經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)治療二尖瓣再狹窄的臨床療效及其預(yù)測因素

岑治宏 綜述 伍偉鋒 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西南寧 530021)

經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)治療二尖瓣再狹窄的臨床療效及其預(yù)測因素

岑治宏 綜述 伍偉鋒 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西南寧 530021)

經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)(PMC)與外科二尖瓣分離術(shù)(閉式/直視式分離術(shù))治療二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)療效相似，圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)甚至比外科分離術(shù)還低［1-2］。然而，即使二尖瓣狹窄患者接受了成功的二尖瓣分離術(shù)治療后，9年隨訪期內(nèi)仍有約26%的患者出現(xiàn)二尖瓣再狹窄(MRS)［3］?，F(xiàn)從PMC治療MRS的并發(fā)癥，即刻、中遠(yuǎn)期療效及其預(yù)測因素等方面綜述如下。

1 MRS及其相關(guān)的定義

MRS定義為:二尖瓣口面積(MVA)＜1.5 cm2，并且PMC后 MVA增加值縮小50%以上［4-6］。也有研究［3］將其定義為:MVA≤1.5 cm2。

MRS患者PMC后良好的即刻療效定義為:MRS患者PMC后二尖瓣口面積≥1.5 cm2，且無 ＞2/4 (Seller分級)的二尖瓣反流［6］，否則為即刻療效不佳。

多數(shù)研究［6-7］將MRS患者行PMC后遠(yuǎn)期良好的功能性療效定義為:MRS患者PMC后無死亡，無二尖瓣外科手術(shù)或PMC，并且患者NYHA心功能分級為Ⅰ或Ⅱ級，否則為功能性療效不佳。Bouleti等［8］則將其定義為再次PMC后患者無心血管性相關(guān)死亡，無外科手術(shù)或PMC，且患者NYHA心功能分級為Ⅰ或Ⅱ級，否則為功能性療效不佳。

2 MRS的機(jī)制及其解剖形態(tài)的評價方法

湍流通過正常的瓣膜造成瘢痕和鈣化可能是MRS主要的機(jī)制［9］，另外，患者反復(fù)風(fēng)濕熱或隨后產(chǎn)生的持續(xù)免疫炎癥反應(yīng)可能也起到了一定的作用［10］。在風(fēng)濕熱流行地區(qū)，MRS患者的二尖瓣常發(fā)展為聯(lián)合部黏合，而風(fēng)濕熱較少發(fā)生地區(qū)的患者的二尖瓣多發(fā)展為瓣膜增厚、活動受限、瓣下病變［11］。

二尖瓣解剖形態(tài)的評價方法有:較常用的二尖瓣Wilkins超聲積分［12］由四部分組成，分別是二尖瓣的活動度、瓣膜增厚程度、瓣下增厚程度及瓣膜的鈣化程度，每一部分由輕到重分為0～4分，總積分為0～16分。也有研究根據(jù)超聲心動圖和X線檢查結(jié)果，將二尖瓣解剖形態(tài)分為三組［7-8］:1組為瓣膜柔韌無鈣化和輕度瓣下病變(腱索長度≥10 mm);2組為瓣膜柔韌無鈣化和廣泛瓣下病變(腱索長度＜10 mm);3組為瓣膜鈣化。

3 MRS患者的治療策略

對于篩選條件合適的MRS患者，PMC應(yīng)作為首選的治療方式，一旦PMC失敗或者PMC后患者病情惡化，外科手術(shù)才作為最終的補(bǔ)救方式。術(shù)者需全面綜合考慮多種預(yù)測療效的因素并結(jié)合患者的具體情況以謹(jǐn)慎選擇患者。雖然二尖瓣解剖條件不理想，謹(jǐn)慎地選擇適合的MRS患者行PMC，可以推遲外科手術(shù)的時間甚至可獲得良好的遠(yuǎn)期療效;在老年患者或者有外科手術(shù)禁忌證、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的MRS患者，PMC也可作為一種姑息性治療方式。

既然MRS患者PMC后仍然呈現(xiàn)進(jìn)展性的發(fā)病過程，在20年的隨訪期中有約60%的患者需接受二尖瓣置換術(shù)(MVR)治療［8］，那為何不盡早行MVR呢?因?yàn)槟壳斑€無大型隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)比較MRS患者行PMC和MVR的近遠(yuǎn)期療效，所以尚不能確定MRS患者選擇何種治療方式獲益最大。但從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，MRS患者行PMC治療也可以獲得不錯的遠(yuǎn)期療效。而且，來源于美國胸外科協(xié)會的數(shù)據(jù)［13］顯示，24 000多例MVR的手術(shù)病死率為3.8%。相比PMC而言，MVR除了有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，還有形成血栓，導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，造成人工瓣膜相關(guān)的瓣周反流等風(fēng)險(xiǎn)，這些因素使得內(nèi)科醫(yī)師只在無其他合適的選擇時才采用MVR治療RMS。

