根治性膀胱全切加腸管尿流改道術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的變遷

周芳堅(jiān)，李再尚

(中山大學(xué)腫瘤防治中心，華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心 泌尿外科，廣東廣州 510060)

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根治性膀胱全切加腸管尿流改道術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的變遷

周芳堅(jiān)，李再尚

(中山大學(xué)腫瘤防治中心，華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心 泌尿外科，廣東廣州 510060)

根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)已成為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。目前，根治性膀胱切除尿流改道常用的術(shù)式為腸道尿流改道術(shù)。但該術(shù)式復(fù)雜、涉及器官多、創(chuàng)傷大導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高。術(shù)前準(zhǔn)備可以減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者死亡率，從而直接影響患者手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后生活質(zhì)量。自1887年BARDENHEUER首次實(shí)施根治性膀胱切除術(shù)以來(lái)，隨著術(shù)式的不斷完善，患者術(shù)前準(zhǔn)備也隨之發(fā)生巨大變化。本文將對(duì)根治性膀胱全切加腸管尿流改道術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的變化進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

膀胱腫瘤；根治性膀胱全切術(shù)；尿流改道；圍手術(shù)期

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率占男性惡性腫瘤第4位，女性惡性腫瘤第13位[1]。2014年，美國(guó)膀胱癌患者新發(fā)病達(dá)74 690人次，死亡達(dá)15 580人次，其中約1/4為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[2]。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是膀胱根治性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃+尿流改道[3]。目前，尿流改道的方式主要為回腸導(dǎo)管術(shù)和原位新膀胱[4]。該類手術(shù)較為復(fù)雜，切除后又需利用腸道作為尿流通道，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，一旦發(fā)生將危及患者生命。因此，充分的術(shù)前準(zhǔn)備非常重要，現(xiàn)將其進(jìn)展綜述如下。

1 腸管尿流改道術(shù)

膀胱癌患者尿路重建中，最常用的是回腸和結(jié)腸。但對(duì)于尿流改道尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。膀胱根治性切除術(shù)后的尿流改道直接決定患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。因此，充分了解各術(shù)式、做好術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。

1.1 回腸導(dǎo)管術(shù) 100多年前SEIFFERT首次提出回腸導(dǎo)管術(shù)，后經(jīng)不斷改進(jìn)，最終由BRICKER完善推廣。該術(shù)式相對(duì)較為簡(jiǎn)單，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少，相對(duì)較為安全，仍是全膀胱切除術(shù)后最常用的尿流改道方式之一。但此術(shù)式作為不可控尿流改道，需腹壁造口、終身佩戴尿袋等嚴(yán)重影響患者社交等正常生活。

1.2 原位新膀胱術(shù) 1888年，TIZZONI等首次對(duì)動(dòng)物進(jìn)行原位新膀胱重建下尿路。直到1988年該術(shù)式才真正推廣到臨床。原位新膀胱可以利用消化道各部位，如胃、回腸、結(jié)腸、回結(jié)腸等。該術(shù)式保持了患者良好的形象，并實(shí)現(xiàn)自我控尿和排尿，因此，逐漸成為一些大醫(yī)療中心常用的尿流改道方式之一。但該手術(shù)有步驟繁瑣、手術(shù)時(shí)間久、手術(shù)難度高、并發(fā)癥發(fā)生率及尿道腫瘤復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。

2 根治性膀胱全切加腸管尿流改道術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

根治性膀胱切除術(shù)涉及泌尿、生殖和消化三大系統(tǒng)，手術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥多、死亡率高。盡管手術(shù)技巧與醫(yī)療器械不斷改進(jìn)，但術(shù)后并發(fā)癥仍然較高。完善的術(shù)前準(zhǔn)備使患者在體格和精神方面達(dá)到的最佳狀態(tài)與手術(shù)順利實(shí)施、術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)。

