腎癌保留腎單位手術的幾個問題

周芳堅 張志凌

保 留腎 單 位 手 術 （nephron-sparing surgery，NSS）治療局限性小腎癌，已經被國外多個腎癌診治指南所推薦［1-2］。NSS已成為臨床T1a期腎臟腫瘤的標準治療，近來也有不少關于對側腎功能正常的臨床T1b期和T2期的腎臟腫瘤NSS的報道［3-4］。與根治性腎切除相比，NSS能保留有功能的腎實質，術后慢性腎病發(fā)生率明顯降低［5］，且控瘤效果與根治術相當［6］。盡管如此NSS仍然存在許多問題，我們通過閱讀文獻，并結合本中心近10年來500余例NSS的實踐經驗，對其中幾個問題的認識如下。

一、NSS適應證

美國泌尿外科協會腎癌診治指南將NSS列為臨床T1a腎癌的標準治療、T1b腎癌可選擇的治療［2］。歐洲泌尿外科協會的腎癌指南將NSS列為臨床T1a腎癌的首選治療（A類推薦）；而對于臨床T1b腎癌，如果在技術允許的情況下，也推薦使用NSS（B類推薦）［1］。這是針對對側腎功能正常的患者而言，且僅考慮了腫瘤的大小。雖然腫瘤的大小在一定程度上反映了NSS的難度，但是目前國外許多醫(yī)療中心采用R.E.N.A.L.評分系統［7］對腎臟腫瘤的復雜程度進行量化評分，其中4～6分為低度復雜組，7～9分為中度復雜組，10～12分為高度復雜組。該評分系統的使用使得腎臟腫瘤手術難度的評估變得更加客觀和具可比性。但并非所有滿足上述條件的腎臟腫瘤都應首選NSS治療，我們不能盲目夸大NSS的作用而擴大其適應證。比如說，對于對側腎功能正常，高齡，且腫瘤靠近腎門的患者，根治術可能是更好的選擇；再如對于見不到假包膜、腫瘤邊界不清楚或不規(guī)則的患者，因手術難度大和術后復發(fā)風險高，選擇NSS需慎重。相反，腫瘤體積較大（超過7cm），但主要是外生性的、腫瘤邊界清楚，或位于腎上極或腎下極，仍適合行NSS。對于孤立腎腎癌或雙腎腎癌，無論腫瘤大小，只要有可能盡量行NSS。對于已有腎功能減退或障礙的腎癌患者，也盡量行NSS，術中盡可能多地保留正常腎組織和盡量縮短腎缺血時間，因為這對維持術后腎功能至關重要。

二、術中腎血管阻斷

NSS術中要不要阻斷腎血管？是阻斷腎動脈還是動靜脈一起阻斷？用什么方法阻斷（血管帶、血管夾、無損傷血管鉗）？這些問題在指南中并無明確表述或根本沒有提及，特別是當眾多專家各執(zhí)觀點時，讓沒有經驗的泌尿外科醫(yī)師很難做出正確判斷。雖有一些文獻報道在NSS術中，單獨阻斷動脈出血量并不會比動靜脈一起阻斷顯著增加，且單獨阻斷動脈術后腎功能似乎要更好。但是由于樣本量少，結論還有待進一步證實［8-9］。我們試用過阻斷與不阻斷、不同方法阻斷、動脈阻斷和動靜脈一起阻斷的方法，認為一般情況應做腎動脈阻斷，不必動靜脈一起阻斷；只有當腫瘤體積小、外向型生長、同時應用微波或射頻消融等處理、切除腫瘤后腎創(chuàng)面不出血也不必縫合時，不阻斷腎血流是安全的；內生性腫瘤體積較大、與腎竇內的集合系統和血管關系非常密切、切除腫瘤后需要做集合系統和血管修補或重建時，需要動靜脈一起阻斷以保證視野清晰，這種情況下需要比較長時間阻斷腎血管，應該局部降溫如局部持續(xù)敷冰泥。選擇阻斷供應腫瘤的血管進行NSS（即零缺血NSS）是很自然的想法，但這樣的阻斷方式是使手術更容易做還是更難做，腎功能保護是更好還是更差，目前沒有證據也沒有長期隨訪的資料。多數情況下術前并不清楚是哪支動脈分支供應了腫瘤（盡管術前CTA可供大致參考），因此術中需將腎動脈主干和好幾個分支都分離出來，分離過程中我們常常見到因腎血管痙攣而出現的腎灌注不足，表現為腎臟變軟，這個過程以及它對腎功能有何影響尚無更多資料記載。當然在某些特定情況可以考慮選擇性阻斷：腫瘤位于腎上極或腎下極而供應它們的正好是副腎動脈或一支分支很早的腎段動脈。應用帶彈簧或彈性的血管夾阻斷腎動脈可能是最安全的阻斷方法，用所謂的無創(chuàng)血管鉗或不好掌握力度的血管帶阻斷有血管硬化的腎動脈很可能造成血管損傷，終將出現腎萎縮或功能減退。