4 并發(fā)癥

PMC是一項(xiàng)安全且成功率高的操作，選擇合適的病例，并且由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作時，PMC的風(fēng)險(xiǎn)低。PMC治療 MRS患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況包括［6-8，14-20］:院內(nèi)病死率為 0% ～2.8%，心臟壓塞為0%～2.5%，栓塞事件為0%～2.6%，嚴(yán)重二尖瓣反流為1.5%～5.6%，再次PMC與初次PMC并發(fā)癥的發(fā)生率相似［5，21］。

5 MRS患者行PMC后即刻療效及其預(yù)測因素

由于臨床研究和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平各異，MRS患者PMC后即刻療效良好，成功率為 58.7% ～94%［7，8，14-19］。伴隨著 MRS患者 PMC后 MVA的增加，術(shù)后左房壓、二尖瓣跨瓣壓階差和肺動脈收縮壓均有顯著下降，心排血量、心臟指數(shù)也明顯增加［8，14-20］。但也有研究［18］報(bào)道，MRS患者PMC后平均肺動脈壓、心排血量無明顯改變。即刻療效的預(yù)測因素如下。

5.1 年齡

除少數(shù)研究［16］認(rèn)為年齡不是術(shù)后即刻療效的預(yù)測因素外，多數(shù)研究［7-8］認(rèn)為年齡可作為PMC后即刻療效的獨(dú)立預(yù)測因素。Iung等［7］認(rèn)為，MRS患者年齡＜50歲時，比值比(OR)為1;年齡在50～70歲間時，OR值為4.7;年齡≥70歲時，OR值為22。Bouleti等［8］提出，患者年齡每增加10歲，調(diào)整OR值則相應(yīng)增加1.97。

5.2 術(shù)前MVA

術(shù)前MVA大小可作為MRS患者PMC后即刻療效好壞的獨(dú)立預(yù)測因素。Bouleti等［8］研究表明，術(shù)前MVA每降低0.1 cm2，調(diào)整OR值則相應(yīng)增加1.35。Iung等［7］認(rèn)為:當(dāng)術(shù)前MVA≥1.25 cm2時，OR值為1;術(shù)前MVA在1.25～1.00 cm2時，OR值為1.9;術(shù)前MVA在1.00～0.75 cm2時，OR值為3.5;術(shù)前MVA≤0.75 cm2時，OR值為6.4。

5.3 術(shù)前二尖瓣反流

術(shù)前二尖瓣反流≤2級不是即刻療效不佳的獨(dú)立預(yù)測因素［7］。有學(xué)者甚至提出，只有術(shù)前存在嚴(yán)重的二尖瓣反流才是MRS患者行PMC的兩個絕對禁忌證之一［22］。

5.4 瓣膜形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)

有研究顯示二尖瓣Wilkins超聲積分是術(shù)后即刻療效的預(yù)測因素［16］，術(shù)前超聲積分與術(shù)后MVA呈負(fù)相關(guān)［15］，Wilkins超聲積分＜8分的患者PMC成功率比Wilkins超聲積分＞8分的患者高［16］。然而，Turgeman等［23］根據(jù)二尖瓣形態(tài)將MRS患者分為前后聯(lián)合部黏合組和聯(lián)合部分離組，雖然比較兩組的二尖瓣Wilkins超聲積分無差異，但前后聯(lián)合部黏合組的PMC成功率卻明顯高于聯(lián)合部分離組，因此認(rèn)為應(yīng)將前后聯(lián)合部黏合作為PMC即刻療效的預(yù)測因素。Iung等［7］研究納入了232例前后聯(lián)合部黏合的患者，經(jīng)多元回歸分析認(rèn)為，二尖瓣解剖分組不能作為即刻療效的獨(dú)立預(yù)測因素。Sivadasanpillai等［22］提出，Wilkins超聲積分并不能作為PMC后即刻療效的最佳預(yù)測因素，只有前后聯(lián)合部鈣化才是PMC的兩個絕對禁忌證之一。

5.5 手術(shù)因素

術(shù)中采用單球囊或雙球囊技術(shù)是MRS患者即刻療效不佳的獨(dú)立預(yù)測因素:當(dāng)使用Inoue球囊時，OR值為1;而在使用單/雙球囊時，OR值為2.9［7］。

