腦室穿刺治療高血壓丘腦出血破入腦室的觀察

林寶利，吳文昌，何一軍，吳雪松

(玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 玉林 537000)

腦室穿刺治療高血壓丘腦出血破入腦室的觀察

林寶利，吳文昌，何一軍，吳雪松

(玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 玉林 537000)

目的：探討用簡單的腦室穿刺外引流方法治療高血壓丘腦出血破入腦室患者的臨床技巧及療效。方法：對30例高血壓丘腦出血并破入腦室患者，根據(jù)頭顱CT影像資料，采用軟質(zhì)硅膠引流管穿刺側(cè)腦室前角和(或)三腦室，術(shù)中抽吸部分血腫，術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶溶解腦室內(nèi)血腫。結(jié)果：側(cè)腦室穿刺成功率為97.67%，三腦室穿刺成功率76.47%；血腫完全消失、腦室系統(tǒng)恢復(fù)通暢的時間為1～4 d。結(jié)論：對高血壓丘腦出血破入腦室的患者，應(yīng)用側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，特別是結(jié)合三腦室穿刺，可快速降低顱內(nèi)壓，緩解病情，術(shù)后輔以尿激酶溶解室間孔、三腦室、四腦室內(nèi)血腫，可較快促使腦脊液循環(huán)復(fù)通，減輕血腫對丘腦、下丘腦的機械性及化學(xué)性破壞，改善預(yù)后，是簡單、有效、并發(fā)癥少的搶救性治療手段。

側(cè)腦室穿刺；丘腦出血；腦室

高血壓丘腦出血在高血壓腦出血疾病中所占的比例約10%～15%[1]，是高血壓腦出血中致殘致死率較高的一種，一直是高血壓腦出血的治療難點。雖然采用腦室穿刺外引流治療該疾病的報告已較多，但如何規(guī)范、準(zhǔn)確地進(jìn)行側(cè)腦室穿刺，特別是三腦室穿刺，以及術(shù)后如何正確應(yīng)用藥物溶解血腫和管理引流裝置，尚缺少綜合性的報告。我院神經(jīng)外科較早開展腦室穿刺外引流術(shù)治療丘腦出血并破入腦室患者，現(xiàn)通過對2011年4月至2013年6月間收治的30例患者的臨床治療經(jīng)過進(jìn)行分析，全面總結(jié)并闡述我科對這一傳統(tǒng)方法的理解，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例丘腦出血并破入腦室患者，術(shù)前或術(shù)后CTA檢查未發(fā)現(xiàn)動脈瘤或動靜脈畸形，術(shù)前檢查無凝血功能障礙及血液性疾病。其中：男17例，女13例；年齡39～80歲，平均59.5歲；20例有明確高血壓病史；術(shù)前格拉斯哥評分：13～14分8例，9～12分9例，3～8分13例；顱腦CT提示腦室出血的Graeb評分[2]：8～10分17例，11～12分13例；發(fā)病至手術(shù)時間：最短35 min，最長2 d；超早期(≤7 h)24例，急性期(>7～24 h)5例，早期(>24～48 h)1例；29例為一側(cè)丘腦出血，1例為雙側(cè)丘腦同時出血。

1.2 頭顱CT掃描結(jié)果 全部病例均經(jīng) CT平掃明確出血位于丘腦，其中13例破入一側(cè)腦室，10例破入一側(cè)側(cè)腦室及第三腦室，5例破入雙側(cè)側(cè)腦室及第三、第四腦室，2例為丘腦出血擴展至內(nèi)囊并破入一側(cè)側(cè)腦室及第三腦室。腦內(nèi)血腫量>20 mL者2例，出血量各約30 mL、20 mL，擴展到內(nèi)囊；>10～15 mL者13例，5～10 mL者15例。

