52例肝包蟲外囊完整剝除術(shù)的臨床分析

52例肝包蟲外囊完整剝除術(shù)的臨床分析

阿勒哈1， 周翠霞1， 曹峻2， 白磊2， 趙晉明2

(1新疆阿勒泰地區(qū)醫(yī)院外一科， 新疆阿勒泰836500；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝腔鏡外科， 烏魯木齊830011)

摘要:目的探討外囊完整剝除術(shù)治療肝包蟲病的可行性、有效性和安全性。方法對(duì)2008年1月-2013年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝腔鏡外科施行肝包蟲外囊完整剝除術(shù)52例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果52例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均69 min，術(shù)中平均出血量156 mL，術(shù)后5例術(shù)區(qū)局限性積液，右側(cè)胸腔積液3例，2例出現(xiàn)輕微膽瘺，術(shù)后2 w內(nèi)愈合，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論肝包蟲外囊完整剝除術(shù)是一種安全、合理、有效的根治性手術(shù)，并可縮短手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞:肝囊型包蟲病； 外囊完整剝除術(shù)； 內(nèi)囊摘除術(shù)

中圖分類號(hào)：R61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.01.024

[收稿日期：2014-04-28]

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(2014211C016)

作者簡介：王婷婷(1980-)，女，博士，副教授，研究方向：環(huán)境與代謝性疾病。

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳青年科技人才專項(xiàng)科研項(xiàng)目(2013Y07)

作者簡介：郭靜(1982-)，女，在讀碩士，主治醫(yī)師，研究方向：牙體牙髓病。

Clinical application of Biclamp in total cystectomy for treatment

of cystic echinococcosis

Aleha, ZHOU Cuixia， CAO Jun， BAI Lei, ZHAO Jinming

(DepartmentofAepaticLaparoscopic，TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，

Urumqi830011，China)

Abstract:Objective: To investigate the feasibility，efficacy and safety of total cystectomy for treatment of cystic echinococcosis． MethodsThe clinical data of 52 patients applying total cystectomy for treatment of cystic echinococcosis between January 2008 and January 2013 were retrospectively analyzed． ResultsOperation of all the 52 cases were successfully completed．The average operation time and blood loss were 69 minutes and 156 mL respectively，There were no severe complications except 5 cases with postoperative local hydrops, 3 case with pleural effusion and 2 case with slight bile leakage which healed after two weeks． ConclusionTotal cystectomy for treatment of cystic echinococcosis is a safe， feasible surgical technique． It can also reduce the operating time and has the value to be promoted in clinical practice．

Key words: cystic echinococcosis； total cystectomy； endocystectomy

肝棘蚴球病又稱肝包蟲病，是我國西北地區(qū)畜牧業(yè)區(qū)常見的人畜共患性寄生蟲病，初期可無癥狀，隨著囊腫增大可出現(xiàn)相應(yīng)腹部不適癥狀。棘球蚴可寄生于人體幾乎所有部位，其中以肝細(xì)粒棘球蚴寄生最常見。近年來，肝包蟲病的手術(shù)方法已由以往的內(nèi)囊摘除術(shù)擴(kuò)展到外囊剝除術(shù)和肝葉部分切除術(shù)，其中外囊剝除術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。而肝包蟲外囊完整剝除術(shù)可消滅殘腔，避免殘腔積液、感染及膽瘺所致的病人長期帶管造成的痛苦和生活不便[1]。為進(jìn)一步探討外囊完整剝除術(shù)治療肝包蟲病的可行性、有效性和安全性，本研究回顧性分析2008年1月-2013年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝腔鏡外科行肝包蟲囊腫外囊剝除術(shù)52例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月-2013年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝腔鏡外科完成肝包蟲外囊完整剝除術(shù)52例，其中，男性23例，女性29例。年齡18～67歲，平均年齡31．6歲。52例均為細(xì)粒棘球蚴病，術(shù)前均經(jīng)CT或B超檢查證實(shí)。52例病人共59個(gè)肝包蟲囊腫，其中45例為單發(fā)，7例為雙發(fā)，囊腫直徑5～13 cm。包蟲位于Ⅰ段3例, Ⅱ+Ⅲ段20例，Ⅳ段5例, Ⅴ3例, Ⅵ18例，Ⅶ段3例。術(shù)前肝功能均為 A 級(jí)。均為首次確診肝包蟲病，囊腫貼近并壓迫第一肝門5例，