5.6 其他因素

術(shù)前心房顫動(Af)、NYHA心功能分級尚不能作為即刻療效的獨(dú)立預(yù)測因素［7］。另外，無論初次手術(shù)是PMC、外科閉式或直視式分離術(shù)，MRS患者行PMC治療均可獲得相似的即刻療效［7-8，16］。

6 MRS患者行PMC后遠(yuǎn)期療效及其預(yù)測因素

目前PMC治療MRS隨訪期超過10年，樣本量大，不同基線特征的研究較少。有研究報(bào)道，Wilkins超聲積分＜7分和＞7分的MRS患者行PMC后8年良好的功能性療效比例分別為74.8%和44.6%［17］;也有研究顯示，術(shù)后8年即刻療效良好的患者達(dá)到良好功能性療效的比例較總體患者高［7］;最近一項(xiàng)隨訪期長達(dá)20年的研究發(fā)現(xiàn)，即刻療效良好的患者和總體患者達(dá)到良好的功能性療效的比例分別為17.9%和14.8%［8］。

對于年輕MRS患者，PMC后無二尖瓣外科手術(shù)干預(yù)且NYHA分級在Ⅰ或Ⅱ級的10年生存率為54%［15］;納入了病情相對較重的患者的研究，包括平均年齡58.3歲，NYHA分級Ⅲ級占58%、Ⅳ級占19%，Af占61%，瓣膜鈣化占77%及高心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)占58%等，發(fā)現(xiàn)術(shù)后無需MVR和/或NYHA分級在Ⅰ或Ⅱ級的2年及3年生存率分別為54%、47%［18］。在Bouleti等［8］研究中，所有MRS患者PMC后20年無二尖瓣外科手術(shù)生存率為27.9%，術(shù)后即刻療效良好的MRS患者10年及20年無二尖瓣外科手術(shù)生存率分別為72.4%、33.2%。遠(yuǎn)期療效的預(yù)測因素有如下。

6.1 年齡

有研究認(rèn)為，年齡是MRS患者行PMC后遠(yuǎn)期無事件生存率的預(yù)測因素［15］。Bouleti等［8］和Iung等［7］的單因素分析表明年齡與遠(yuǎn)期功能性療效相關(guān)，而多元回歸分析則認(rèn)為年齡尚不能作為即刻療效良好的MRS患者遠(yuǎn)期功能性療效的獨(dú)立預(yù)測因素，其中，Bouleti等［8］對135例即刻療效良好的患者隨訪了20年，Iung等［7］對148例即刻療效良好的患者隨訪了8年。

6.2 NYHA心功能分級

Pathan等［18］和Iung等［7］研究提示NYHA分級不能作為即刻療效良好的患者的遠(yuǎn)期功能性療效的獨(dú)立預(yù)測因素。而最近的一項(xiàng)研究認(rèn)為，NYHA分級是術(shù)后即刻療效良好的患者遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的三個獨(dú)立預(yù)測因素之一，并且NYHA分級每增加一個等級，風(fēng)險(xiǎn)比(HR)值則相應(yīng)增加1.97［8］。

6.3 術(shù)前Af

少數(shù)研究認(rèn)為，術(shù)前Af不是MRS患者PMC后即刻療效良好的患者遠(yuǎn)期功能性療效不佳的獨(dú)立預(yù)測因素［7］。多數(shù)研究認(rèn)為，術(shù)前Af的有無可預(yù)測術(shù)后遠(yuǎn)期療效的好壞［8，15］。

6.4 瓣膜形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)

二尖瓣Wilkins超聲積分可作為MRS患者PMC后遠(yuǎn)期療效的獨(dú)立預(yù)測因素［15，17-18］，其中，Wilkins超聲積分＜7分是MRS患者PMC后無事件生存率的兩個獨(dú)立預(yù)測因素之一［17］。另外，Iung等［7］和Bouleti等［8］研究僅納入前后聯(lián)合部黏合的MRS患者，他們做的單因素分析認(rèn)為瓣膜解剖分組與遠(yuǎn)期功能性療效相關(guān)，而多元回歸分析則提示瓣膜解剖分組尚不能作為即刻療效良好的MRS患者術(shù)后遠(yuǎn)期功能性療效的獨(dú)立預(yù)測因素。

6.5 心胸比例

心胸比例可作為術(shù)后即刻療效良好的患者遠(yuǎn)期功能性療效的獨(dú)立預(yù)測因素。當(dāng) MRS患者心胸比例＞0.50時，心胸比例越大，PMC后遠(yuǎn)期功能性療效不佳的風(fēng)險(xiǎn)也越大［7］。