1.3 手術(shù)方法 (1)均選擇氣管插管全身麻醉。(2)行單(或雙)側(cè)側(cè)腦室前角穿刺或行一側(cè)側(cè)腦室前角穿刺加第三腦室穿刺，具體方法：1)側(cè)腦穿刺。鼻根中心為起點，沿正中線向上10 cm，中線旁開2.5 cm為穿刺中心點，引流管對準(zhǔn)雙側(cè)外耳孔假想連線，平行矢狀面，進(jìn)深約5 cm；2)第三腦室穿刺。鼻根上10 cm，中線旁開2.5 cm為穿刺中心點，引流管對準(zhǔn)對側(cè)外耳孔，進(jìn)深約7 cm。3)引流管刺中腦室后一般會先有血性腦脊液涌出，繼而有帶暗黑色碎血塊的腦脊液流出，此時先夾閉引流管，經(jīng)皮下并貼骨膜表面潛行約2 cm后于切口后方戳孔引出，固定；緩慢釋放腦脊液約20 mL，血腫側(cè)可應(yīng)用5 mL注射器輕輕抽吸部分血腫，以達(dá)到減壓目的；最后于引流管尾端接帶有三通閥的一次性腦室外引流裝置。本組2例丘腦內(nèi)出血量>20 mL患者，同時應(yīng)用簡易立體定向方法行血腫穿刺外引流[3]。(3)術(shù)后尿激酶應(yīng)用方法：術(shù)后復(fù)查頭顱CT，確認(rèn)引流管位置及腦室內(nèi)血腫量情況，然后經(jīng)引流管注入尿激酶2～10萬U(溶于5 mL生理鹽水)，尿激酶具體用量根據(jù)血腫量及溶解效果進(jìn)行調(diào)整，關(guān)閉2～4 h，1～2次/d，根據(jù)引流量及患者病情變化情況，每1～2 d復(fù)查頭顱CT ，直至CT提示血腫完全引流。

2 結(jié) 果

2.1 破入腦室情況與拔管時間 本組13例患者行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺，17例患者行一側(cè)側(cè)腦室穿刺加第三腦室穿刺，共行側(cè)腦室穿刺43側(cè)，三腦室穿刺17側(cè)。術(shù)后復(fù)查CT提示引流管均位于側(cè)腦室前角中央者20側(cè)，位于側(cè)腦室前角內(nèi)1/3者13側(cè)，位于側(cè)腦室前角外1/3者10側(cè)；進(jìn)入腦室內(nèi)引流管長度<1 cm者5側(cè)，1～2 cm者35側(cè)，>2 cm者3側(cè)；擬穿刺側(cè)腦室卻誤入第三腦室1側(cè)，準(zhǔn)確率為97.67%(42/43)，擬穿刺第三腦室卻僅穿中側(cè)腦室4側(cè)，準(zhǔn)確率為76.47%(13/17)。同時行丘腦血腫立體定向穿刺者2例。術(shù)中抽吸腦室內(nèi)血腫約5～10 mL。以腦脊液CT值<40 Hu為腦室內(nèi)血腫清除標(biāo)準(zhǔn)[4]，血腫完全消失，腦室系統(tǒng)恢復(fù)通暢的時間為1～4 d，多數(shù)集中在2～3 d；術(shù)后拔管時間為3～12 d，其中11例患者第3天拔管，7例患者第5天拔管(其中1例拔管后第3天死亡)，8例患者第7天拔管，2例患者第8天拔管，1例患者第12天拔管，1例患者未拔管(術(shù)后第10天死亡)。無術(shù)后出血繼續(xù)增多者，因穿刺引起硬膜外血腫者1例，因穿刺引起腦內(nèi)通道少量出血者2例。

2.2 采用日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)分級法[4]對患者術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價 出院時ADLⅠ級2例(6.67%) ，ADLⅡ級6例(20.00%)，ADLⅢ級13例(43.33%)，ADLⅣ級6例(20.00%)，ADLⅤ級1例(3.33%)，死亡2例(6.67%)。

3 討 論

丘腦出血通常指的是背側(cè)丘腦的出血，其具有以下一些顯著特點：(1)位置深，處于大腦中心，如果開顱清除，損傷巨大，如果穿刺血腫則較難命中血腫中心；(2)實質(zhì)內(nèi)出血量相對較小，一般<20 mL，多數(shù)在10～15 mL；(3)常破入三腦室、側(cè)腦室體部，阻礙腦積液循環(huán)，造成梗阻性腦積水；(4)出血常導(dǎo)致丘腦長時間水腫，向中線移位，擠壓三腦室及室間孔，導(dǎo)致梗阻性腦積水；(5)出血后果嚴(yán)重，可引起意識障礙、偏癱、肢體麻木、眼球上視困難等臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)生命體征紊亂、尿崩、消化道出血等威脅生命的并發(fā)癥。

3.1 手術(shù)主要目的 (1)解除急性梗阻性腦積水，為后續(xù)搶救生命創(chuàng)造條件；(2)為術(shù)后應(yīng)用尿激酶溶解并引流腦室血腫建立通道；(3)預(yù)防后期可能出現(xiàn)的出血后腦積水，作為腦室-腹腔分流前的暫時替代方案。

