CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部病變的診斷價(jià)值

張樹榮，陳 潔，楊清霞，郭守福，郭章坤，嚴(yán) 睿

臨床上不時(shí)可以遇到一些原因不明的肺部病變， 雖經(jīng)現(xiàn)代化 檢查設(shè)備如X 線、CT、MRI 甚至PET-CT 等檢查也不能完全明確其性質(zhì)，或雖提示其為某種疾病如肺惡性腫瘤，但仍不能確診，更不能確定其病理類型，給臨床治療方案的選擇帶來了很大困難。 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用，為這類病變的診治提供了一種微創(chuàng)、有效的方法。 為了提高確診率、減少并發(fā)癥，本研究分析總結(jié)我院2013 年3 月～2014 年11 月間收治的65 例不明 原因肺部病變的患者進(jìn)行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的效果及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013 年3 月～2014 年11 月因不明原因肺部病變在我院住院行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者65 例，其中男性44 例，女性21例；年齡7～76（52.2±14.5）歲；病程1 w～5 年。臨床表現(xiàn)主要為：咳嗽59 例（90.8%），咳痰55 例（84.6%），不明原因發(fā)熱6 例（9.2%），胸痛6 例（9.2%），消瘦5例（7.7%），無明顯癥狀3 例（4.6%）。X 線胸片及CT檢查多表現(xiàn)為肺部軟組織腫塊、結(jié)節(jié)性病灶或團(tuán)塊狀斑片狀密度增高影。 其中12 例（18.5%）肺穿刺前已行電子支氣管鏡檢查均未明確病變性質(zhì)。 所有病例均符合：（1）肺部病變?yōu)橹車圆∽?；?）凝血功能正常；（3）心肺功能無嚴(yán)重?fù)p害；（4）穿刺針道附近無肺大皰；（5） 圍穿刺期無持續(xù)激烈咳嗽；（6）患者自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法 充分做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 耐心與患者溝通交流，消除其恐懼心理，并訓(xùn)練其屏氣能力。 采用美國GE 公司生產(chǎn)的16 排螺旋CT 檢查、定位和引導(dǎo)PRO-MAGx 活檢針進(jìn)行穿刺。 根據(jù)患者病變部位選擇合適的體位，如仰臥、俯臥、側(cè)臥位等，先進(jìn)行一次CT 增強(qiáng)掃描定位， 確定最佳穿刺層面和進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾并注射利多卡因行局部麻醉，然后用18 號活檢針經(jīng)皮行肺部病灶穿刺。 在CT 掃描確認(rèn)活檢針針頭位于強(qiáng)化顯著處，打開切割頭行活檢，于病灶邊緣取樣，組織用福爾馬林固定后送病檢。 完成穿刺后，再次行CT 掃描了解胸腔積氣及肺出血情況。 次日復(fù)查胸片或胸部CT，再次確認(rèn)肺穿刺術(shù)后有無并發(fā)癥及其變化情況。

2 結(jié)果

2.1 肺穿刺活檢結(jié)果 所有65 例均穿刺成功（100.0%），其中一針穿刺成功63 例（96.9%），兩針穿刺成功2 例（（3.1%）。2 例因病檢結(jié)果不滿意而行第2 次肺穿刺，結(jié)果非常滿意。

2.2 病理檢查確診情況 65 例中，64 例經(jīng)肺穿刺活檢后得到確診，確診率為(98.5%)。 其中肺部惡性腫瘤39 例（60.0%），肺結(jié)核9 例（13.8%），塵肺病5例（7.7%），慢性非特異性炎性病變5 例（7.7%），炎性假瘤3 例（4.6%），肺曲霉菌病、肺含鐵血黃素沉著癥及肺泡蛋白沉著癥各1 例（分別為1.5%）。 39例肺惡性腫瘤患者中，腺癌24 例，鱗癌3 例，小細(xì)胞肺癌2 例，梭形細(xì)胞惡性腫瘤3 例，漿細(xì)胞性骨髓瘤2 例，腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（間葉源性惡性腫瘤）、神經(jīng)鞘瘤各1 例。 未確診的1 例（1.5%）活檢病理組織學(xué)檢查提示結(jié)締組織增生。

