心血管事件中的肥胖矛盾

張亞楠 綜述 崔煒 審校

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內一科，河北石家莊 050000)

心血管事件中的肥胖矛盾

張亞楠 綜述 崔煒 審校

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內一科，河北石家莊 050000)

超重和肥胖是目前全球最大的公共衛(wèi)生問題，是心血管疾病獨立的危險因素，肥胖與高血壓、高脂血癥、糖尿病密切相關。近年來許多薈萃分析和臨床研究［1-4］表明，在許多疾病中都涉及到了“肥胖矛盾”，如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎病和糖尿病。輕度超重和肥胖會改善患者的預后，降低病死率，有學者將這種現(xiàn)象稱之為“肥胖矛盾”。

1 心力衰竭患者中的肥胖矛盾

在一般人群中，流行病學研究表明，肥胖會增加心血管事件和病死率。肥胖會增加對心功能的負性作用。在肥胖的早期，心血管內容積是擴大的，導致心肺容積變大或增加前負荷。隨著時間的推移，這些變化會導致左心室離心性肥厚的患病率增加和多種室性心律失常，早期注意這些異常情況，有目的地減輕體質量，其作用相當于顯著地提高心室收縮和舒張功能。肥胖和心力衰竭之間的關系是復雜的。近期流行病研究表明，肥胖和超重是臨床心力衰竭有力的預測因子［5-7］。盡管肥胖會導致心臟收縮和舒張的異常情況，但心力衰竭的肥胖患者仍矛盾的出現(xiàn)似乎有一個良好的臨床預后。Lavie等［8］研究了209例患者，大多數(shù)為Ⅱ級和Ⅲ級心力衰竭患者，心臟平均射血分數(shù)只有23%。身體質量指數(shù)(BMI)高的患者和身體脂肪含量高的患者往往與較高存活率相關。

Fonarow等［9］對8萬例患者的近109 000次心力衰竭發(fā)作進行分析，將患者分成 QⅠ (16.0～23.6 kg/m2)，QⅡ(23.7～27.7 kg/m2)，QⅢ (27.8～33.3 kg/m2)和QⅣ(33.4～60.0 kg/m2)四組。結果顯示，BMI最高的患者相對于其他患者，患糖尿病的可能性大，左室射血分數(shù)也更高。院內總死亡率在BMI最低組為5%，而BMI最高組為2.2%。BMI與死亡風險的線性關系是增加5個單位，死亡危險下降10%(P＜0.000 1)。在排除了年齡、性別、血壓和心率這些因素后，院內總死亡率仍隨BMI升高而下降。該研究結果提示，因心力衰竭住院的肥胖患者可能要比相對瘦弱的患者死亡風險低。

CHARM研究［10］對7 599例有癥狀的心力衰竭(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級)患者進行了為時37.7個月的隨訪研究，結果表明:與BMI為30.0～34.9 kg/m2者相比，BMI為 25.0～29.9 kg/m2者、22.5～24.9 kg/m2者和BMI＜22 kg/m2者的死亡危險逐漸增高。校正混雜因素后風險比(HR)分別為1.22、1.46和1.69;而BMI≥35 kg/m2并不增加死亡危險。低體質量還與無水腫性心力衰竭患者全因死亡增加相關。

Clark等［11］比較了收縮功能降低的心力衰竭患者中男性和女性的肥胖矛盾現(xiàn)象。脂肪的分布和性別有關，選取了2 718例收縮功能受損的心力衰竭患者。一種方法是以BMI作為分組標準，一種是以患者腰圍作為分組標準，入組標準為BMI≥25 kg/m2，女性腰圍≥88 cm，男性腰圍≥102 cm。研究終點是死亡、緊急的心臟移植、安裝心臟的輔助裝置。中位數(shù)年齡為(53.0±12.4)歲，25%的受試者為女性，平均的左室射血分數(shù)為(22.9±7.19)%。無論是男性還是女性患者，2年的無事件生存率，高BMI的患者要比正常的BMI好，分別是 63.2%vs 53.5%(P＜0.001)與67.1%vs 56.6%(P=0.01)。而腰圍越大的患者其2年的無事件生存率越高。在多元分析中，正常的BMI和腰圍的患者無論是男性還是女性，都有相對高的風險事件。

Oyedeji等［12］研究了尼日利亞充血性心力衰竭患者和BMI的關系，通過對門診心力衰竭患者的超聲心動圖的研究，把患者依其BMI分成正常(BMI 18.5～24.9 kg/m2)和超重/肥胖(BMI＞25.0 kg/m2)。較高的BMI患者有較高的左室射血分數(shù)、有較好的左室?guī)缀螌W結構和功能。研究建議心力衰竭患者不要過度地減低體質量。

