晚期腫瘤致腎積水并發(fā)腎盂輸尿管破裂的診斷

于一之，李 鵬， 李 寧

(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院泌尿外科，山東煙臺(tái) 264000)

·臨床研究·

晚期腫瘤致腎積水并發(fā)腎盂輸尿管破裂的診斷

于一之，李 鵬， 李 寧

(煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院泌尿外科，山東煙臺(tái) 264000)

目的 探討腎盂輸尿管破裂病例同時(shí)存在其他臟器晚期腫瘤致腎積水并發(fā)腎盂輸尿管破裂的可能性。方法 回顧4例晚期腫瘤致腎積水并發(fā)腎盂輸尿管破裂病例的臨床資料。結(jié)果 本組分析的4例均是泌尿系集合系統(tǒng)外晚期腫瘤患者，2例為胃癌晚期，1例為淋巴瘤，1例為前列腺癌，在外力或自發(fā)情況下出現(xiàn)上尿路破裂。其中1例在確診過程中有一定延誤，其他3例相對(duì)及時(shí)。結(jié)論 在出現(xiàn)此類病例時(shí)不應(yīng)僅局限于泌尿系損傷的診斷，應(yīng)該考慮是否存在有導(dǎo)致腎積水的其他系統(tǒng)疾病的可能性，避免出現(xiàn)漏診。

晚期腫瘤；腎積水；腎盂；輸尿管；破裂

腎盂或輸尿管破裂多見于暴力外傷、結(jié)石梗阻、泌尿系腫瘤或者結(jié)核等病理狀態(tài)下，以及隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的開展可能帶來的醫(yī)療損傷中，因其在臨床上比較少見，相對(duì)容易延誤診斷或漏診。一些晚期腫瘤病例，可能造成腎后性梗阻致使上尿路積水形成，在一定外力甚至無外力的狀況下可能造成腎盂輸尿管破裂，有時(shí)臨床工作中可能會(huì)出現(xiàn)漏診的情況。現(xiàn)收集我院2006年7月至2013年12月中見到的4例，分析報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

1.1 病例1患者男，55歲，因“左側(cè)腰肋外傷后疼痛半月，無尿1 d”入院。患者半月前不慎滑倒，出現(xiàn)左側(cè)腰肋疼痛，非發(fā)作性絞痛，無尿急、尿痛，無肉眼血尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， 超聲檢查示“左腎積水”，診為“左側(cè)輸尿管結(jié)石”，給予體外碎石治療，但癥狀無緩解，此后突然出現(xiàn)無尿入院。入院查體：左腎區(qū)叩擊痛(+)，右腎區(qū)叩擊痛(-)，膀胱區(qū)叩鼓，未及包塊。入院后行CT平掃檢查示“雙腎積水、左腎周積液，膀胱三角區(qū)增厚、盆腔少量積液”。尿常規(guī)示BLD(+++)，白細(xì)胞(-)，血常規(guī)示白細(xì)胞1.68×109/L，血生化示血肌酐476 μmol/L。準(zhǔn)備在膀胱鏡下逆行放置雙J管時(shí)因?yàn)榘螂尊つに[嚴(yán)重?zé)o法找到輸尿管口而未成功，然后在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮雙腎盂穿刺引流成功，此后隨著腎后性梗阻解除患者腎功能逐漸恢復(fù)正常，為進(jìn)一步確診梗阻原因行增強(qiáng)CT檢查示造影劑自左側(cè)腎盂外溢， 確診為左腎盂破裂。入院1周行肛診檢查示直腸前壁觸及多發(fā)質(zhì)硬結(jié)節(jié)且固定，經(jīng)進(jìn)一步詢問病史，患者4年前曾在外院行“胃癌根治術(shù)”，病理為低分化腺癌，經(jīng)普外科會(huì)診后考慮不排除胃癌術(shù)后盆腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，最后經(jīng)剖腹探查后證實(shí)盆腔以及腹腔內(nèi)多發(fā)浸潤(rùn)性轉(zhuǎn)移。