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)行CT、B超或MRI檢查，確定肝包蟲囊腫數(shù)量、大小、與大血管和膽管的關(guān)系，選定手術(shù)切口，一般選“人”字形或右側(cè)肋緣下斜切口，選擇距離囊腫最近的手術(shù)入路，同時(shí)獲得最佳手術(shù)顯露視野。首先探查包蟲囊腫的位置，與周圍重要管道系統(tǒng)的關(guān)系、囊腫外膜粘連程度，確認(rèn)可否完整地剝除。若可以實(shí)施，則分離粘連帶，游離肝臟周圍韌帶，充分顯露病變部位。于第一肝門預(yù)置阻斷帶, 預(yù)備緊急情況下使用。用高滲鹽水紗布保護(hù)包蟲囊腫，防止術(shù)中突發(fā)破裂囊液污染腹腔。在肝包蟲外囊與肝實(shí)質(zhì)交界處用電刀切開肝包膜，尋找包蟲外囊與肝實(shí)質(zhì)組織間隙并進(jìn)入肝組織與包蟲外囊間進(jìn)行鈍性或銳性分離，使用無損傷鑷結(jié)合電刀完成囊腫的剝離止血。術(shù)中剝離過程中可見有一部分膽管和血管進(jìn)入包蟲囊壁內(nèi)，如直徑細(xì)小可以直接電凝閉切斷，若直徑較粗大，應(yīng)將其在囊外間隙內(nèi)結(jié)扎或縫扎，消除術(shù)后發(fā)生膽瘺或殘腔出血的可能；術(shù)中亦可見到被包蟲外囊壓迫的膽道和血管，盡可能將其完整保留在肝實(shí)質(zhì)一側(cè)，避免損傷及影響術(shù)后肝功能恢復(fù)，減少出血。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)包蟲壁較薄、包蟲囊內(nèi)壓力高、有破裂的可能或不能充分顯露病變部位時(shí)，可先穿刺吸出大部分囊液減壓減小體積或先行包蟲內(nèi)囊摘除后施行囊腫完整剝切。如在剝離中突發(fā)大血管出血，可暫時(shí)阻斷第一肝門，以減少剝除時(shí)出血，同時(shí)以proline線縫補(bǔ)。對(duì)剝除肝實(shí)質(zhì)斷面滲血點(diǎn)可用電凝固止血或氬氣刀噴固止血，必要時(shí)絲線縫閉。充分沖洗術(shù)區(qū)，證實(shí)無活動(dòng)性出血或滲血后，肝周術(shù)區(qū)常規(guī)放置引流管一根。

2結(jié)果

52例病人中48例成功完成了外囊完整剝除，4例行外囊大部剝除。術(shù)中單個(gè)囊剝離出血量50～700 mL，平均156 mL，單囊剝除時(shí)間30～150 min，平均69 min。術(shù)后5例術(shù)區(qū)局限性積液，右側(cè)胸腔積液3例，2例出現(xiàn)輕微膽瘺，術(shù)后2 w內(nèi)愈合，術(shù)后住院時(shí)間 8～14 d。隨訪半年以上均無復(fù)發(fā)。

3討論

近年來，肝包蟲病的手術(shù)方法已由以往的內(nèi)囊摘除術(shù)擴(kuò)展到外囊剝除術(shù)和肝葉部分切除術(shù)，其中外囊剝除術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。腹腔鏡下肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)是近十余年來逐漸開展的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，并取得一定的效果[2]。然而，腹腔鏡下肝包蟲囊腫外囊剝除術(shù)在術(shù)中包蟲囊液的污染種植、膽漏的處理和術(shù)后包蟲囊腫的復(fù)發(fā)等方面，與開腹外囊剝除術(shù)相比是否有優(yōu)越性，目前尚未定論，適應(yīng)范圍依然有一定的局限性，故臨床上仍未大規(guī)模應(yīng)用。目前認(rèn)為，肝囊型包蟲病內(nèi)囊摘除術(shù)后殘腔并發(fā)癥較多，處理常常有一定難度。本組52例患者中2例出現(xiàn)術(shù)后輕微膽瘺，經(jīng)保守治療術(shù)后2 w內(nèi)愈合，避免了長期帶管引起的不適。肝包蟲外囊完全剝除后，從根本上解決了肝包蟲囊腫原位復(fù)發(fā)的問題，可以看做是肝包蟲病的根治性手術(shù)，本組病人隨訪中均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，印證了溫浩等[3]報(bào)道的該術(shù)式較普通肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)方面效果優(yōu)越的結(jié)論。但本組仍有5例出現(xiàn)術(shù)區(qū)局限性積液，但無發(fā)熱、腹部疼痛等癥狀，隨訪中未見積液明顯增多，考慮可能主要與術(shù)后局部引流欠佳有關(guān)。

