做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理工作的幾點體會

劉祝青

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作(以下簡稱“新農(nóng)合”)的全面開展，參合患者就醫(yī)意識明顯增強(qiáng)，就醫(yī)量次迅速增大，給新農(nóng)合管理工作帶來了較大的壓力。為了切實搞好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理工作，不斷探索和總結(jié)新農(nóng)合工作的管理經(jīng)驗，確保新農(nóng)合事業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展，現(xiàn)就我個人在工作中的一點體會簡述如下。

1 建立管理機(jī)構(gòu)、健全管理制度

完善的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)是引導(dǎo)新農(nóng)合管理工作走向平穩(wěn)健康發(fā)展之路的關(guān)鍵和核心。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立以院長為組長、各科室負(fù)責(zé)人為成員的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，設(shè)置專職辦公室，明確專人從事本項管理工作。

健全的新農(nóng)合管理制度是新農(nóng)合管理人員執(zhí)行管理職責(zé)的依據(jù)。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全和完善《新農(nóng)合醫(yī)療工作管理制度》、《新農(nóng)合患者就醫(yī)管理制度》、《新農(nóng)合醫(yī)療管理獎懲制度》、《新農(nóng)合患者入院告知書》、《新農(nóng)合自費項目使用告知書》、《新農(nóng)合管理辦公室工作職責(zé)》、《新農(nóng)合辦公室主任工作職責(zé)》、《新農(nóng)合工作人員工作職責(zé)》等制度。

2 正確理解、大力宣傳、準(zhǔn)確掌握、及時應(yīng)用新農(nóng)合政策

新農(nóng)合政策是一項惠農(nóng)政策，它的精神滲透在國家、省、市及各區(qū)(縣)的相關(guān)政策里，要想準(zhǔn)確執(zhí)行新農(nóng)合政策，讓老百姓充分享受到新農(nóng)合政策的實惠，應(yīng)把正確理解、大力宣傳、準(zhǔn)確掌握、及時應(yīng)用新農(nóng)合政策作為新農(nóng)合管理工作的重要職責(zé)。首先，新農(nóng)合管理者必須吃透各級有關(guān)部門的新農(nóng)合政策，掌握其精神，進(jìn)行政策梳理，用簡明扼要、通俗易懂的語言以文件、會議培訓(xùn)、宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)等多種形式廣泛宣傳新農(nóng)合相關(guān)政策，特別要對新農(nóng)合補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例、補(bǔ)償流程等內(nèi)容進(jìn)行重點宣傳，使參合患者全面正確了解新農(nóng)合政策，自覺遵守行為準(zhǔn)則，正確維護(hù)自己的權(quán)力和經(jīng)濟(jì)利益。其次，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立新農(nóng)合政策專職咨詢辦公室，隨時解答各界人士對新農(nóng)合政策的咨詢。第三，新農(nóng)合政策和新農(nóng)合管理工作是在新農(nóng)合工作中不斷改進(jìn)和完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理者應(yīng)及時學(xué)習(xí)、掌握和應(yīng)用新政策，對政策中延伸的問題，應(yīng)積極與政策制定部門聯(lián)系，掌握政策的完整性，對政策中有爭議的問題，及時與相關(guān)部門溝通，達(dá)成共識，再付諸實施。第四，新農(nóng)合管理者應(yīng)具有前瞻意識和解決問題的能力，要認(rèn)真研究新農(nóng)合管理工作中可能出現(xiàn)的問題，制定防范措施，防患于未然;對已出現(xiàn)的問題，要采取積極的態(tài)度，拿出妥善的解決辦法，及時有效解決。同時不斷地總結(jié)管理經(jīng)驗。

3 加強(qiáng)新農(nóng)合政策、物價政策、臨床知識的有機(jī)結(jié)合

新農(nóng)合管理工作是新農(nóng)合政策、物價政策與臨床知識的有機(jī)結(jié)合。要想搞好新農(nóng)合管理工作，管理人員既要掌握新農(nóng)合相關(guān)政策及物價政策，又要有足夠的醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，才能制定出行之有效的的管理辦法，有效預(yù)防診療不規(guī)范行為和杜絕違法犯罪現(xiàn)象的發(fā)生。新農(nóng)合管理者應(yīng)根據(jù)疾病的臨床診療路徑，監(jiān)管臨床診療程序的規(guī)范性;根據(jù)檢查項目的檢查意義及患者病情，監(jiān)管檢查的合理性;根據(jù)藥物的作用機(jī)制，監(jiān)管用藥的準(zhǔn)確性;根據(jù)抗生素使用指導(dǎo)原則，監(jiān)管使用抗生素的合理性;根據(jù)大型設(shè)備檢查使用指征，監(jiān)管檢查項目的必要性;根據(jù)新農(nóng)合醫(yī)療報銷基本目錄和診療項目范圍，監(jiān)管臨床用藥的合規(guī)性;根據(jù)物價政策，監(jiān)管收費的合規(guī)性;根據(jù)住院指征，監(jiān)管醫(yī)生執(zhí)行住院標(biāo)準(zhǔn)的正確性;根據(jù)病情，監(jiān)管出院帶藥的合理性等。