1.2 病例2患者男，65歲，因“勞動(dòng)后突然出現(xiàn)左側(cè)腰肋疼痛1周”入院。入院查體：左腎區(qū)叩擊痛(+)。超聲檢查示“左腎積水以及左腎周少量積液”。進(jìn)一步行增強(qiáng)CT檢查示左腎盂輸尿管連接部破裂。膀胱鏡下準(zhǔn)備置輸尿管支架管時(shí)因?yàn)闊o法找到輸尿管口而失敗，后改行經(jīng)皮腎盂穿刺引流成功。肛診檢查直腸周圍質(zhì)硬結(jié)節(jié)，行腫瘤瘤標(biāo)篩查示胃腫瘤瘤標(biāo)明顯升高，進(jìn)一步經(jīng)過胃鏡檢查并取活檢病理示“低分化腺癌”，普外科手術(shù)探查確定為胃癌并盆腔轉(zhuǎn)移。

1.3 病例3患者女，36歲，因“右側(cè)腰肋疼痛2 d”入院。入院檢查超聲示“右腎積水并右側(cè)腎周積液”，經(jīng)增強(qiáng)CT確診為右腎盂破裂，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后多發(fā)實(shí)性團(tuán)塊，考慮淋巴瘤。給予膀胱鏡下置雙J管內(nèi)引流,經(jīng)內(nèi)科檢查確診為淋巴瘤后轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。

1.4 病例4患者男，76歲，因“運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)左側(cè)腰肋疼痛2 d”入院。入院檢查超聲示“雙腎積水并左腎周積液、膀胱三角區(qū)增厚”。 體檢肛診檢查示前列腺質(zhì)硬固定，完善檢查示前列腺特異抗原明顯升高， CT檢查示“前列腺腫瘤并侵犯膀胱”。由于膀胱鏡下無法逆行置入雙J管，因此同樣在超聲下行經(jīng)皮左側(cè)腎盂穿刺引流，同時(shí)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢證實(shí)為“前列腺癌”，經(jīng)左腎盂引流管行腎盂造影見造影劑外溢證實(shí)診斷。

2 討 論

腎臟損傷以腎實(shí)質(zhì)損傷較為常見，或在腎實(shí)質(zhì)損傷同時(shí)合并腎集合系統(tǒng)損傷，而單純腎臟集合系統(tǒng)損傷比較少見[1]。腎盂輸尿管破裂一般可見于暴力外傷、腎盂腫瘤、泌尿系結(jié)核、或者輸尿管結(jié)石[2]、腫瘤[3]等病理狀態(tài)下，以及腹膜后纖維化等造成腎盂積水致使腎盂壓力增高的情況下。近年來隨著經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用，亦可見醫(yī)源性損傷的報(bào)道。本文報(bào)道4例泌尿系集合系統(tǒng)外晚期腫瘤致使腎積水并發(fā)腎盂輸尿管破裂，類似情況并不多見，容易出現(xiàn)延誤診斷和漏診[4]。病例1是我們遇到的第一例此類型病例，在最終確診過程中遇到不少問題。回顧此例病例，入院時(shí)受患者原先就診醫(yī)院“左腎積水并左輸尿管結(jié)石”的超聲結(jié)果的影響，首診考慮為左輸尿管結(jié)石致使腎積水，在一定外力條件下導(dǎo)致腎盂破裂發(fā)生。針對(duì)患者此后出現(xiàn)的無尿，考慮是腎盂破裂引起尿液廣泛外滲于腹膜后以及盆腔，造成盆腔局部炎性水腫致使對(duì)側(cè)腎后性梗阻形成而造成的。此后在科內(nèi)討論病例時(shí)針對(duì)此患者雙腎積水的原因提到多種可能性，考慮到是否可能系腫瘤侵犯所致，再次完善體檢，行肛診檢查示直腸前壁觸及多發(fā)質(zhì)硬結(jié)節(jié)且固定，同時(shí)仔細(xì)追問病史，得知患者有胃癌手術(shù)史，當(dāng)時(shí)病理結(jié)果為“低分化腺癌”。最終經(jīng)會(huì)診及手術(shù)探查而獲得確診。從此例的診斷過程分析，CT檢查示“膀胱三角區(qū)增厚以及盆腔積液”提示可能存在盆腔局部異常的可能，且CT未見到輸尿管內(nèi)結(jié)石，若臨床分析更全面，可能更及時(shí)地診斷。由于有了這例病例的經(jīng)驗(yàn)，此后幾例的確診較為順利。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)I盂輸尿管破裂多有一定的外力因素作為誘因，但亦有可能為自發(fā)破裂，而無明確外力因素，這類情況較為罕見，在文獻(xiàn)里有極少個(gè)案報(bào)道[3-6]，病例3就是自發(fā)性破裂的病例。這些病例的共同特點(diǎn)，就是梗阻部位多在輸尿管遠(yuǎn)端，而破裂部位多在近端，但其局部并無腫瘤侵犯的表現(xiàn)[7]，這是由于遠(yuǎn)端梗阻致使近端集合系統(tǒng)張力更高，更容易造成破裂的發(fā)生[8]，提示對(duì)于上尿路破裂患者不要局限于局部損傷的診斷，而應(yīng)考慮是否存在輸尿管遠(yuǎn)端甚至膀胱以及尿道等下尿路異常的情況。此類病例的臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為患側(cè)腰肋突發(fā)絞痛或表現(xiàn)為鈍性隱痛的癥狀，或者尿液在腹膜后形成膿腫引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等感染癥狀，若尿液滲入腹腔，可能造成尿性腹膜炎[9]。早期診斷有一定難度，且易與有些常見急腹癥混淆，如泌尿系結(jié)石、急性膽囊炎、卵巢扭轉(zhuǎn)等，特別是輸尿管結(jié)石，同例1類似，臨床醫(yī)師常根據(jù)患側(cè)腰痛表現(xiàn)結(jié)合超聲示患側(cè)腎積水，誤診為輸尿管結(jié)石梗阻[10]，即使超聲示腎周少量積液，也可能僅考慮為腎盂壓力過高引起少量尿外滲，而不會(huì)首先考慮為上尿路破裂。

