臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注老年綜合征與老年綜合評(píng)估

楊 穎，董碧蓉

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610081；

2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

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臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注老年綜合征與老年綜合評(píng)估

楊 穎1，董碧蓉2

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610081；

2.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

老年綜合征是指在老年人中出現(xiàn)一系列嚴(yán)重?fù)p害老年人的生活能力、生活質(zhì)量和顯著縮短預(yù)期壽命的非特異性癥狀和體征。老年綜合評(píng)估是指全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，對(duì)老年患者的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多方面進(jìn)行全面評(píng)估。但中國大陸多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未將老年綜合評(píng)估列入服務(wù)范疇，本文就從老年綜合征的概念、特點(diǎn)，老年綜合評(píng)估的工具、應(yīng)用及老年綜合征及老年綜合評(píng)估的聯(lián)系等方面進(jìn)行綜述，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)重視老年綜合征與老年綜合評(píng)估。

老年；老年綜合征；老年綜合評(píng)估；慢性疾病

隨著人口老齡化的進(jìn)展，臨床醫(yī)師需要接診越來越多的老年人。他們遇到的健康問題遠(yuǎn)比年輕人多而復(fù)雜，不僅患有多種慢性疾病和老年綜合征，還有復(fù)雜的心理和社會(huì)問題。生理、心理和社會(huì)因素三者息息相關(guān)，共同影響了老年人的健康狀態(tài)。遺憾的是，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估僅能發(fā)現(xiàn)疾病，卻對(duì)老年患者的評(píng)估(包括軀體功能、精神健康狀況和社會(huì)環(huán)境問題的評(píng)估等)還缺乏一定認(rèn)識(shí)。因此，需要一種綜合評(píng)估的方法才能發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在的問題。

早在中國古代，傳統(tǒng)的中醫(yī)就已把人體看成一個(gè)以心為主宰、以五臟為中心的統(tǒng)一體，在整體觀念指導(dǎo)下來診治患者。而在當(dāng)代中國，許多醫(yī)生擅長專科治療，但往往忽略“人乃一整體”的觀念。而目前國際上許多老齡化程度較高的國家，已將老年綜合評(píng)估作為診療常規(guī)，因中國大陸多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未將老年綜合評(píng)估列入服務(wù)范疇[1]，本文就臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注老年綜合征與老年綜合評(píng)估的問題進(jìn)行綜述。

1 什么是老年綜合征

隨著增齡及各器官系統(tǒng)功能的逐漸老化(尤其是軀體和精神系統(tǒng))，在老年人中會(huì)出現(xiàn)一系列非特異性癥狀和體征，這些癥狀嚴(yán)重?fù)p害老年人的生活能力、影響老年人的生活質(zhì)量和顯著縮短預(yù)期壽命。這種由多種原因或多種疾病造成的非特異性的同一臨床表現(xiàn)或問題概括為老年綜合征。常見的老年綜合征包括跌倒、壓瘡、疼痛、失眠、認(rèn)知功能障礙、老年性尿失禁、便秘、老年?duì)I養(yǎng)不良、暈厥和眩暈、譫妄、睡眠障礙、聽力障礙、抑郁癥和衰弱綜合征等，它們與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)提到的綜合征有著本質(zhì)的區(qū)別。老年綜合征強(qiáng)調(diào)的是一種臨床表現(xiàn)背后由多種原因?qū)е拢R床醫(yī)學(xué)中的綜合征則是指一種病因?qū)е露喾N表現(xiàn)。

2 什么是老年綜合評(píng)估

老年綜合評(píng)估簡(jiǎn)稱CGA (comprehensive geriatric assessment)，是在20世紀(jì)40年代由英國米德爾塞克斯醫(yī)院的Marjory首次提出的[2]，當(dāng)時(shí)是為了給臨床沒有治療希望的脆弱老年人做詳細(xì)評(píng)估及適當(dāng)?shù)亟o予全面照護(hù)，從而使其恢復(fù)活動(dòng)功能并重返家庭。此后，CGA的概念逐步被臨床所接受并應(yīng)用開來。CGA是將患者作為社會(huì)中的一員，全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，對(duì)老年患者的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多層面進(jìn)行全面評(píng)估[3]。