Casas-Vara等［13］研究了老年心力衰竭患者中的肥胖矛盾現(xiàn)象。該研究入組了244例心力衰竭住院患者，平均年齡為(83.2±0.5)歲，所有的人進行營養(yǎng)調查和電話隨訪。14例患者(5.7%)在醫(yī)院死亡，中位數(shù)存活天數(shù)為984 d。應用營養(yǎng)水平、BMI、主觀評分、中臂肌群、三頭肌皮褶厚度、握力、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白、前蛋白和膽固醇水平作為觀察指標，總體上肥胖的患者會有一個比較好的長期預后，BMI＞30 kg/m2的要比BMI在25～30 kg/m2和20～25 kg/ m2以及BMI＜20 kg/m2的好。紐約心臟病協(xié)會收集了營養(yǎng)物質衍生物的數(shù)據(jù)，隨著心力衰竭水平的增加，營養(yǎng)狀況是下降的。應用多元變量分析預測長期生存率，BMI和三頭肌皮褶厚度都不是一個獨立的預測因子，中臂肌群是一個獨立的預測因子。肥胖矛盾被證實在上了年紀的心力衰竭患者中確實存在。有較高的BMI的患者其紐約心功能分級和存活率比低BMI的患者好。

在Clerico等［14］的研究中詳細地分析肥胖和心臟的內分泌功能的病理生理學機制，目的是為了解釋健康受試者和心血管疾病患者的BMI和B型腦鈉肽(BNP)的值負面聯(lián)系。尤其討論了心臟內分泌系統(tǒng)的反應機制，是若干個生理學和病理學相互交叉的整體結果，包括肽和類固醇激素、細胞活素、心臟血管的血流動力學、臨床條件和藥物處理。幾個研究建議，性腺的作用會調節(jié)身體的脂肪分布和心血管的內分泌作用機制。內臟的脂肪增加會促進有效的尿鈉肽排泄，即增加在脂肪細胞上的清除受體的表達，通過這種方式，可能促成心臟內分泌系統(tǒng)的活性降低。此外，肥胖癥與心臟的異位脂質沉積，可能會直接在心肌產生氯化膽堿，會分泌許多細胞活素和導致脂肪移動，肥胖受試者經常治療高血壓和冠心病，藥物治療會降低血液中心臟尿鈉肽的水平，這種作用可以解釋幾乎所有的無癥狀的受試者增加BMI的價值就是低BNP水平。目前，對于這樣一個關鍵問題還不能給出一個確切的回答，關于內臟的脂肪分配和BNP的反面聯(lián)系，心臟的內分泌作用機制還不能充分地解釋，推測是關于許多病理生理學整體綜合的結果。因為只有很少的變量在一起被研究，無法使大量的信息合成整體，所以完全評估病理生理學機制是不可能的。

2 冠心病患者的肥胖矛盾

肥胖會引起冠心病的許多負面作用，很可能是冠心病的獨立危險因素。肥胖的矛盾現(xiàn)象涉及流行病學證據(jù)，肥胖比起正常體質量在許多種疾病改善健康水平給人是反直覺的。Angeras等［15］調查了BMI和急性冠狀動脈綜合征患者的病死率。方法和結果及確切的數(shù)據(jù)來自瑞典的64 436例因急性冠狀動脈綜合征行冠狀動脈造影術和血管重建術的患者。經鑒定54 419(84.4%)例患者，冠狀動脈有明顯的狹窄，而10 017(15.6%)例患者冠狀動脈無明顯的狹窄?；颊咭罁?jù)BMI被分成9類。有嚴重冠狀動脈狹窄的患者，進一步依據(jù)治療被分類，如藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療術、冠狀動脈旁路移植術。不同亞組的病死率在接下來最長達3年隨訪，應用Cox回歸分析，BMI在21.0～23.5 kg/m2的作為對照組。無論血管造影的結果(冠狀動脈是否有嚴重的狹窄或是無狹窄)或是治療措施的選擇，低BMI組(BMI＜18.5 kg/m2)是病死率最高的?；颊哌m當?shù)某?BMI 26.5～28 kg/m2)，無論是藥物治療還是經皮冠狀動脈介入治療，病死率都是最低的HR 0.52(95%CI 0.34～0.80)和HR 0.64(95%CI 0.50～0.81)。把非常嚴重的冠心病患者的BMI作為一個連續(xù)變量，病死率隨著BMI的增加而降低，直至接近35 kg/m2，然后又增加。接受冠狀動脈旁路移植術的嚴重的冠心病患者和不嚴重的冠心病患者，在超重組和一般BMI組的病死率上沒有差別，在急性冠狀動脈綜合征組里，BMI和病死率呈U型曲線，最低點出現(xiàn)在超重或肥胖的患者，BMI過低或正常BMI患者的風險最大。這些數(shù)據(jù)本質上加強了肥胖矛盾。