在影像診斷方面，超聲具有簡(jiǎn)單，易操作等便捷性，可以作為首選的檢查方式，但超聲畢竟有一定局限性，對(duì)于遠(yuǎn)端梗阻原因不易確診。因此我們建議當(dāng)超聲診斷不明確時(shí)應(yīng)及早行靜脈腎盂或者腎盂穿刺造影以及增強(qiáng)CT進(jìn)一步確診， CT檢查不但能比較容易確認(rèn)泌尿系損傷的部位，而且對(duì)于遠(yuǎn)端梗阻的病因?qū)W診斷有更大的優(yōu)勢(shì)[4]。

總之，遇到上尿路集合系統(tǒng)破裂的病例時(shí)要不滿足于破裂的診斷，應(yīng)進(jìn)一步考慮是否存在造成腎積水的其它疾病，特別是雙側(cè)腎積水時(shí)，如例1和例4，更應(yīng)該較全面地考慮腎后性梗阻的各種原因，且不應(yīng)單純局限于泌尿系統(tǒng)疾病，本文病例就涉及消化系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)疾病。另外要強(qiáng)調(diào)病史采集以及查體的重要性。

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(編輯 王 瑋)

Diagnosis of hydronephrosis complicated with renal pelvis and ureter rupture caused by advanced cancer

YU Yi-zhi, LI Peng, LI Ning

(Department of Urology, Yantaishan Hospital of Yantai City, Yantai 264000, China)

Objective To study the possibility of renal pelvis and ureter rupture due to hydronephrosis caused by advanced cancer.Methods Clinical data of 4 cases of renal pelvis and ureter rupture caused by advanced cancer were retrospectively reviewed. Results All of the 4 cases were advanced cancer not of the urinary system. Of the 4 case, 2 were advanced gastric cancer, 1 was lymphoma, and the other was prostate cancer. All ruptures occurred due to external force or spontaneity. The eventual diagnosis of 1 case was delayed, while the others were timely diagnosed. Conclusion For the diagnosis of similar cases, cancers of the other systems which may cause hydronephrosis should also be taken into consideration.

advanced cancer; hydronephrosis; renal pelvis; ureter; rupture

2014-12-04

2015-02-10

于一之 (1972-)，男(漢族)，主治醫(yī)師.E-mail：yzy72@163.com

R73

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-013