3 老年綜合評(píng)估的特點(diǎn)

CGA不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估，首先體現(xiàn)在“綜合”二字上，除了評(píng)估老人最主要的疾病，還包括評(píng)估老年人群的功能狀態(tài)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、生存環(huán)境與生活質(zhì)量等方面所具有的能力和存在的問題；其次，CGA需要多臨床學(xué)科參與，以一種以“人”為中心的多緯度、跨學(xué)科的診斷過程，依生物-心理-社會(huì)-環(huán)境的模式為依據(jù)，為制訂全面的、有針對(duì)性的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)和護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)和指導(dǎo)。最后，它評(píng)估的內(nèi)容主要包括篩查引起老人疾病和增加死亡風(fēng)險(xiǎn)因素，通過應(yīng)用CGA可早期發(fā)現(xiàn)老年人潛在的多種臨床問題，是老年衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不可少的工具[4]。

4 老年綜合評(píng)估的意義和作用

4.1 對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用 CGA可以減少對(duì)醫(yī)院資源的占用，讓患者及時(shí)出院回家或轉(zhuǎn)介到其他老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以為不同層次的人提供不同的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)患者存在的問題進(jìn)行準(zhǔn)確定位，選擇最佳的治療或個(gè)案管理方案，如為瀕死者或多病者制定正確的管理方案。

4.2 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的作用 CGA可以提高對(duì)老年疾病診斷的正確性，便于隨時(shí)監(jiān)測(cè)老年患者疾病的臨床變化，及時(shí)了解和掌握老年患者的功能狀態(tài)，直到康復(fù)方案的確定，適時(shí)進(jìn)行康復(fù)效果的評(píng)價(jià)。同時(shí)可以提高護(hù)理質(zhì)量，有助于照料環(huán)境和服務(wù)設(shè)施的選擇，推測(cè)老年患者的預(yù)后，有效進(jìn)行老年健康管理。

4.3 對(duì)社會(huì)保障部門的作用 可以合理使用醫(yī)療費(fèi)用，避免無益消費(fèi)，向服務(wù)對(duì)象提供合理的服務(wù)內(nèi)容，避免人為的兩個(gè)極端：過度醫(yī)療、過度服務(wù)和醫(yī)療、服務(wù)不足。對(duì)社會(huì)工作者的作用：合理提供社會(huì)服務(wù)，避免過度服務(wù)。

4.4 對(duì)家庭成員的作用 可以優(yōu)化生活場(chǎng)所，正確了解親屬的身體狀況，提供最佳的生活幫助，為搬家遷移提供理論支持。

4.5 對(duì)老年患者的作用 可以了解自己，避免無謂損傷，能促進(jìn)康復(fù)，提高生活能力，全面提高生活質(zhì)量，減少殘疾與殘廢，便于適時(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，增強(qiáng)老年人群的健康管理意識(shí)。

5 老年綜合評(píng)估的目的

老年綜合評(píng)估的目的包括：及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷；明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求；制定可行的治療干預(yù)策略；進(jìn)行隨訪，評(píng)估干預(yù)效果和調(diào)整治療計(jì)劃和策略；安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。

6 老年綜合評(píng)估的目標(biāo)人群

高齡、有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害，能通過CGA和干預(yù)而獲益的脆弱老人(frail elderly)。即包括>75歲、有日常生活能力減退、多種慢性疾病、服多種藥物、多次住院、有心理(抑郁、癡呆)或社會(huì)問題(獨(dú)居、無社會(huì)支持、受虐)的老年人。近年對(duì)老年綜合評(píng)估的評(píng)估對(duì)象還存在著較大的爭(zhēng)議，多數(shù)研究者將年齡、生理疾患、老年征象、功能受損作為考慮因素，并排除功能喪失、終末期患者和嚴(yán)重癡呆的老年人，因?yàn)檫@部分人最有可能從CGA中受益。這種標(biāo)準(zhǔn)能明顯降低住院率，提高短期生存率，改善功能、精神狀態(tài)，減少用藥數(shù)量。