6.6 初次二尖瓣分離術(shù)的方式

多項(xiàng)研究［7，17］提示二尖瓣外科分離術(shù)史是MRS患者PMC后遠(yuǎn)期無事件生存率低的獨(dú)立預(yù)測因素。但Bouleti等［8］的研究依據(jù)不同分離術(shù)史(PMC、外科直視式或閉式分離術(shù))將MRS患者分為三組，隨訪10年發(fā)現(xiàn)三組患者功能性療效的比例并無顯著差異，研究人員做的單因素分析也認(rèn)為，初次分離術(shù)的方式并不能作為即刻療效良好的患者遠(yuǎn)期功能性療效的預(yù)測因素。

6.7 手術(shù)因素

術(shù)中采用單、雙球囊或Inoue球囊類型尚不能作為PMC后即刻療效良好的MRS患者遠(yuǎn)期功能性療效的預(yù)測因素［7-8］。

6.8 術(shù)后MVA及患者血流動力學(xué)因素

有研究顯示術(shù)后MVA大小是MRS患者遠(yuǎn)期療效好壞的預(yù)測因素［7，18］，其中，Iung等［7］認(rèn)為，當(dāng)術(shù)后MVA≥2.00 cm2時，OR值為1;當(dāng)術(shù)后MVA在1.75～2.00 cm2時，OR值為2.6;當(dāng)術(shù)后 MVA在1.50～1.75 cm2時，OR值為6.6。而Bouleti等［8］的單因素分析也認(rèn)為術(shù)后MVA與遠(yuǎn)期功能性療效相關(guān)，但多元回歸分析結(jié)果提示術(shù)后MVA不能作為即刻療效良好的MRS患者遠(yuǎn)期功能性療效的獨(dú)立預(yù)測因素。對于術(shù)后二尖瓣跨瓣壓階差是否可作為遠(yuǎn)期療效的預(yù)測因素，不同研究提出了相反的觀點(diǎn)［7-8］，最近的研究則認(rèn)為，術(shù)后二尖瓣跨瓣壓階差是即刻療效良好患者的功能性療效的三個獨(dú)立預(yù)測因素之一，術(shù)后跨瓣壓階差每增加1 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，HR值則增加1.19［8］。術(shù)后≤2級的二尖瓣反流不是遠(yuǎn)期功能性療效的預(yù)測因素［7-8］，但術(shù)后≥3級的嚴(yán)重二尖瓣反流可預(yù)測遠(yuǎn)期療效不佳［18］。

綜上所述，PMC治療MRS患者即刻療效顯著，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。謹(jǐn)慎地選擇合適的MRS患者，成功的PMC后甚至可以獲得令人滿意的遠(yuǎn)期療效。在預(yù)測即刻療效的各種因素中，比較明確的是患者年齡、術(shù)前MVA，以及術(shù)中采用球囊的類型可作為獨(dú)立的因素;在預(yù)測遠(yuǎn)期療效的諸多因素中，相對較重要的是患者術(shù)前Af、心胸比例、NYHA心功能分級、二尖瓣Wilkins超聲積分和術(shù)后二尖瓣跨瓣壓階差，二尖瓣反流可作為獨(dú)立的因素。其他許多預(yù)測因素尚存在爭議，有待進(jìn)一步研究。

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Outcomes and Their Predictors of Percutaneous Mitral Comm issurotom y for Mitral Restenosis

CEN Zhihong，WUWeifeng
(Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University，Nanning 530021，Guangxi，China)

經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)已成為二尖瓣狹窄患者安全而有效的治療手段。然而，即使二尖瓣狹窄患者接受了成功的二尖瓣分離術(shù)治療后仍有部分患者出現(xiàn)二尖瓣再狹窄?，F(xiàn)從經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)治療二尖瓣再狹窄的并發(fā)癥，即刻、中遠(yuǎn)期療效及其預(yù)測因素等方面做一綜述。

二尖瓣再狹窄;經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù);二尖瓣狹窄

Percutaneousmitral commissurotomy has been shown to be a safe and effective treatment for patients with mitral stenosis. However，even when patientswith mitral stenosiswere treated with percutaneousmitral commissurotomy，some still end up withmitral restenosis.This article reviews the complications，immediate and long-term outcomes，and the predictive factors for patientswithmitral restenosis undergoing percutaneousmitral commissurotomy.

mitral restenosis;percutaneousmitral commissurotomy;mitral stenosis

1004-3934(2015)01-0092-04

R542.5+1

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.025

2014-04-11

岑治宏(1989—)，在讀碩士，主要從事結(jié)構(gòu)性心臟病基礎(chǔ)與臨床研究。Email:zhihongcen@163.com

伍偉鋒，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事結(jié)構(gòu)性心臟病基礎(chǔ)與臨床研究。Email:wucna65@163.com