目前，精準(zhǔn)外科理念在肝臟外科的演繹突出體現(xiàn)為精準(zhǔn)肝切除，以最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)和最佳康復(fù)效果的多維角度綜合考量[4]。而在肝包蟲外囊剝除術(shù)引入精準(zhǔn)外科理念，將最終有利于患者的整體康復(fù)。通過本組資料的分析，認(rèn)為為了安全實(shí)施精準(zhǔn)手術(shù)，肝包蟲外囊剝除術(shù)應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面的問題：(1)術(shù)前評(píng)估，常規(guī)行CT、B超或MRI檢查，確定肝包蟲囊腫數(shù)量、大小、與大血管和膽管的關(guān)系，預(yù)測(cè)手術(shù)難度及難點(diǎn)，制定合理的手術(shù)方案。當(dāng)囊腫較大臨近肝門和大血管時(shí)，可以考慮利用數(shù)字外科技術(shù)平臺(tái)，可以將患者的肝臟斷層圖像數(shù)據(jù)重建成數(shù)字化三維可視化肝臟模型，進(jìn)而對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)特征進(jìn)行精確定量分析，并結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行虛擬肝切除和手術(shù)規(guī)劃，以制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。(2)術(shù)中操作應(yīng)選擇合適的手術(shù)切口，完全暴露囊腫，充分游離肝臟韌帶及周圍的粘連，常規(guī)第一肝門預(yù)制阻斷帶，應(yīng)對(duì)突發(fā)血管大出血。囊腫周圍常規(guī)放置紗布保護(hù)周圍正常組織，以免在剝除術(shù)中突發(fā)囊腫破裂，囊液污染術(shù)區(qū)。尋找外囊與肝組織間的潛在間隙時(shí)，要輕柔操作，精細(xì)解剖，以減少術(shù)中出血，減輕組織損傷。在離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)逐一顯露并精確處理斷面上的脈管結(jié)構(gòu)， 防

止重要血管和膽管的副損傷。避免粗暴牽拉和擠壓囊腫等“野蠻”操作，防止囊腫因外力突發(fā)破裂。必要時(shí)可以可先穿刺吸出大部分囊液減壓減小體積或先行包蟲內(nèi)囊摘除后施行囊腫完整剝除。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫外囊與重要血管和膽管粘連極其緊密，分離非常困難，難以尋找間隙，為防止其損傷，可以考慮行外囊大部剝除，本組4例采用該方法，效果良好。(3) 術(shù)后管理基于加速康復(fù)外科理念，采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)等一系列旨在加速創(chuàng)傷愈合和減輕創(chuàng)傷反應(yīng)的圍手術(shù)期處理方法，加快患者的康復(fù)。

綜上所述，肝包蟲外囊剝除術(shù)是一種安全、合理、有效的根治性手術(shù)，在精準(zhǔn)理念的指導(dǎo)下，臨床推廣應(yīng)用可進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙晉明，李海濤，白磊，等. 肝囊型包蟲病術(shù)后殘腔并發(fā)癥的治療體會(huì)[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,32(7),?927-929.

[2]曹峻，趙晉明，溫浩，等. 腹腔鏡下肝包蟲外囊剝除聯(lián)合膽囊切除術(shù)二例報(bào)告[J]. 中華肝膽外科雜志，2010,16(11):877-879.

[3]溫浩，邵英梅，趙晉明，等. 兩型肝包蟲病手術(shù)療效547例臨床分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2007,13(1):13-18.

[4]董家鴻，黃志強(qiáng). 精準(zhǔn)肝切除-21世紀(jì)肝臟外科新理念[J].中華外科雜志,2009,47(21):1601-1605.

(本文編輯張巧蓮)

通信作者：姚華，男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：環(huán)境-基因-疾病，E-mail:yaohua01@sina.com。

·調(diào)查分析·

通信作者：吳佩玲，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：口腔臨床醫(yī)學(xué)研究,E-mail:wplkq@sina.com。