方法，以挽救患者腎功能。

1.5 結(jié)石成分 結(jié)石成分對(duì)于碎石成功率同樣重要。臨床常見(jiàn)的結(jié)石依次為一水草酸鈣結(jié)石、二水草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石、尿酸石、磷酸鎂銨結(jié)石和胱氨酸結(jié)石等。大多泌尿系結(jié)石為混合結(jié)石，成分不同其硬度也不同，硬度越大，碎石成功率越低。例如一水草酸鈣結(jié)石多呈樹(shù)木年輪狀排列，各層間排列細(xì)致整齊，內(nèi)部連接緊密，質(zhì)地較為堅(jiān)硬，沖擊波碎石療效較差[13]。有報(bào)道指出，二水草酸鈣由于晶體間連接較松散，結(jié)石質(zhì)地比較疏松，碎石成功率明顯高于一水草酸鈣晶體[14]。有學(xué)者已應(yīng)用螺旋CT薄層掃描技術(shù)測(cè)定患者體內(nèi)結(jié)石的CT值，為判斷結(jié)石組成提供積極的參考價(jià)值[15]。MASSOUD等[16]使用平掃CT測(cè)定305例泌尿系結(jié)石患者結(jié)石衰減值(stone attenuation values，SAV)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)SAV<500 HU時(shí)，建議通過(guò)ESWL治療，并且相應(yīng)的ESWL適應(yīng)證是可以擴(kuò)展的，比如結(jié)石的大小、位置、年齡、腎功能等等；當(dāng)SAV為500～1 000 HU并且合并有肥胖、腎下盞結(jié)石時(shí)，不建議通過(guò)ESWL治療；當(dāng)SAV>956 HU時(shí)，無(wú)論何種情況，不建議ESWL治療。

1.6 肥胖 另外體重指數(shù)和臀圍是影響輸尿管結(jié)石ESWL成功率的重要因素[17]，因此過(guò)于肥胖的泌尿系結(jié)石患者不宜行ESWL治療。

2 碎石術(shù)中的相關(guān)因素

2.1 沖擊波頻率的選擇 沖擊波頻率也是一種決定ESWL成功率的重要因素，無(wú)論碎石機(jī)工作電壓如何變化，粉碎一粒結(jié)石總的震波數(shù)和每次震波能量的乘積幾乎是一個(gè)恒定的值[18]。低頻率的沖擊波可以減少組織的損傷，提高碎石率[19]。歐洲泌尿外科指南提供的最佳頻率是60次/min。最新的研究指出，在ESWL治療時(shí)，沖擊波頻率在30～45次/min與60～80次/min，其碎石成功率對(duì)比結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。

2.2 耦合介質(zhì) 耦合同樣是一個(gè)影響ESWL成功率的因素。現(xiàn)代碎石機(jī)耦合介質(zhì)基本都是水囊式，這樣沖擊波頭可以通過(guò)水囊直接與人體接觸使得沖擊波能量基本能全部作用于結(jié)石，大大提高了碎石效率，但是它也有缺點(diǎn)，就是水囊經(jīng)常會(huì)存在氣泡，而且它會(huì)干擾沖擊波的傳播，影響碎石的成功率。最近的研究表明，67%的患者在ESWL中有耦合不良現(xiàn)象，直接導(dǎo)致部分患者碎石失敗，甚至是耦合介質(zhì)中很小的氣泡也會(huì)削減沖擊波能量影響結(jié)石的崩解[21]。因此在ESWL中應(yīng)定期觀察水囊是否產(chǎn)生氣泡，并及時(shí)清除氣泡能夠提高碎石成功率。

2.3 雙J管的應(yīng)用 有學(xué)者認(rèn)為預(yù)置雙J管會(huì)使結(jié)石周圍空間增大，有利于碎石及排石的效果，但循證醫(yī)學(xué)資料表明，雙J管的置入并不會(huì)提高沖擊波碎石的療效[22]，反而影響ESWL的療效，因此不推薦使用。

2.4 術(shù)中疼痛的干預(yù) 在ESWL過(guò)程中由于沖擊波的刺激，大多患者會(huì)出現(xiàn)腎區(qū)疼痛，并且由于疼痛且長(zhǎng)期保持一種治療姿勢(shì)，患者往往被動(dòng)性地移動(dòng)體位，造成了沖擊波目標(biāo)的偏移，從而影響ESWL的成功率，為了減小這種可能性，我們使用了一種固定繃帶，主要起到一種固定作用，保證每一次的沖擊波都能命中結(jié)石。并且它還可以縮短肥胖患者皮膚與結(jié)石的距離[23-24]。同時(shí)為了緩解術(shù)中疼痛，目前大多采用藥物干預(yù)[25],常用的止痛劑有：雙氯芬酸鈉、局麻藥、雙氯芬酸二乙胺凝膠[26],研究顯示，雖然三者對(duì)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是肌注雙氯芬酸鈉效果要好于其他兩種，且后者也可作為替代治療。

3 碎石后結(jié)石殘?jiān)那宄?/h2>

在ESWL術(shù)后比較常見(jiàn)的就是結(jié)石殘留，因?yàn)檩斈蚬苡腥鋭?dòng)功能，有自排機(jī)制，因此我們忽略了ESWL后<5 mm的結(jié)石殘?jiān)５怯袌?bào)道指出這種殘?jiān)鼘?dǎo)致結(jié)石再生長(zhǎng)的幾率占21%～59%[27]。臨床上常見(jiàn)的方法是囑患者多飲水、多排尿，配合跳躍、倒立等幫助排石。目前最新的研究指出，聚焦沖擊波可以將小結(jié)石或結(jié)石殘片從梗阻位置移動(dòng)至非梗阻位置，并隨尿液排出體外，并且對(duì)組織損傷微乎其微[28]。因此對(duì)于常規(guī)方法無(wú)法順利排石的患者，我們可以結(jié)合聚焦沖擊波，再結(jié)合跳躍、倒立等輔助排石[29]，ESWL的成功率可能會(huì)有很大的提高。

另外，可以通過(guò)藥物輔助排石，有排石顆粒、坦索羅辛、索利那新等等，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道很多，尤其以高選擇性α受體阻滯劑坦索羅辛的效果為好，該藥可通過(guò)作用于輸尿管壁內(nèi)的α1受體，解除輸尿管痙攣，擴(kuò)張輸尿管腔，促進(jìn)并加快輸尿管結(jié)石ESWL后碎石的清除，降低術(shù)后“石街”的形成幾率并且促進(jìn)輸尿管的自排[30]，并可減輕排石過(guò)程中腎絞痛程度和次數(shù)。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，要提高ESWL的成功率，關(guān)鍵在于碎石前掌握結(jié)石與尿路的關(guān)系，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分考慮結(jié)石大小、部位、結(jié)石的化學(xué)成分及患者的腎臟功能、年齡、體重指數(shù)等影響因素，術(shù)中選擇合適的沖擊波頻率，及時(shí)排除術(shù)中相關(guān)影響因素，如疼痛、耦合介質(zhì)等。術(shù)后應(yīng)用積極的排石治療，進(jìn)一步提高其成功率。相信隨著碎石機(jī)的改進(jìn)、治療技術(shù)的日臻完善，在將來(lái)的臨床工作中，ESWL可以得到更合理、更廣泛的應(yīng)用。

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(編輯 王 瑋)

2014-12-10

2015-02-02

伏旭(1983-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石.E-mail: wapkdc@163.com.

R69

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.020