4 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，體現(xiàn)惠農(nóng)政策

只有正確執(zhí)行新農(nóng)合政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，才能體現(xiàn)惠農(nóng)政策的宗旨，切實維護(hù)參合患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益和合法權(quán)益。對工作人員的約束在于醫(yī)療服務(wù)行為，包括工作的職責(zé)、對弱勢群體的態(tài)度和診療過程是否適度等，醫(yī)院工作人員的行為要符合法律法規(guī)和職業(yè)道德，醫(yī)患之間需建立起互相尊重、互相信任、互相理解的關(guān)系［1］。

4.1 核查患者身份，確保人證相符

住院時，參合患者必須出示身份證(戶口)、合醫(yī)證;隨父母補(bǔ)償者，出示能證實母子(父子)關(guān)系的證明材料;意外傷害者，出示意外傷害相關(guān)的證明材料，收費處核定身份準(zhǔn)確無誤后，辦入新農(nóng)合系統(tǒng)住院，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)標(biāo)識，納入新農(nóng)合住院管理。住院后，住院科室再次進(jìn)行身份和證件識別，確保人證相符，證件真實有效，且在病人一覽表、床頭卡上給予新農(nóng)合標(biāo)識，及時進(jìn)行登記，防止冒名頂替住院。出院時，住院處進(jìn)行證件及相關(guān)資料的核實，準(zhǔn)確無誤后，根據(jù)病種，按政策規(guī)定給予結(jié)算補(bǔ)償。

4.2 規(guī)范診療行為

診療行為是落實新農(nóng)合政策的具體體現(xiàn)，也是我們管理工作人員的工作重點。在診療過程中，①嚴(yán)格執(zhí)行各級各部門新農(nóng)合政策、有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。②嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉危重和“三無”病人，確保醫(yī)療質(zhì)量、患者生命安全，這是醫(yī)療工作的核心，也是醫(yī)院管理的永恒主題［2］。③嚴(yán)格執(zhí)行因病施治原則，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療水平，確保合醫(yī)基金的合理使用。④嚴(yán)格執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛床住院、打包收費、分解收費、串換項目收費、巧立名目收費、收費項目已包含的內(nèi)容另行收費等亂收費、濫收費現(xiàn)象的發(fā)生。⑤一份病歷不僅記載著患者的疾病情況，上面更是記錄著各種重要的信息［3］。因此，仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，確保病歷記載客觀真實完整至關(guān)重要。對意外傷害患者，要寫清受傷原因、受傷經(jīng)過、傷情及治療過程，以準(zhǔn)確執(zhí)行意外傷害補(bǔ)償政策。⑥嚴(yán)格控制出院時超量違規(guī)帶藥，普通疾病帶藥不超過7 d 用量，慢性疾病出院時帶藥不超過2 w 用量，不帶與本次住院疾病無關(guān)的藥物。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者知情同意權(quán)

醫(yī)患溝通的基本含義是醫(yī)生與患者之間的信息溝通與交流［4］。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)好患者的診療知情權(quán)，盡好醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，接受患者及家屬的監(jiān)督，有助于我們更好地搞好新農(nóng)合管理工作。①就診科室應(yīng)告知患者就診程序、結(jié)算補(bǔ)償流程、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例。②公示診療和藥品項目的收費標(biāo)準(zhǔn)、限制藥品的使用范圍、患者的補(bǔ)償情況及監(jiān)督電話，接受社會監(jiān)督。③在診療過程中，經(jīng)治醫(yī)生要向患者或家屬如實告之其病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等;對病情特殊，需要使用自費的診療項目和藥品，必須征得病人或家屬同意后使用，并在《自費項目使用告知書》上簽字存入病歷待查。④在實施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者或家屬或關(guān)系人同意并簽字后實施;對無法取得患者意見又無家屬或關(guān)系人在場等特殊情況時，由經(jīng)治醫(yī)生提出醫(yī)療處理方案，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。⑤醫(yī)療收費一直是社會高度關(guān)注的焦點［5］，住院科室應(yīng)隨時接待患者查詢住院費用，每日發(fā)放一日費用清單，讓患者及家屬充分了解、核實當(dāng)日費用，避免患者對診療費用產(chǎn)生猜疑。⑥涉及患者本人隱私的地方應(yīng)尊重患方的意愿，尊重患者的隱私權(quán)，竭力避免對患者產(chǎn)生不利后果。對有關(guān)病情惡化、愈后不良的情況，采取謹(jǐn)慎的方式履行告知義務(wù)。