2.1 術(shù)前教育 多數(shù)膀胱癌患者在術(shù)前存在不同程度的心理焦慮及負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員不斷將生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)治療模式運(yùn)用到根治性膀胱切除術(shù)中：術(shù)式的選擇及理解、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及復(fù)查、社會(huì)經(jīng)濟(jì)支撐能力等方面，向患者及其家屬做詳細(xì)介紹和解釋，取得他們的信任和同意，協(xié)助做好患者克服對(duì)癌癥的恐懼心理，緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)。

1977年美國(guó)紐約羅徹斯特大學(xué)精神病學(xué)教授恩格爾提出生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)治療模式，主張從生物、心理、社會(huì)等多方面因素綜合認(rèn)識(shí)疾病和理解患者。30年來(lái)，此模式運(yùn)用到醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，包括根治性膀胱切除患者的術(shù)前教育。隨著社會(huì)及文化的發(fā)展，醫(yī)療模式進(jìn)一步具體，使得醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者術(shù)前教育更加全面系統(tǒng)。如生物-心理-環(huán)境-人文醫(yī)學(xué)模式，術(shù)前教育不僅涉及社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、法制、教育等范疇，還包括自然、家庭、食物、風(fēng)俗、習(xí)慣、等范疇，則更加體現(xiàn)對(duì)患者尊重，促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于患者圍手術(shù)期的康復(fù)[5]。

2.2 術(shù)前評(píng)估 膀胱癌患者的術(shù)前評(píng)估，是行手術(shù)的重要依據(jù)之一。術(shù)前評(píng)估可預(yù)測(cè)患者對(duì)手術(shù)的耐受性，包括對(duì)重要生命器官功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)和對(duì)其功能不足的糾正，麻醉方式的誘導(dǎo)及術(shù)中內(nèi)環(huán)境的維持等。根治性膀胱切除加腸管尿流改道涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等眾多器官。如患者圍手術(shù)期存在神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)功能減弱、自主神經(jīng)反應(yīng)減弱、腦血流減慢等因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙、腦血栓形成；如存在肺順應(yīng)性下降，或肺泡彌散面積減少，則易導(dǎo)致伴發(fā)肺氣腫等慢性阻塞性肺疾??；如存在心肌收縮力異常，心臟順應(yīng)性差，容易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、冠狀動(dòng)脈供血不足等。

術(shù)前及時(shí)正確地評(píng)估合并癥有助于指導(dǎo)患者治療。臨床上，最早應(yīng)用Karnofsky活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分表來(lái)對(duì)生活自理能力及活動(dòng)情況評(píng)估。但此量表不包括患者的主觀感受、患者心理狀態(tài)及社會(huì)狀態(tài)方面的內(nèi)容，僅反映一部分生存質(zhì)量。隨后，大量學(xué)者將美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體能狀況(performance status，PS)評(píng)分系統(tǒng)運(yùn)用到患者的體力方面評(píng)估，了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。隨著研究深入，大量評(píng)價(jià)系統(tǒng)運(yùn)用到臨床并存癥評(píng)估，如查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)、年齡矯正查爾森合并癥指數(shù)(Age-adjusted Charlson Comorbidity Index，ACCI)、成人合并癥評(píng)價(jià)指數(shù)(Adult Comorbidity Evaluation Index，ACE-27)、美國(guó)麻醉評(píng)分(American Society of Anesthesiologists，ASA)等[3]。

除了以上量表外，有學(xué)者對(duì)術(shù)前評(píng)估注重患者的整體狀況，如年齡、術(shù)前生命狀況(BMI、低蛋白、血液高凝狀態(tài)、精神狀況等)、術(shù)中最高心率、醫(yī)院收治患者數(shù)量及既往手術(shù)史等[6-7]。如歐洲泌尿協(xié)會(huì)(European Association of Urology,EAU)指南證實(shí)年齡是并發(fā)癥的獨(dú)立相關(guān)因素，隨著年齡的增加，并發(fā)癥的發(fā)生概率隨之增加[8]；2011年MORGAN等[9]就將患者年齡、查爾森合并癥指數(shù)及術(shù)前白蛋白含量資料納入到Nomogram中來(lái)預(yù)測(cè)患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)選擇提供參照。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與麻醉和手術(shù)耐受力明顯相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良常伴有低血容量或貧血，對(duì)失血和休克的耐受能力降低，降低組織抗感染能力，影響創(chuàng)口愈合。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者，手術(shù)前應(yīng)盡可能糾正不良狀態(tài)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 胃腸道準(zhǔn)備 胃腸道準(zhǔn)備是手術(shù)前的重要工作之一。但胃腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致患者進(jìn)食減少、排出增多、對(duì)腸壁刺激減少，致使胃腸道功能減弱、延遲排氣、排便，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率[10]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床研究者將盡可能地避免或減少患者的不適反應(yīng)，減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