在鹿特丹第三大護理中心，Schenkeveld等［16］對經皮冠狀動脈介入治療的患者BMI和病死率進行了前瞻隊列研究。從2000年1月～2005年12月，6 332例因冠心病行經皮冠狀動脈介入治療患者，依BMI進行了分類:BMI過低(BMI＜18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～24.9 kg/m2)、超重(BMI 25～29.9 kg/m2)和肥胖(BMI＞30 kg/m2)。初級終點:死亡;次級終點:心源性猝死和非致死性心肌梗死。內科治療肥胖患者比正常BMI患者效果好(85%vs 76%;P＜0.001)。中位數(shù)隨訪為6.1年，超重和肥胖患者有更低的全因死亡風險(HR 0.75，95%CI 0.66～0.86;HR 0.72，95%CI 0.60～0.87)，但在調整多變量分析后，BMI就不再是一個獨立的預測因子。

Uretsky等［17］觀察了22 576例接受治療的冠心病合并高血壓患者心血管事件的發(fā)生情況，在2年隨訪過程中，超重和肥胖患者各種原因的病死率降低30%，盡管這些患者與BMI正常者比較血壓控制得并不理想。既往的研究還顯示，與非肥胖患者比較，超重患者腦卒中的危險和總死亡率減少。Mehta等［18］進行了一項有關BMI與急性心肌梗死(AMI)患者預后相關性研究，結果顯示肥胖組患者較年輕，常合并糖尿病、高血壓等危險因素。經隨訪1年觀察肥胖組患者病死率和發(fā)生心血管疾病的風險明顯低。入選的所有AMI患者按BMI分成3組。正常BMI組、超重組和肥胖組。大多數(shù)(70%)因AMI接受冠狀動脈介入治療的患者為超重和肥胖。從冠狀動脈造影看，多支血管病變、最終TIMI 3級血流以及血栓或動脈夾層等方面均無顯著差異。肥胖組患者院內、6個月和12個月病死率明顯降低。多變量分析表明，年齡＞70歲、最終TIMI血流＜3級、外周血管病史以及射血分數(shù)是12個月病死率的最強預測因素。他們認為，與正常BMI組相比，肥胖的AMI患者的院內、6個月和12個月病死率以及心血管疾病風險較低。

Kennedy等［19］進行了一項觀察冠心病患者，特別是AMI后患者的預后研究。該項研究入選了4 012例AMI患者和4 178例穩(wěn)定性冠心病患者。分成體質量穩(wěn)定組、體質量增加組和體質量減低組。中位隨訪時間為3個月、2.7年和4.4年。結果顯示，與體質量穩(wěn)定者相比，3個月體質量減低者可以獨立預測全因死亡的增加和心源性猝死。體質量增加與體質量穩(wěn)定組的全因死亡和心源性猝死危險相似。該項研究的結論是，在AMI后患者或穩(wěn)定性冠心病患者中，體質量減低與病死率增加具有獨立相關性。

3 肥胖矛盾在其他疾病中的表現(xiàn)

盡管有報道在心臟病和非心臟病手術的患者中，術后并發(fā)癥和病死率與BMI呈相反關系，即所謂的“肥胖矛盾”。Valentijn等［20］從 PubMed選取了關于手術有肥胖矛盾的文獻，做了一項回顧性研究。發(fā)現(xiàn)無論是術后還是長期的隨訪調查，低BMI和極度肥胖的患者的預后較差，發(fā)病率和病死率較高。對于這些現(xiàn)象，有一些假說支持，如脂肪保護了身體的周圍神經末梢，降低了炎癥反應及其他不可知的因素。進一步的研究需要給患者找到一個合理的BMI。