3.2 手術(shù)適應(yīng)對象 患者無凝血功能障礙，無呼吸循環(huán)衰竭，以下情況即應(yīng)急診手術(shù)：(1)血腫位于患側(cè)腦室，應(yīng)用腦室徑(V)與雙頂徑(BP)比值方法[6]判斷，提示輕度以上腦積水，伴或不伴第三腦室堵塞者；(2)雙側(cè)側(cè)腦室部分或完全鑄形，第三腦室完全堵塞，四腦室部分或完全堵塞者；(3)側(cè)腦室無血腫或僅有少量出血，第三腦室或第四腦室完全鑄形堵塞者。

3.3 手術(shù)的經(jīng)驗教訓(xùn) 對于側(cè)腦室前角穿刺，本組采用鉆孔穿刺法。有人采用局麻下錐顱穿刺，此法對能良好配合手術(shù)、僅需行一側(cè)腦室前角穿刺的患者適合，對于丘腦出血的患者不建議采用，因為丘腦出血患者往往存在不同程度意識障礙，很難配合手術(shù)。另外，錐顱穿刺法因鉆孔小，如一次穿刺不成功，無法調(diào)整引流管方向，需再次或多次更換方向錐顱。對于第三腦室穿刺，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方法，萬金中等[7]采用術(shù)前CT定位，立體定向儀引導(dǎo)穿刺，但操作較煩瑣，術(shù)前準(zhǔn)備時間長，不利于急診手術(shù)應(yīng)用。藍(lán)瑞芳[8]在側(cè)腦室穿刺方法基礎(chǔ)上，通過調(diào)整穿刺方向的方法進(jìn)行穿刺，亦獲得預(yù)想效果。本組采用后者。在引流管選擇方面，在穿刺側(cè)腦室時可選擇管腔相對較大的圓鈍頭軟硅膠引流管(一般選擇F12或F14腦室穿刺引流管)，側(cè)孔不宜過多及過大，一般在管頭1 cm長度范圍內(nèi)開3個側(cè)孔，均勻分布于管周，孔直徑2～3 mm即可，穿刺第三腦室則應(yīng)選擇相對較小的引流管，可選F8引流管。

3.3.1 關(guān)于穿刺點的定位問題 目前側(cè)腦室穿刺點的定位方法較多，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有人根據(jù)冠狀縫前2 cm，旁開2.5 cm；有人根據(jù)發(fā)際內(nèi)2 cm，中線旁開2.5 cm。但因為冠狀縫在體表一般難以直接觸及，需通過雙側(cè)翼點連線間接確定，存在誤差可能，而發(fā)際的個體差異更為明顯，不能作為通用的參考標(biāo)志。鼻根部解剖標(biāo)志固定，是外鼻與額相連的最狹窄部，變異小，通過直接觸摸可確定，誤差一般在0.5 cm范圍內(nèi)，因此筆者認(rèn)為：以鼻根為參照點，沿中線向上10 cm，中線旁開2.5 cm的定位法較為準(zhǔn)確。

3.3.2 關(guān)于穿刺深度的問題 本組統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，引流管在突破腦室壁瞬間即停止進(jìn)管者，術(shù)后CT提示引流管進(jìn)入腦室的長度一般<1 cm，而引流管突破腦室壁后再進(jìn)深約1 cm者，術(shù)后CT提示引流管進(jìn)入腦室的長度1～2 cm，而引流管突破腦室壁后再進(jìn)深超過2 cm者，管頭將接觸或進(jìn)入腦干。因此較為理想的進(jìn)管深度是引流管突破腦室壁后再進(jìn)深約1 cm，但有時引流管進(jìn)入腦室時無明顯突破感，此時需通過有無腦脊液流出進(jìn)行判斷，如果進(jìn)管深度達(dá)6 cm(以硬膜為參照，而非頭皮表面)后既無突破感，又無腦脊液流出，應(yīng)考慮穿刺方向偏差或引流管堵塞可能，應(yīng)停止進(jìn)管，切不可盲目繼續(xù)深入試探。本組誤入三腦室1例原因為腦室受壓移位，進(jìn)管方向未相應(yīng)調(diào)整。進(jìn)管過深(達(dá)中腦前緣)1例，可能是引流管皮下潛行引出體外時引流管在彈性作用下繼續(xù)前進(jìn)而未被發(fā)覺引起。引起硬膜外血腫1例考慮原因為硬腦膜切開范圍不足，致使引流管與硬腦膜摩擦力大，在管前進(jìn)時帶動硬膜導(dǎo)致硬膜剝離引起。2例管道內(nèi)少量出血與引流管穿破腦內(nèi)小血管或反復(fù)穿刺有關(guān)。因此，在穿刺過程中如遇到突然增大的阻力時，不應(yīng)繼續(xù)用力推動引流管以突破阻力，因為此時可能引流管正好頂在血管上，應(yīng)將管略退回，稍調(diào)整方向避開血管后再繼續(xù)穿刺，或輕輕旋動引流管使之從血管壁上滑過。