1977年FREIHA[11]首次報(bào)道，術(shù)前3 d采用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備及口服抗生素作為術(shù)前準(zhǔn)備。該方法要求：術(shù)前3～5 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前2～3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前3 d開始每晚肥皂水通便灌腸1次，術(shù)前晚清潔灌腸及手術(shù)當(dāng)天早晨通便灌腸1次，同期服用抗生素3～5 d。此后，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備被廣泛運(yùn)用到根治性膀胱切除圍手術(shù)期準(zhǔn)備。

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備作為一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)失衡，降低患者耐受性和增加術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)。此外，口服抗生素則導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，影響術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)及增加吻合口瘺的發(fā)生率[12]。2000年MIETTINEN[13]對(duì)于胃腸道手術(shù)前瞻研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前腸道準(zhǔn)備并沒(méi)有使患者受益。因此，研究者才重新審視術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的作用。

20世紀(jì)末，采用循證醫(yī)學(xué)的加速康復(fù)外科學(xué)運(yùn)用到臨床。在快速康復(fù)理念中，術(shù)前不再常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備及長(zhǎng)時(shí)間禁食，而是鼓勵(lì)患者術(shù)前口服糖類液體，以減少或降低手術(shù)患者的生理創(chuàng)傷應(yīng)激，使其獲得快速康復(fù)。2002年美國(guó)范德堡大學(xué)研究者將此理論運(yùn)用到泌尿系手術(shù)中，得到了較為滿意的效果[14]。此外，SHAFII等[15]對(duì)86例行根治性膀胱切除+腸道尿流改道患者回顧研究發(fā)現(xiàn)：未行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并沒(méi)有增加患者術(shù)后并發(fā)癥。

2012年HASHAD等[16]隨機(jī)研究證實(shí)：3 d常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并發(fā)癥發(fā)生率為65%，而未行腸道準(zhǔn)備患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為45%(P=0.3)。隨后，前瞻性研究及數(shù)據(jù)Meta分析證實(shí)：術(shù)前腸道準(zhǔn)備增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[10]。如2013年，一項(xiàng)土耳其的多中心、隨機(jī)、前瞻性研究證實(shí)：常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與縮短圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備相比，并未使患者受益[17]；2014年加利福尼亞大學(xué)研究則進(jìn)一步證實(shí)：加速康復(fù)外科明顯減少患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用，其方法安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)[18]。

目前，各醫(yī)療中心腸道準(zhǔn)備仍存在差異，至今并未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究者對(duì)胃腸道準(zhǔn)備進(jìn)行改進(jìn)，如術(shù)前無(wú)腸道準(zhǔn)備、胃腸道刺激小的藥物的替換應(yīng)用，縮短灌腸時(shí)間，減少灌腸次數(shù)，簡(jiǎn)化口服抗生素的運(yùn)用等[12-13, 19-20]。

2.4 抗生素運(yùn)用 根治性膀胱切除加腸管尿流改道涉及的器官眾多，術(shù)前準(zhǔn)備較為復(fù)雜，既往圍手術(shù)期患者腸道準(zhǔn)備期間，常規(guī)服用抗生素預(yù)防感染。如從術(shù)前2 d起，口服甲硝唑；術(shù)前3 d開始口服甲硝唑，術(shù)前1 d加服環(huán)丙沙星或新霉素。

隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，術(shù)前預(yù)防性抗生素運(yùn)用正逐漸減少。2008年美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)(American Urology Association，AUA)提出抗生素運(yùn)用指南：推薦所有患者術(shù)前常規(guī)服用頭孢第二代或三代抗生素≤24 h[20]。2009年EAU則推薦抗生素的運(yùn)用最多為3 d[22]。2012年TANAKA等[23]對(duì)服用頭孢類抗生素患者追蹤發(fā)現(xiàn)：患者總體感染率為20%，手術(shù)相關(guān)感染率為5.7%，并未減少感染發(fā)生?，F(xiàn)在，多數(shù)中心采用術(shù)前24 h內(nèi)運(yùn)用抗生素，其預(yù)防作用相當(dāng)。

2.5 深靜脈血栓預(yù)防 深靜脈血栓是根治性膀胱切除術(shù)后非手術(shù)死亡的重要原因之一。CLE’MENT等[24]對(duì)583例患者分析發(fā)現(xiàn)，根治性膀胱切除術(shù)是術(shù)后血栓形成的獨(dú)立影響因素。但是至今仍缺少圍手術(shù)期深靜脈血栓評(píng)估隨機(jī)前瞻性研究。對(duì)于深部血栓的預(yù)防，2008年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南指出：術(shù)前5 000 U低劑量普通肝素；術(shù)后1周繼續(xù)低劑量普通肝素可以預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。

目前，多數(shù)泌尿科醫(yī)生常采用2011年AUA協(xié)會(huì)推薦：早期下床活動(dòng)、彈力襪、肺功能鍛煉以及肝素等預(yù)防深靜脈血栓形成。

3 結(jié) 語(yǔ)

全膀胱切除后尿流改道術(shù)式多種多樣，各種方法及改良方法多達(dá)100余種，從非可控尿流改道到可控性尿流改道再到原位新膀胱，泌尿外科專家對(duì)全膀胱切除后尿道改流的方法進(jìn)行了不斷探索。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)與循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，圍手術(shù)期準(zhǔn)備也發(fā)生根本性變化。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是此類手術(shù)成功的重要保障，術(shù)前做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，不僅可以增加手術(shù)的安全性，還可減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間及節(jié)省醫(yī)療資源。

[1] DESANTIS C E, LIN C C, MARIOTTO A B, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2014[J]. CA Cancer J Clin,2014,64(4):252-271.

[2] SIEGEL R, MA J, ZOU Z, et al. Cancer statistics, 2014[J]. CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29.

[3] WITJES J A, COMPERAT E, COWAN N C, et al. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2013 guidelines[J]. Eur Urol,2014,65(4):778-792.

[4] 周芳堅(jiān).肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療[M].∥李鳴, 那彥群.泌尿生殖系腫瘤外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011:44-64.

[5] 劉文, 劉麗娟. 新醫(yī)學(xué)模式對(duì)醫(yī)德教育的要求[J].中醫(yī)藥管理雜志,2014，15(5):687-688.

[6] COMPLOJ E, WEST J, MIAN M, et al. Comparison of complications from radical cystectomy between old-old versus oldest-old patients[J]. Urol Int,2014,93(4):305-307.

[7] NUHN P, MAY M, SUN M, et al. External validation of postoperative nomograms for prediction of all-cause mortality, cancer-specific mortality, and recurrence in patients with urothelial carcinoma of the bladder[J]. Eur Urol,2012,61(1):58-64.

[8] BERGER I, MARTINI T, WEHRBERGER C, et al. Perioperative complications and 90-day mortality of radical cystectomy in the elderly (75+): a retrospective, multicentre study[J]. Urol Int,2014,93(3):296-302.

[9] MORGAN T M, KEEGAN K A, BAROCAS D A, et al. Predicting the probability of 90-day survival of elderly patients with bladder cancer treated with radical cystectomy[J]. J Urol,2011,186(3):829-834.

[10] RAYNOR M C, LAVIEN G, NIELSEN M, et al. Elimination of preoperative mechanical bowel preparation in patients undergoing cystectomy and urinary diversion[J]. Urol Oncol,2013,31(1):32-35.