7 老年綜合評(píng)估的類型

如何對(duì)CGA進(jìn)行分類，目前有多種提法，概括地講，CGA可根據(jù)評(píng)估的目的、場(chǎng)所和時(shí)間等進(jìn)行分類。

7.1 按評(píng)估的目的分類 診療評(píng)估、康復(fù)評(píng)估、護(hù)理評(píng)估、臨床用藥評(píng)估。

7.2 按評(píng)估的場(chǎng)所分類 醫(yī)院評(píng)估、社區(qū)評(píng)估和家庭評(píng)估。

7.3 按評(píng)估的時(shí)間分類 院前評(píng)估、入院評(píng)估、院中評(píng)估、出院評(píng)估和院后追蹤評(píng)估。

8 老年綜合評(píng)估工具及選擇

國外已經(jīng)制定多種老年評(píng)估量表，是目前老年特異性自我健康評(píng)估且評(píng)估證據(jù)最多的評(píng)估工具。(1)美國老年人資源和服務(wù)操作功能評(píng)估(Older American Resources and Services, OARS)問卷有多種，內(nèi)容全，使用時(shí)間長，范圍廣，常用的有ADL量表、MMSE評(píng)估、全面衰退量表(global deterioration scale，GDS量表)、簡(jiǎn)易營養(yǎng)評(píng)估量表(mini nutritional assessment,MNA量表)等。(2)綜合評(píng)估量表(comprehensive assesment and referral evaluation, CARE)含4個(gè)核心方面1 500個(gè)項(xiàng)目，覆蓋了老年人心理、生理、營養(yǎng)、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等問題。(3)LEIPAD量表，據(jù)現(xiàn)實(shí)的環(huán)境特點(diǎn)和老化過程中生物社會(huì)因素的變化來制定。通過對(duì)老年人身體、社會(huì)、認(rèn)知功能、經(jīng)濟(jì)狀況、環(huán)境、性功能來衡量。(4)生活質(zhì)量量表(老年版)分3種：完整版、縮略版和簡(jiǎn)潔版，各包括111個(gè)、54個(gè)、24個(gè)項(xiàng)目，涵蓋個(gè)人生理、心理、精神，對(duì)社區(qū)生活、社會(huì)的歸屬性，老化、休閑實(shí)踐的演變過程。由于CGA內(nèi)容繁多，臨床應(yīng)用受到限制，因此目前CGA的主要評(píng)估對(duì)象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間CGA內(nèi)容略有不同，但主要評(píng)估的內(nèi)容基本一致。目前尚沒有全球標(biāo)準(zhǔn)化CGA的相關(guān)共識(shí)或指南[5]，國內(nèi)老年綜合評(píng)估報(bào)道較少，主要集中在社區(qū)老年人健康問題及其危險(xiǎn)因素分析[6]，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評(píng)估還屬空白，也沒有針對(duì)我國老年人特點(diǎn)的普適性的CGA評(píng)估量表[7]。

除量表外，也常用到一些簡(jiǎn)單的測(cè)試方法，如TUG實(shí)驗(yàn)(time up to go test)、簡(jiǎn)易體能狀況(short physical performance battery，SPPB)、畫鐘實(shí)驗(yàn)(clock drawing test， CDT)，反復(fù)唾液吞咽測(cè)試(repetitive saliva swallowing test，RSST)等。

9 老年綜合評(píng)估的應(yīng)用

老年病患者一種疾病可能會(huì)有幾種老年綜合征的表現(xiàn)，而不同的疾病也會(huì)有同一種老年綜合征的表現(xiàn)，這些都給老年病的診斷帶來一定的困難，甚至誤診，從而導(dǎo)致治療難度的加大，如上所述老年綜合評(píng)估可全面了解老年人群的健康狀況，因而近年來CGA的應(yīng)用越來越廣泛，可用于如下情況。