3.3.3 如何確定引流管位于腦室內(nèi) 對此我們有如下體會：(1)引流管在進(jìn)入側(cè)腦室瞬間有突破感，此時再進(jìn)約1 cm，退出導(dǎo)蕊見有腦脊液或伴黑色血凝塊的腦脊液涌出，可確認(rèn)。(2)通過抬高及放低引流管管口的簡單方法可大致判斷引流管位于側(cè)腦室還是三腦室：如引流管位于側(cè)腦室，則當(dāng)抬高引流管時，腦脊液液柱迅速下降，放低后腦脊液不斷涌出，而三腦室因為空間小，腦積液量少，引流管貼壁，當(dāng)抬高引流管時腦脊液液柱迅速下降，在放低引流管后無腦脊液流出或僅有少量流出后即無繼續(xù)流出。某些情況下即便引流管準(zhǔn)確位于腦室內(nèi)，亦可能無腦脊液，主要原因可能是腦室被血腫占據(jù)，腦脊液量少，此時如應(yīng)用5 mL注射器抽吸有黑色凝血塊，而無腦組織，可確定；有時為腦室被血腫擠壓縮小或移位，此時如進(jìn)管方向及深度足夠，引流管內(nèi)有液柱且搏動良好，亦可確定。

3.3.4 術(shù)中抽吸血腫問題 因手術(shù)的主要目的是引流積水，緩解顱內(nèi)壓力，腦室內(nèi)積血可于術(shù)后通過尿激酶溶解引出，所以術(shù)中是否抽吸血腫應(yīng)綜合考慮以下情況：(1)出血時間。如發(fā)病時間<6 h，出血尚未穩(wěn)定[3]，出血點未閉合，此時需要血腫的反向作用力壓迫出血點止血，不能盲目追求術(shù)中清除血腫，在確認(rèn)引流管穿刺成功后即應(yīng)夾閉引流管，暫不抽吸血腫，術(shù)后抬高引流管后再開放引流積水；(2)側(cè)腦室僅部分鑄形，不影響腦脊液分泌，可不予抽吸；(3)因三腦室體積小，引流管貼壁概率大，抽吸血腫有損傷腦室壁結(jié)構(gòu)甚至引起出血可能，建議不予抽吸；(4)如血腫在側(cè)腦室內(nèi)完全鑄形，可考慮抽吸部分血腫以減壓并為腦脊液循環(huán)獲得空間，但并不要求完全抽吸，因一側(cè)側(cè)腦室體積約35 mL，抽吸量約10～15 mL即可，建議應(yīng)用5 mL注射器低負(fù)壓抽吸，邊抽吸血腫邊觀察血腫性狀，如遇阻力時則立即停止，然后注入等量生理鹽水，再嘗試抽吸，如遇黑色凝血塊混雜腦組織則應(yīng)終止抽吸。總之，抽吸血腫并非術(shù)中必須步驟，除非暴力操作，否則不會引起出血，本組無一出現(xiàn)因術(shù)中抽吸血腫引起的腦室繼發(fā)出血者。

3.3.5 術(shù)后引流管口高度 以既能最大程度引流被尿激酶液化的血腫，又不致負(fù)壓過大而引起過度引流，甚至引起腦室壁損傷出血為目標(biāo)。需強調(diào)的是低位引流并非持續(xù)性，而是指在血腫側(cè)腦室內(nèi)引流管在注入尿激酶4 h后開放，為利于液化后血腫引流，可行先低位引流，常在5～10 cm范圍內(nèi)，位置過低雖可增加虹吸負(fù)壓力量，利于黏稠血腫液引出，但引起腦室壁血管撕破出血的可能性也增加，持續(xù)約2 h后應(yīng)抬高至高位引流點，長時間低位引流可使腦脊液過度引流，不利于血腫稀釋，因而不利于引流。