[11] FREIHA F S. Preoperative bowel preparation in urologic surgery[J]. J Urol,1977,118(6):955-956.

[12] SLIM K, VICAUT E, PANIS Y, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J]. Br J Surg,2004,91(9):1125-1130.

[13] MIETTINEN R P, LAITINEN S T, MAKELA J T, et al. Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. no preparation in elective open colorectal surgery: prospective, randomized study[J]. Dis Colon Rectum,2000,43(5):669-677.

[14] CHANG S S, COOKSON M S, BAUMGARTNER R G, et al. Analysis of early complications after radical cystectomy: results of a collaborative care pathway[J]. J Urol,2002,167(5):2012-2016.

[15] SHAFII M, MURPHY DM, DONOVAN MG, et al., Is mechanical bowel preparation necessary in patients undergoing cystectomy and urinary diversion?[J].BJU Int, 2002,89(9): 879-81.

[16] HASHAD MM, ATTA M, ELABBADY A. Safety of no bowel preparation before ileal urinary diversion[J]. BJU Int, 2012, 110(11 Pt C):e1109-1113.

[17] ASLAN G, BALTACI S, AKDOGAN B, et al. A prospective randomized multicenter study of Turkish Society of Urooncology comparing two different mechanical bowel preparation methods for radical cystectomy[J]. Urol Oncol,2013,31(5):664-670.

[18] CERRUTO M A, DE MARCO V, D’ELIA C, et al. Introduction of an enhanced recovery protocol to reduce short-term complications following radical cystectomy and intestinal urinary diversion with vescica ileale Padovana neobladder[J]. Urol Int,2014,92(1):35-40.

[19] ARUMAINAYAGAM N, MCGRATH J, JEFFERSON K P, et al. Introduction of an enhanced recovery protocol for radical cystectomy[J]. BJU Int,2008,101(6):698-701.

[20] BHANOT N, SAHUD A G, SEPKOWITZ D. Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis[J]. Urology,2009,74(1):236-237.

[21] EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY.Guidelines on urological infections[S]. 2009:1-100.

[22] DANESHMAND S, AHMADI H, SCHUCKMAN A K, et al. Enhanced recovery protocol after radical cystectomy for bladder cancer[J]. J Urol,2014,192(1):50-56.

[23] TANAKA K, ARAKAWA S, MIURA T, et al. Analysis of isolated bacteria and short-term antimicrobial prophylaxis with tazobactam-piperacillin (1:4 ratio) for prevention of postoperative infections after radical cystectomy[J]. J Infect Chemother,2012,18(2):175-179.

[24] CLE’MENT C, ROSSI P, AISSI K, et al. Incidence, risk profile and morphological pattern of lower extremity venous thromboembolism after urological cancer surgery[J]. J Urol,2011,186(6):2293-2297.

(編輯 王 瑋)

Development of preoperative preparation in radical cystectomy with intestinal urinary diversion

ZHOU Fang-jian, LI Zai-shang

(Department of Urology, Cancer Center of Sun Yat-sen University, State Key Laboratory of Oncology in South China, Collaborative Innovation Center of Cancer Medicine, Guangzhou 510060, China)

Radical cystectomy in combination with urinary diversion has been the gold standard surgical treatment for muscle-invasive bladder cancer, which is one of the most common urological operations and is associated with increased complexity and traumas, high incidence of perioperative complications and mortality. Adequate preoperative preparation could reduce incidence of perioperative complications and mortality, and increase operation quality and postoperative life quality. With constant perfection and development of operation method since the first recorded cystectomy performed by Bardenheuer in 1887, the preoperative preparation has been constantly improved. The paper briefly generalizes the ever-changing preoperative preparation in radical cystectomy with intestinal urinary diversion.

bladder cancer; radical cystectomy; urinary diversion; perioperative period

2015-01-26

2015-03-19

周芳堅(jiān)(1962-),男(漢族),教授，博士生導(dǎo)師.研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤.E-mail：zhoufj@sysucc.org.cn

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.002