5 加強(qiáng)基金及制度的監(jiān)管

5.1 加強(qiáng)基金的監(jiān)管

對新農(nóng)合基金的管理實行獨立建賬，?？顚Ｓ茫忾]運行。新農(nóng)合補(bǔ)償業(yè)務(wù)在新農(nóng)合專網(wǎng)中辦理，分別設(shè)置(入院)收費員、(出院)結(jié)算補(bǔ)償審核員、資金補(bǔ)償兌付員和財務(wù)專職審核員，嚴(yán)格按照管賬不管錢、管審(核)不管兌(付)的原則進(jìn)行人員分工，明確責(zé)任;每天對新農(nóng)合賬務(wù)進(jìn)行專項扎帳、做賬、核賬，?？顚Ｓ?，確保收支平衡?；饟芨豆ぷ魍ㄟ^銀行網(wǎng)絡(luò)完成，每筆銀行撥款單記錄的金額必須與醫(yī)院HIS 系統(tǒng)報表、新農(nóng)合終審后的申報表一致，不相吻合時，及時查明原因。杜絕借用、串用、套用、挪用、貪污等違規(guī)違紀(jì)違法現(xiàn)象發(fā)生。

5.2 加強(qiáng)制度的監(jiān)管

要想搞好新農(nóng)合管理工作，必須重制度，抓落實，確保制度落到實處。①不定期到臨床科室隨機(jī)抽查患者和家屬進(jìn)行人證核實，督查《就醫(yī)患者參合身份核實制度》落實情況。②不定期隨機(jī)抽查病歷，查閱病情及診療項目，督查經(jīng)治醫(yī)生是否嚴(yán)格把握相關(guān)治療項目的使用指征、治療級別和頻次;是否實行梯度用藥、合理用藥，是否做到能用國產(chǎn)藥不用進(jìn)口藥、能用低價藥不用高價藥，不濫用抗生素類和營養(yǎng)類藥物;是否做到能用普通設(shè)備檢查不用高檔設(shè)備檢查、能明確診斷的不重復(fù)檢查，是否做到了有效控制治療費用的不合理增長。③不定期隨機(jī)抽查對患者收費情況，督查記費人員是否嚴(yán)格執(zhí)行物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)，是否有打包收費、分解收費、串換項目收費、巧立名目收費等現(xiàn)象。④隨時督查醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合政策的掌握程度、宣傳力度及告知制度落實情況。⑤醫(yī)保職能部門應(yīng)建立住院率、日均住院費用、次均住院費用、次均住院時間、實際補(bǔ)償比例、藥費比例、自費藥物比例等指標(biāo)的評價參數(shù)。⑥定期檢查新農(nóng)合病案質(zhì)量。督查病案是否書寫規(guī)范、整理歸檔等。⑦設(shè)置新農(nóng)合意見箱、意見簿，公布投訴電話、郵箱地址、信函地址等，實行電話回訪，及時收集并妥善處理患者反映的突出問題和合理化建議，不斷完善管理措施。⑧定期對新農(nóng)合管理工作進(jìn)行綜合評價，根據(jù)《新農(nóng)合醫(yī)療管理獎懲制度》及《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員黑名單管理辦法(試行)》［6］，認(rèn)真執(zhí)行獎懲制度和管理辦法，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)和違法行為。

［1］ 嚴(yán) 妮，沈 曉.非營利性公立醫(yī)院改革:弱勢群體的醫(yī)療服務(wù)［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35(5):1 -2.

［2］ 陳允碩，黃 石，陳 斌.醫(yī)療質(zhì)量、患者安全計算機(jī)監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(3):133 -135.

［3］ 王 琪，張啟華.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013 年版)》帶來的啟示和思考［J］.中國病案，2015(2):4 -5.

［4］ 謝君輝.以理解，尊重加關(guān)愛構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(4):128 -129.

［5］ 杜桂芳.提高住院醫(yī)療收費滿意度的幾點體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(7):119 -120.

［6］ 《貴州省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)＜貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員黑名單管理辦法(試行)＞的通知》(黔衛(wèi)計發(fā)［2014］24 號)文件［R］.2014.