三、缺血時間和術后腎功能的關系

以往的觀點認為術中缺血時間是影響術后腎功能的決定性因素，有文獻報道NSS術中缺血時間延長1min，術后出現急性腎功能不全的風險就上升5%，出現Ⅳ期慢性腎功能不全的風險升高6%［10］。但最近有學者發(fā)現，上述研究忽略了一個重要問題，那就是沒有將保留腎實質的體積納入分析［11-12］。一般來說，越復雜的腎臟腫瘤切除和重建所需要的時間長，那么需要阻斷血管的時間就越長，這樣的病例在腫瘤切除和重建中損失的正常腎組織往往也多，多個研究已經證實缺血時間和腎實質保留的比例是呈負相關的［11-12］。如果把腎實質保留的比例和缺血時間一并納入分析，那么影響術后腎功能的決定性因素是保留腎實質的比例，而缺血時間變得不那么重要了［11-12］。也就是說術后腎功能取決于保留了多少正常腎實質，而缺血時間則是次要因素。但上述結果是在缺血時間小于25～30min的病例中得出的，不能誤認為既然缺血時間不重要就可以任意延長NSS術中的缺血時間。

四、腫瘤切除和切緣的問題

腎癌沒有真正的包膜，但小腎癌大部分有明顯而完整的假包膜，沿假包膜外一般很容易分離并能完整切除腫瘤，少部分腎腫瘤沒有明顯假包膜或邊界不規(guī)則，應在距腫瘤邊界外正常腎組織中分離和切除腫瘤，在這種情況下如分離平面不當或僅做剜除有可能誤入腫瘤而致切緣陽性或腫瘤破裂。有文獻報道，NSS術中切緣陽性對預后的影響有限［13］。值得注意的是該文獻判斷是否存在切緣陽性是通過術中冷凍切片的病理報告做出的結論，且僅有17例病例。其中5例患者立即采取了根治術，4例患者在腎床創(chuàng)面繼續(xù)深切一層，4例患者二次手術切除患腎，4例隨訪。最終的病理結果顯示9例立即手術處理的病例中僅2例存在切緣陽性的情況，4例二次手術切除患腎的患者切緣均為陰性，隨訪過程中無患者因腎癌死亡。分析出現上述情況的原因可能為：①術中冷凍病理結果的準確性欠佳；②殘留于創(chuàng)面的少量癌組織可能由于再次切除過程中的熱損傷壞死或重建過程中局部縫合而壞死。毋庸置疑的是切除腫瘤的過程中仍然要按照無瘤原則，避免將腫瘤切破。對切緣厚度的問題一直存有爭議。最初的文獻認為切緣應該達到1cm［14］，這在臨床很多病例中是不可能做到的。對具體病例而言，預設切緣厚度是沒有任何實際意義的，因為腫瘤邊界可能不規(guī)則、或腫瘤鄰近集合系統或腎內主要血管，很難做到每個部位的切緣厚度保持一致，我們認為只要能夠在假包膜外完整將腫瘤切除或切除的腫瘤創(chuàng)面有一層完整的正常腎組織覆蓋，就能達腫瘤外科的根治性原則，沒有必要對腎切面取活檢［15］。

五、術中腎功能的保護

既完整切除腫瘤又保留足夠腎功能是NSS手術之目的，而腎功能的保留又與保留正常腎組織多少和腎缺血時間（尤其是熱缺血時間）有關。熱缺血時間在25min內一般不會對腎臟和腎功能造成永久的損害［11］，我們認為只要腎臟沒有基礎疾病，熱缺血時間30min內是安全的；如用冰泥持續(xù)局部降溫，缺血時間可以延長至60min。阻斷前靜脈用肌苷或其他保護腎功能的藥物可能有益，但遠不及缺血時間重要。在控制缺血時間這個因素后，切除正常腎組織的量對腎功能影響很大，過寬過密過緊的縫合對切緣部位腎組織也有不良影響。術中處理不當的大出血可致嚴重休克，也會對腎功能產生嚴重而永久的損害。

