輸尿管膨出的微創(chuàng)治療（附12例報(bào)告）

歐凡 葉清 彭鄂軍 余虓

輸尿管膨出曾稱(chēng)輸尿管囊腫，或輸尿管脫垂，是輸尿管結(jié)構(gòu)異常的一種，臨床較少見(jiàn)。2008年1月至2013年12月，湖北省武穴市第一人民醫(yī)院外一科采用經(jīng)尿道輸尿管口膨出壁切開(kāi)術(shù)或膨出壁部分切除術(shù)微創(chuàng)治療輸尿管膨出12例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

輸尿管膨出患者12例，男4例，女8例；年齡23～40歲，平均31歲。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿脹痛，排尿不適者10例，無(wú)明顯癥狀者2例。均為單側(cè)膨出，其中左側(cè)3例，右側(cè)9例；膨出直徑2.0～4.0cm。12例患者均行B超檢查提示有不同程度的腎積水。IVU檢查，11例提示輸尿管末端梗阻伴同側(cè)腎積水，并有典型蛇頭樣表現(xiàn)，1例誤診為膀胱腫瘤。所有患者均行膀胱鏡檢查確診，可見(jiàn)輸尿管口呈薄壁樣光滑膨出，并有節(jié)律性充盈和萎縮。

二、治療方法

12例患者均行經(jīng)尿道手術(shù)微創(chuàng)治療，具體方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉，用經(jīng)尿道電切鏡橫形或弧形切開(kāi)或切除膨出前壁，膨出較小者僅做略寬于電切環(huán)的切口，膨出較大者則切除下1／3的膨出壁，切開(kāi)或切除膨出壁均靠近基底部，使部分膨出壁作為抗反流的活瓣。術(shù)后均留置導(dǎo)尿管5～7d。

結(jié) 果

本組12例均一次手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間15～40min，平均21.7min。術(shù)后隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，平均8個(gè)月，臨床癥狀均消失。其中10例腎積水消失，2例腎積水改善，有效率達(dá)100%。

討 論

輸尿管膨出在女性中的發(fā)病率高于男性，發(fā)病率為男性的4～7倍。輸尿管膨出按位置可分為異位型（＞80%）與單純型（15%）。單純型輸尿管膨出位于膀胱內(nèi)，故又稱(chēng)膀胱內(nèi)型。單純型輸尿管膨出輸尿管開(kāi)口在正常位置，無(wú)上尿路畸形，對(duì)尿流的影響較小，多數(shù)為單側(cè)輸尿管輕度膨出，故多發(fā)生于成人，又稱(chēng)成人型。異位型輸尿管膨出到達(dá)膀胱頸甚至遠(yuǎn)端尿道，輸尿管開(kāi)口位置異常，多伴有其他上尿路畸形，常見(jiàn)重復(fù)腎雙輸尿管畸形，而且多為上腎段輸尿管膨出，部分為雙側(cè)發(fā)病。異位型輸尿管膨出常對(duì)尿流影響較大，嬰兒即可出現(xiàn)明顯臨床癥狀，故多見(jiàn)于小兒。隨著產(chǎn)前檢查的發(fā)展，部分異位型輸尿管膨出可被產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)。本組均為單純型患者。

輸尿管膨出的病因仍有爭(zhēng)議，胚胎發(fā)育時(shí)期尿生殖竇和輸尿管芽之間的Chwalle膜不完全溶解，壁內(nèi)段輸尿管肌層發(fā)育異常，膀胱擴(kuò)張發(fā)育的刺激作用于壁內(nèi)段輸尿管等輸尿管分化或發(fā)育異?？赡軈⑴c了輸尿管膨出的發(fā)生。在成人，輸尿管本身或周?chē)M織炎癥，輸尿管局部疤痕，輸尿管梗阻引起的輸尿管膀胱內(nèi)脫垂等后天因素可能參與了輸尿管膨出的形成［1］。

輸尿管膨出的臨床表現(xiàn)與囊腫開(kāi)口狹窄或膀胱輸尿管反流有關(guān)，根據(jù)尿流異常的程度不同，臨床表現(xiàn)可以差別很大，部分患者沒(méi)有任何臨床癥狀。多見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有反復(fù)的尿路感染、上尿路梗阻、腰痛等非特異性癥狀。部分患者可因輸尿管口膨出影響尿道括約肌或阻塞尿道引起尿失禁或排尿困難。尿路梗阻及尿路感染可導(dǎo)致尿路結(jié)石，膨出壁假性囊腫內(nèi)也可伴發(fā)結(jié)石。