肥胖的患者在各種慢性心血管疾病具有明顯的低病死率。然而，肥胖和肺動脈高壓的臨床關系的數(shù)據(jù)很少。Zafrir等［21］研究了105例肺動脈高壓患者的臨床和血流動力學參數(shù)的相關性，主要集中在BMI指數(shù)和病死率可能的聯(lián)系，隨訪了(19±13)月。結果: 61例患者(58%)患有前肺動脈毛細血管型的肺動脈高壓，39例患者(37%)患有后肺動脈毛細血管型的肺動脈高壓。在接下來的隨訪期，30例患者(29%)死亡。病死率與心功能的級別相關及BMI的級別成反相關，較高的肺動脈壓力和適當?shù)挠曳繅毫?，肺循環(huán)阻力和重要的右心室衰竭指標相關。在多元分析，肥胖(BMI≥30 kg/m2)是改善生存率最重要的變量(HR 0.2，95%CI0.1～0.6;P=0.004)。在接下來的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，肥胖和過度肥胖的患者(BMI≥35 kg/m2)病死率明顯低(12%和8%)，而非肥胖患者的病死率是41%(P=0.01)。肥胖對于生存率是有益的，肥胖和非肥胖的患者的病死率在前肺動脈毛細血管型的肺動脈高壓組為10%vs 46%(P=0.008)，后肺動脈在毛細血管型的肺動脈高壓為11%vs 40% (P=0.04)。結論:在前肺動脈毛細血管型的肺動脈高壓和后肺動脈毛細血管型的肺動脈高壓的患者中，肥胖和低病死率有重要的聯(lián)系，與其他臨床慢性心血管疾病相似，肥胖可能存在一個保護作用。

Tseng等［22］進行一個全國性的前瞻性研究，1995～2006年入組了89 056例患有2型糖尿病的臺灣患者，數(shù)據(jù)全部來自于全國性的病死數(shù)據(jù)庫。依據(jù)體檢時的體質量和身高計算出BMI，把BMI處理成連續(xù)性或分類變量(過輕:BMI＜18.5 kg/m2;正常:BMI 18.5～22.9 kg/m2;超重:BMI 23.0～24.9 kg/m2;肥胖Ⅰ度:BMI 25.0～29.9 kg/m2;肥胖Ⅱ度:BMI≥30.0 kg/m2)。死因被歸納成全因死亡、癌癥、糖尿病并發(fā)癥(大血管和微血管)和其他，用Cox回歸來評價危害比，其結果:26 951例患者(占30.3%)，死于癌癥5.4%，糖尿病并發(fā)癥17.4%，其他原因7.5%。BMI作為連續(xù)變量，與全因死亡、癌癥、糖尿病并發(fā)癥和其他原因引起的病死率呈反比，通過各自調整HR(95% CI)分別為:0.942(0.939～0.946)、0.966(0.958～0.975)、0.935(0.930～0.939)和 0.942(0.935～0.949)。與正常BMI相比，BMI過低明顯地成為任何原因所導致的死亡的預兆，同時超重、肥胖Ⅰ度、肥胖Ⅱ度顯著地與病死率成反比。對于剩下的患者小于2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，BMI對癌癥的病死率沒有重要的預測。肥胖矛盾，主要在非癌癥所致的病死率存在，存在于2型糖尿病患者，肥胖患者存在生存優(yōu)勢。

McAuley等［23］調查了心力衰竭和不同程度的患有心血管疾病的肥胖患者和全因死亡，共分析了9 563例(平均年齡47.4歲)來自有氧健身中心確定或可疑的冠心病患者，做了一個縱向調查(1977-08-13～2002-12-30)，應用BMI和慢性腎功能衰竭、腰圍和身體脂肪百分比作為衡量指標。在接下來的平均13.4年的隨訪中，733例死亡(348例死于心血管疾病)。在校正年齡、調查的時間、多種基礎危險因素、低風險和高風險全因死亡后，低體質量患者較正常體質量患者有更高的全因死亡風險。通過BMI分類為:正常BMI的患者(HR 1.60;95%CI 1.24～2.05)、肥胖Ⅰ級的患者(HR 1.38;95%CI 1.04～1.82)、肥胖Ⅱ/Ⅲ級的患者(HR 2.43;95%CI 1.55～3.80)和不超重的患者(HR 1.09;95%CI 0.88～1.36)。以腰圍和身體脂肪分類，也有類似的結果。

在Uretsky等［24］研究中，認為標準體質量會減弱肥胖矛盾。一般認為需要藥物治療的患者病死率比能夠進行體育鍛煉的患者要高。研究從1995～2010年選取了5 203例沒有心臟病病史和心肌單光子發(fā)射計算機斷層成像術負荷和靜息正常的患者進行了隨訪，觀察肥胖和運動能力對患者存活率的影響。依據(jù)患者的BMI，分成正常組(BMI 18.5～24.9 kg/m2)、超重組(BMI 25～29.9 kg/m2)、肥胖組(BMI≥30 kg/ m2)。每組患者又依據(jù)其運動能力被分為運動能力≥6 METs(metabolic equivalent，代謝當量)組，運動能力＜6 METs組和需要用藥維持組。在接下來的隨訪中，有939例患者死亡，運動能力≥6 METs和肥胖患者有較低的病死率。標準BMI有益于生存率的提高，而不運動會降低生存率，然而去除體質量和運動能力的影響之后，超重和肥胖的患者有較高的生存率。