六、并發(fā)癥的預防和處理

NSS近期并發(fā)癥主要為出血和尿漏，遠期并發(fā)癥可有腎內動靜脈漏或血管瘤形成、腎萎縮或腎功能減退。術中仔細縫合開放的血管和集合系統是預防出血和漏尿的關鍵，也是預防動靜脈漏或血管瘤形成的關鍵。盡管如此，仍然還是有約2.8%的患者術后出現繼發(fā)性出血［14］，輕者表現為血尿或腎周血腫，重者出現失血性休克。部分輕度出血的患者通過臥床休息可以自愈，對于出血量大或反復出血者選擇性栓塞出血的血管是首選處理方案。術后尿漏主要表現為發(fā)熱和腎周積液，多數能夠通過持續(xù)腎周引流和（或）置入雙J管治愈。少數患者術后遠期出現腎萎縮，是術中阻斷血流腎實質缺血損傷造成的還是阻斷造成腎血管損傷的結果尚不清楚，目前只能盡量縮短腎血流阻斷時間和在阻斷時盡量避免損害腎血管壁或內膜來預防這種情況的發(fā)生。

七、NSS成功的標準

NSS要兼顧腫瘤控制和腎功能保留兩個方面。完整整塊切除腫瘤是控制腫瘤的基本要求，只要在假包膜外完整切除腎腫瘤或腫瘤切緣有完整的一層正常腎組織覆蓋即可達到；術中術后沒有嚴重并發(fā)癥；術后腎功能降低或減退不超10%，這三條是衡量NSS成功的標準。

［1］ Ljungberg B，Bensalah K，Canfield S，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma：2014update［J］.Eur Urol，2015［Epub ahead of print］.

［2］ Campbell SC，Novick AC，Belldegrun A，et al.Guideline for management of the clinical T1renal mass［J］.J Urol，2009，182（4）：1271-1279.

［3］ Long CJ，Canter DJ，Kutikov A，et al.Partial nephrectomy for renal masses≥7cm：technical，oncological and functional outcomes［J］.BJU Int，2012，109（10）：1450-1456.

［4］ Thompson RH，Siddiqui S，Lohse CM，et al.Partial versus radical nephrectomy for 4to 7cm renal cortical tumors［J］.J Urol，2009，182（6）：2601-2606.

［5］ Kim SP，Thompson RH，Boorjian SA，et al.Comparative effectiveness for survival and renal function of partial and radical nephrectomy for localized renal tumors：a systematic review and meta-analysis［J］.J Urol，2012，188（1）：51-57.

［6］ Van Poppel H，Da Pozzo L，Albrecht W，et al.A prospective，randomised EORTC intergroup phase 3study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma［J］.Eur Urol，2011，59（4）：543-552.

［7］ Kutikov A，Uzzo RG.The R.E.N.A.L.nephrometry score：a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size，location and depth［J］.J Urol，2009，182（3）：844-853.

［8］ Gong EM，Zorn KC，Orvieto MA，et al.Artery-only occlusion may provide superior renal preservation during laparoscopic partial nephrectomy［J］.Urology，2008，72（4）：843-846.

［9］ Funahashi Y，Kato M，Yoshino Y，et al.Comparison of renal ischemic damage during laparoscopic partial nephrectomy with artery-vein and artery-only clamping［J］.J Endourol，2014，28（3）：306-311.

［10］ Thompson RH，Lane BR，Lohse CM，et al.Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy［J］.Eur Urol，2010，58（3）：340-345.

［11］ Thompson RH，Lane BR，Lohse CM，et al.Renal function after partial nephrectomy：effect of warm ischemia relative to quantity and quality of preserved kidney［J］.Urology，2012，79（2）：356-360.

［12］ Mir MC，Campbell RA，Sharma N，et al.Parenchymal volume preservation and ischemia during partial nephrectomy：functional and volumetric analysis［J］.Urology，2013，82（2）：263-268.

［13］ Raz O，Mendlovic S，Shilo Y，et al.Positive surgical margins with renal cell carcinoma have a limited influence on long-term oncological outcomes of nephron sparing surgery［J］.Urology，2010，75（2）：277-280.

［14］ Uzzo RG，Novick AC.Nephron sparing surgery for renal tumors：indications，techniques and outcomes［J］.J Urol，2001，166（1）：6-18.

［15］ Marszalek M，Carini M，Chlosta P，et al.Positive surgical margins after nephron-sparing surgery［J］.Eur Urol，2012，61（4）：757-763.