輸尿管膨出的診斷主要依靠超聲、IVU等影像學(xué)檢查和膀胱鏡檢查。超聲檢查廉價(jià)、方便、無(wú)創(chuàng)，是首選的篩診方法，典型表現(xiàn)為輸尿管末端圓形或橢圓形囊性改變，膨出壁薄而光滑，間歇性增大及縮小，可據(jù)此做出診斷。超聲診斷的特異度較高，但靈敏度較差。少部分病例可誤診為膀胱腫瘤，膀胱過(guò)度充盈輸尿管膨出可能被遮擋，膀胱排空后輸尿管膨出可能被誤認(rèn)為局部充盈的膀胱。因此，行超聲檢查時(shí)應(yīng)適當(dāng)充盈膀胱并延長(zhǎng)可疑之處的連續(xù)掃查時(shí)間，防止漏診及誤診。超聲同時(shí)可以了解上尿路情況。IVU可以顯示輸尿管膨出的大小和位置并有助于評(píng)估輸尿管膀胱反流的情況。單純型輸尿管膨出IVU檢查的典型表現(xiàn)為膀胱內(nèi)偏于一側(cè)的輸尿管末端類(lèi)圓形實(shí)影，周?chē)h(huán)繞透明環(huán)，呈較典型的蛇頭征、暈輪征等。膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)表面光滑的輸尿管口囊性病灶，囊壁可見(jiàn)清晰的血管紋理，囊腫呈節(jié)律性的膨縮，觀察到囊腫表面噴尿即可明確診斷［2］。靜脈注射靛胭脂有助于觀察。行膀胱鏡檢查時(shí)應(yīng)注意膀胱內(nèi)壓力，如不能清晰觀察膨縮的過(guò)大膨出時(shí)，適當(dāng)增加膀胱內(nèi)壓，可見(jiàn)膨出逐漸縮小；同時(shí)膀胱內(nèi)壓過(guò)大可導(dǎo)致膨出壓閉而出現(xiàn)漏診。本組病例均行膀胱鏡檢查確診。CT掃描少用，與超聲及IVU檢查相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且可因容積效應(yīng)而觀察不到較小膨出的低密度影像，導(dǎo)致漏診或誤診。對(duì)于輸尿管擴(kuò)張明顯、并發(fā)重復(fù)腎輸尿管畸形的患者，MRU可提供整個(gè)異位輸尿管的位置，并可顯示畸形全程的情況，有助于手術(shù)選擇［3］。本組病例均行超聲、IVU檢查，并通過(guò)膀胱鏡檢查明確診斷，未行其他特殊檢查。

輸尿管膨出治療的目的在于解除梗阻及反流、預(yù)防或清除感染和保護(hù)腎功能［4］。外科治療是治療輸尿管膨出的有效方法。術(shù)前應(yīng)盡可能明確所存在的解剖異常及生理改變。異位型輸尿管膨出常合并有重復(fù)腎雙輸尿管畸形，情況變化復(fù)雜多樣，必須進(jìn)行個(gè)體化治療，如果同側(cè)上半腎發(fā)育不良、功能?chē)?yán)重減退甚至無(wú)功能，則可考慮行同側(cè)上半腎＋輸尿管切除術(shù)；如果同側(cè)腎功能良好，有多種重建手術(shù)方式可以選擇，輸尿管膨出可先行經(jīng)尿道膨出壁切開(kāi)術(shù)或膨出壁部分切除術(shù)，術(shù)后復(fù)查如有膀胱輸尿管反流，可行抗反流的輸尿管膀胱再吻合術(shù)。通常經(jīng)尿道在內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)，用電刀或鈥激光等設(shè)備完成。對(duì)于單純型輸尿管膨出，常僅需進(jìn)行經(jīng)尿道的膨出壁切開(kāi)或膨出壁部分切除術(shù)，術(shù)后復(fù)查如有膀胱輸尿管反流，可行抗反流的輸尿管膀胱再吻合術(shù)。如患側(cè)腎功能?chē)?yán)重受損甚至無(wú)功能，則可考慮行患側(cè)腎＋輸尿管切除術(shù)［5］。本組12例均采用經(jīng)尿道輸尿管口膨出壁切開(kāi)術(shù)或膨出壁部分切除術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，患者住院時(shí)間短、痛苦小，隨訪(fǎng)臨床癥狀均消失，腎積水消失或改善，效果滿(mǎn)意。

綜上所述，腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)是單純型輸尿管膨出較為理想的治療方法。患者術(shù)后可能出現(xiàn)尿液反流或輸尿管口狹窄等，故應(yīng)進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察，通常定期行尿常規(guī)、B超或IVU檢查了解術(shù)后腎臟功能及形態(tài)即可，必要時(shí)可行膀胱排泄性造影等檢查進(jìn)一步評(píng)估。

［1］ 陳羽，丘少鵬，戴宇平，等.輸尿管膨出44例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（10）：601-602.

［2］ 武寶通，徐祗順.成人輸尿管囊腫的診斷與治療方法探討［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（6）：483-484，486.

［3］ Berrocal T，López-Pereira P，Arjonilla A，et al.Anomalies of the distal ureter，bladder，and urethra in children：embryologic，radiologic，and pathologicfeatures［J］.Radiographics，2002，22（5）：1139-1164.

［4］ 杜秋林.經(jīng)尿道囊腫部分電切術(shù)治療輸尿管囊腫26例報(bào)告［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（23）：4751-4752.

［5］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南：2014版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：384.