2.3 肺穿刺并發(fā)癥 總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%（10/65）。 6 例（9.2%）出現(xiàn)少量氣胸，一般為胸膜腔有少量積氣，最多時(shí)肺壓縮不超過10%，囑其臥床休息、吸氧、止咳，無一例需要閉式胸腔引流，3～5 d可自行吸收。 4 例（6.2%）出現(xiàn)痰中帶血，量較少，其中2 例（3.1%）胸部CT 提示穿刺部位肺組織有少許出血，予血凝酶1 ku 靜脈注射，連用2 d，未作其他特殊處理，2～3 d 恢復(fù)正常。 無大量肺出血和大咯血病例。

3 討論

肺部病變種類較多， 大部分病變易于診斷，有些則很難明確其性質(zhì)， 直接導(dǎo)致治療無從下手，不能早診早治，從而延誤患者病情。 電子支氣管鏡檢查可以刷取氣管壁上皮細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或取活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，可使部分病變得到確診，但仍有一些病變尤其是肺周圍性包塊不能確診。因此，經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的出現(xiàn)顯得尤為重要。

肺臟是一個(gè)含有大量氣體的器官，CT 能更好地顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，故肺穿刺通常在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行。本研究對65 例不明原因肺部病變在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，經(jīng)過病理組織學(xué)檢查后，98.5%的患者明確了診斷，為治療方案的選擇提供了組織學(xué)依據(jù)。 國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[1]，其確診率也大多在95%左右，與本研究基本一致。

本組病例中， 大部分肺部病變?yōu)閻盒阅[瘤，其次是結(jié)核、塵肺、非特異性炎癥和炎性假瘤等，少見的則有肺曲霉菌病、含鐵血黃素沉著癥、肺泡蛋白沉著癥等。 在肺部腫瘤中，也確診了許多少見的腫瘤病理類型，如肺梭形細(xì)胞惡性腫瘤、腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤等，有2例經(jīng)肺穿刺確診為漿細(xì)胞性骨髓瘤，據(jù)此線索進(jìn)一步檢查后明確了骨骼系統(tǒng)的病變情況。 因此，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對不明原因肺部病變尤其是惡性腫瘤和一些少見病具有很好的診斷價(jià)值。

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)相對微創(chuàng)、安全、患者痛苦小、并發(fā)癥少而輕微。 本組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，主要有氣胸9.2%、痰中帶血6.2%、穿刺部位肺出血3.1%，均較輕微，一般不需特殊處理，少部分有肺出血者可選用血凝酶靜注或肌注。均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。Hett 等[2]報(bào)道了一組CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢的并發(fā)癥， 總的并發(fā)癥發(fā)生率為19.5%， 其中氣胸17%（2.4%需要胸腔引流），肺出血2.4 %。 而Hunter 等[3]報(bào)道，除并發(fā)氣胸為23.5%、肺出血12.7%外，還出現(xiàn)了1 例術(shù)中低血壓和1 例皮下血腫，大多數(shù)癥狀較輕，僅3 例(1.4%)需要進(jìn)行臨床處理。但有報(bào)道[4-7]顯示，該技術(shù)有時(shí)也可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心包積氣、致命的冠狀動脈空氣栓塞、活檢針損傷肺靜脈致嚴(yán)重的體循環(huán)空氣栓塞、穿刺過程中患者突發(fā)類癌危象致患者猝死等。 因此，一定要對患者圍穿刺期的狀況進(jìn)行全面、正確的觀察和評估。

最近，Nour-Eldin 等[8]通過大樣本研究顯示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)肺出血的發(fā)生率為19.6%～22.3%，咯血的發(fā)生率為5.4%～6.3%，肺血管位于穿刺活檢路徑是發(fā)生肺出血最主要的危險(xiǎn)因素。 其他還包括：病灶<2 cm、病灶位于肺下葉或中下部、病變遠(yuǎn)離胸膜表面及穿刺針在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)穿過路徑較長等。在大多數(shù)情況下，肺出血可保守治療。Ishii 等[9]的多中心對照研究結(jié)果顯示，空氣栓塞的危險(xiǎn)因素是病變在肺下葉和在穿刺過程中肺實(shí)質(zhì)出血，以及使用直徑較大的活檢針。 Nakatani 等[10]則報(bào)道，小病灶可增加氣胸和肺出血的發(fā)生率，伴有肺氣腫的患者則出血率明顯降低。Tran 等[11]報(bào)道，穿刺針道內(nèi)注入明膠海綿漿可預(yù)防肺穿刺術(shù)后氣胸的發(fā)生。