3.3.6 術(shù)后一般處理 (1)及時復(fù)查頭顱CT ，根據(jù)CT表現(xiàn)，經(jīng)引流管注尿激酶。(2)予止血藥物2～3 d，注意復(fù)查凝血功能。(3)嚴(yán)格控制血壓平穩(wěn)，血壓控制于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。(4)加強護理，務(wù)必加強拍背吸痰，對術(shù)后評分<5分，有肺部感染者，應(yīng)早期氣管切開；對5～8分者應(yīng)延長氣管插管保留時間；對評分8分以上，痰少，無明顯感染者，可拔氣管插管，但需加強護理。(5)預(yù)防消化道出血，予較強的H+泵抑制劑，術(shù)后第2天予進(jìn)食，保護胃黏膜及保證營養(yǎng)，昏迷者應(yīng)胃管鼻飼飲食。(6)預(yù)防腦血管痙攣，注意監(jiān)測電解質(zhì)、血糖及糖皮質(zhì)激素水平。(7)手術(shù)能引流腦室內(nèi)血腫，但不能解決丘腦實質(zhì)內(nèi)血腫及水腫，術(shù)后仍需脫水治療，以減輕水腫引起的腦室阻塞，甘露醇輔以利尿劑依然是目前脫水降顱壓、減輕水腫的主要藥物，但長時間應(yīng)用對腎功能可能造成損害，而且易引起電解質(zhì)紊亂，人血白蛋白在減輕腦水作用方面效果確切，如有條件應(yīng)考慮應(yīng)用。丘腦實質(zhì)內(nèi)的出血可留待其自然吸收，但如果出血量較大，突破進(jìn)入基底節(jié)區(qū)，可考慮行血腫穿刺或開顱血腫清除術(shù)。

3.3.7 拔管指征及拔管時間 術(shù)后拔管時間主要取決于腦室系統(tǒng)再通時間及血腫引流情況，長時間留管是否會導(dǎo)致感染概率的增加，目前尚無有力證據(jù)。拔管的指征主要有：(1) CT提示室間孔部位、三腦室及四腦室內(nèi)無高密度影；(2)如CT提示室間孔附近、三腦室或四腦室內(nèi)尚有部分高密度影，但夾閉引流管24 h 后復(fù)查頭顱CT腦室無擴大且患者無顱內(nèi)高壓癥狀。血腫單純破入腦室者，血腫清除快，術(shù)后拔管時間相對較早，而出血造成三腦室鑄形，特別是如果四腦室梗阻，拔管時間相對要長，這可能與第三、第四腦室體積相對較小，出血后其內(nèi)腦脊液流動性差，經(jīng)引流管注入尿激酶與血腫較難充分混合有關(guān)。爭取盡快溶解腦室系統(tǒng)內(nèi)血腫，應(yīng)用脫水劑減輕腦水腫，解除機械梗阻是獲取早期拔管的重要因素。

丘腦出血并非均需手術(shù)治療，但如果血腫破入腦室，引起急性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓急促升高，應(yīng)急診穿刺腦室引流，使患者度過急性高顱壓危險期，獲得生存機會。

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The Clinical Observation of Puncturing Ventricles in Treatment of Hypertensive Thalamic Hemorrhage that Ruptured into Ventricles

LIN Baoli，WU Wenchang，HE Yijun，WU Xuesong

(Department of Neurosurgery，Yulin No.1 People's Hospital，Guangxi Yulin 537000,China)

Objective:To investigate the technique and effect of ventricle puncture(including double paraceles,single paracele and diacele puncture)in the treatment of patients with hypertensive thalamic hemorrhage that ruptured into ventricles.Methods:30 patients with hypertensive thalamic hemorrhage that ruptured into ventricles,were punctured in double paraceles or single paracele and diacele with soft drainage tubes,depended on their CT image data,and then,were injected urokinase into paracele or diacele by the tubes after oprations.Results:Paraceles puncture success rate was 97.67%,diacele puncture success rate was 76.47%in the 30 cases.Hematomas in Ventricles were evacuated almost completely，the time of the ventricular system recovery was 1～4 days,and the drainage tubes were removed 3～7 days later.Conclusion:For patiets with hypertensive thalamic hemorrhage that ruptured into ventricles,the application of ventricles puncture can help to reduce the intracranial pressure quickly,make the disease remission;injecting urokinase into ventricles for dissolving the hematoma help to increase ventricular system recovery speed and reduce the mechanical and chemical destructiveness from the hematoma,improve the prognosis.The opration is simple,effective,with fewer complications in the emergency treatment of hypertensive thalamic hemorrhage that ruptured into ventricles.

paracele puncture;thalamic hemorrhage;ventricle

吳雪松，tiger5047@sina.com.cn

R743.2 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.011[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.011

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.011

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1717.038.html

2014-04-02)