在Platz等［25］的回顧性研究中，選取了741例蛛網膜下腔出血的患者，依其BMI分成低BMI組(BMI＜18.5 kg/m2)、正常BMI組(BMI 18.5～25 kg/m2)、超重組(BMI 25～30 kg/m2)及肥胖組(BMI≥ 30 kg/m2)，評估BMI對其預后的影響。經多元回歸分析發(fā)現(xiàn)BMI不是一個獨立的影響預后的因素，與患者的年齡、血管痙攣和動脈瘤的大小相比，肥胖對于蛛網膜下腔出血患者的預后微不足道。

4 肥胖矛盾現(xiàn)象的原因

在Hong等［26］研究中，以老年人群為研究對象，調查肥胖癥和病死率矛盾現(xiàn)象的可能原因。在超重和肥胖的老年人群，其減毒有害的親脂化學藥物，如永久性器官污染物能力較好，因其污染物在脂肪中貯存要比貯存在其他重要器官中好。國際健康與營養(yǎng)調查研究在1999～2004年，調查了635例老年患者(年齡≥70歲)，脂肪含量和23種永久性器官污染物的關系。永久性的器官污染物在血漿水平含量低的老年患者不存在肥胖矛盾，而在永久性的器官污染物血漿水平含量高的這些老年患者存在肥胖矛盾。特別是聚氯聯(lián)(二)苯組，病死率最高的1/5老年患者為整體體質量最輕的1/5。脂肪組織提供了一個相對安全、貯存有毒、親脂的藥物地方。減輕體質量會使這些老年患者的永久性的器官污染物血漿高水平的含量增加。

在許多研究中，分析肥胖癥的矛盾現(xiàn)象，BMI幾乎無一例外地表明肥胖是一個比較弱的預測因子。目前的研究選擇了更好的預測因子，腰圍和腰臀比，更能直接與高危事件和總死亡率相關。在肥胖的患者中，肥胖癥的矛盾現(xiàn)象能傳遞錯誤的信息，肥胖癥的矛盾現(xiàn)象的可靠性和真實性需進一步檢驗。Chrysant等［6］研究檢索2000～2012年9月發(fā)表的英文文獻，46篇文章恰好選擇了這一題目，大多數(shù)研究不支持肥胖癥的矛盾現(xiàn)象，但幾乎無一例外地選擇了BMI作為肥胖的索引。因此，基于目前的研究，除了BMI，應用了其他的身體脂肪指數(shù)，如腰圍和腰臀比，肥胖癥的矛盾現(xiàn)象的真實性在今后的研究中仍需進一步證實。

5 小結

雖然目前臨床上對肥胖矛盾現(xiàn)象的研究很多，但其確切的機制仍不清楚，也無關于超重和肥胖的患者在心血管治療上的指南和具有指導意義上的共識，但仍然為臨床醫(yī)生在心血管疾病的個體化治療提供了新思路，其研究前景令人期待。

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Obesity Paradox in Cardiovascular Events

ZHANG Yanan，CUIWei
(Department of Cardiology，The Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，Hebei，China)

肥胖是心血管疾病的獨立危險因素，而近年來許多薈萃分析和臨床研究表明，輕度超重和肥胖會改善患者的預后，降低病死率，這種現(xiàn)象被稱為“肥胖矛盾”，現(xiàn)對于其臨床研究做一綜述。

肥胖矛盾;身體質量指數(shù);冠心病;心力衰竭

Obesity is an independent risk for cardiovascular disease.But in recent years，many meta-analyses and clinical studies have shown thatmildly overweightand obese patients have better outcomes and reducedmortality after intervention.This contradicotry result is known as the obesity paradox.This article reviews the clinical research of the“obesity paradox”.

obesity paradox;bodymass index;cardiovascular disease;heart failure

1004-3934(2015)01-0084-05

R543.3

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.023

2014-07-17

張亞楠(1980—)，碩士，主要從事心血管疾病的研究。Email:zhangyanan_2h@hotmail.com

崔煒，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事心血管疾病的基礎與臨床研究。Email:cuiwei@medmail.com.cn