肺穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)是：（1） 充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，如檢測凝血常規(guī)、血小板，評估心肺功能等；（2）充分與患者溝通，盡量消除患者的緊張情緒，訓(xùn)練屏氣，穿刺過程中不能咳嗽等，以取得患者的積極配合；（3）認(rèn)真分析肺部病變的部位、毗鄰關(guān)系等，以進(jìn)一步評估穿刺成功的可能性和危險(xiǎn)性；（4）穿刺前CT 增強(qiáng)掃描確定穿刺部位和進(jìn)針的位置，因病灶中央多有壞死，應(yīng)盡量選擇病灶邊緣作為取材部位，并行術(shù)中CT 掃描精確定位，術(shù)后再次掃描了解穿刺部位有無出血和氣胸等；（5） 穿刺過程中要求患者盡量屏氣和不咳嗽，因?yàn)榭人詴?dǎo)致穿刺針在肺內(nèi)擺動，極易引起肺組織撕裂，從而引起肺出血和氣胸；（6）術(shù)后患者臥床休息6 h，密切觀察生命體征，并予吸氧，有咳嗽者要止咳，次日復(fù)查X 線胸片或胸部CT， 再次評估穿刺部位有無出血和氣胸；（7）術(shù)者的定位能力、穿刺技術(shù)和操作經(jīng)驗(yàn)是最重要的因素。

總之，CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)檢查，確診率高、并發(fā)癥少，對不明原因肺部病變有很好的診斷價(jià)值，并可為治療方案的選擇提供病理學(xué)依據(jù)。 但在穿刺過程中，也要注意一些少見而致命的并發(fā)癥，如空氣栓塞等。

[1] 朱曉紅,呂衛(wèi)兵,季成,等. CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的臨床應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2014, 19(4)： 720-721.

[2] Hett KL, Sheel FL, El-Nazer M, et al. CT guided lung biopsy：complications and positive histological diagnosis[J]. Lung Cancer,2014,83(S1)：S17.

[3] Hunter C, Harle R. Success and complication of CT biopsy of the lung in a regional teaching hospital[J]. Lung Cancer,2014,83(S1)：S17.

[4] Hiraki T, Inai R, Mimura H, et al. Pneumopericardium as a complication of CT-guided lung biopsy[J]. J Vasc Interv Radiol,2010,21(7)：1136-1138.

[5] Cheng HM, Chiang KH, Chang PY, et al.Coronary artery air embolism： a potentially fatal complication of CT-guided percutaneous lung biopsy[J]. Br J Radiol,2010,83(988)： e83-e85.

[6] Franke M, Reinhardt HC, von Bergwelt-Baildon M, et al. Massive air embolism after lung biopsy[J]. Circulation, 2014,129(9)：1046-1047.

[7] Magabe PC,Bloom AL. Sudden death from carcinoid crisis during image-guided biopsy of a lung mass [J]. J Vasc Interv Radiol,2014,25(3)：484-487.

[8] Nour-Eldin NE, Alsubhi M, Naguib NN, et al.Risk factor analysis of pulmonary hemorrhage complicating CT-guided lung biopsy in coaxial and non-coaxial core biopsy techniques in 650 patients[J].Eur J Radiol, 2014,83(10)：1945-1952.

[9] Ishii H, Hiraki T, Gobara H, et al. Risk factors for systemic air embolism as a complication of percutaneous CT-guided lung biopsy：multicenter case-control study[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37(5)：1312-1320 .

[10] Nakatani M, Tanigawa N, Kariya S, et al.Analysis of factors influencing accuracy and complications in CT-guided lung biopsy[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2012,21(6)：415-422.

[11] Tran AA, Brown SB, Rosenberg J, et al. Tract with gelatin sponge slurry for prevention of pneumothorax after percutaneous computed embolization tomography-guided lung biopsy [J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2014, 37(6)：1546-1553.