9.1 老年綜合評(píng)估對(duì)老年共病的應(yīng)用 老年人共存疾病是指2種或2種以上慢性病共存于同一個(gè)老年人，簡(jiǎn)稱為“共病”，也稱多種慢性病共存或多病共存(multimorbidity,MM；multiple chronic conditions,MCC；multiple co-morbidity，MCM)[8]。目前的臨床單病種指南還存在局限性，旨在解決單個(gè)臨床問題，如果把這些指南生搬硬套、照本宣科地用于共病管理會(huì)存在潛在危害性[9]。CGA是共病處理的具體措施之一，對(duì)共病老年患者進(jìn)行CGA，可全面了解老人整體情況、目前治療方案實(shí)施情況、患者依從性及依從性不好的原因等[10]，只有全面才可能最大程度減少誤診和漏診，了解患者情況，才可能制訂出最佳的治療方案。

9.2 老年綜合評(píng)估在老年康復(fù)中的應(yīng)用 人口老齡化使社會(huì)對(duì)老年康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求迅速增長，康復(fù)醫(yī)療將是未來社會(huì)醫(yī)療保障的一個(gè)重要方面。CGA是老年康復(fù)醫(yī)學(xué)中的一種重要的全面評(píng)估方法。CGA強(qiáng)調(diào)老人功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，可綜合評(píng)估病情、醫(yī)療需求及判斷預(yù)后，有助于制定全面、可行和個(gè)體化的康復(fù)治療方案，使老年患者能最大限度地維持功能，提高生活質(zhì)量[7]。

9.3 老年綜合評(píng)估在老年醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用

9.3.1 在老年病急性期醫(yī)療服務(wù)中，重點(diǎn)評(píng)估老年患者各種臟器結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)和危及生命的主要病變，對(duì)于需手術(shù)的患者，需做好圍手術(shù)期的老年綜合評(píng)估；對(duì)于轉(zhuǎn)診的患者，需做好出院的老年綜合評(píng)估并據(jù)評(píng)估推薦后續(xù)的治療。有研究表明，在識(shí)別高危老年患者接受重新入院治療方面，CGA也有重要的潛在意義[11]。Ellis等[12]對(duì)6個(gè)國家的10 315例住院老人疾病急性期進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示，老年綜合評(píng)估增加患者存活可能性，以及增加緊急入院治療后在自己家里生活的可能性，并且，進(jìn)行CGA相對(duì)于一般醫(yī)療服務(wù)降低了潛在的醫(yī)療成本。

9.3.2 在老年長期照護(hù)服務(wù)中，重點(diǎn)是針對(duì)失能老年患者，不僅要評(píng)估他們的軀體功能狀況和精神心理狀況，還應(yīng)全面評(píng)估他們的社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)來源、生存環(huán)境和生活質(zhì)量，以便為他們制定切實(shí)可行的照護(hù)措施。最新研究發(fā)現(xiàn)，定性研究結(jié)果表明長期照護(hù)中使用CGA描述臨床基線健康狀況可及時(shí)為醫(yī)生提供臨床決策[13]。

9.3.3 在老年臨終關(guān)懷服務(wù)中重點(diǎn)是針對(duì)腫瘤晚期患者或其他生命末期患者，評(píng)估老年患者的營養(yǎng)狀況、宗教信仰追求、老年綜合征和老年問題等。CGA往往是處理患者的第一步，通過CGA，可全面了解患者軀體、精神、心理、環(huán)境等方面的需求，以助于幫助患者提供積極、全面的醫(yī)療關(guān)懷服務(wù)，以解除患者痛苦、提高生命質(zhì)量，同時(shí)便于給家屬提供咨詢、培訓(xùn)教育和居喪關(guān)懷等。

9.3.4 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中重點(diǎn)是老年健康管理、老年慢病防控、老年日托服務(wù)和居家醫(yī)療服務(wù)等，為老人做出綜合評(píng)估，以便盡早發(fā)現(xiàn)一些潛在的老年疾病風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生的老年疾病，做到早期預(yù)防、早期診斷、早期干預(yù)和科學(xué)管理[1]。有研究表明CGA有助于早期識(shí)別和治療社區(qū)老人老年綜合征的發(fā)病情況，提高老人生存率和生活質(zhì)量[14]。另外，有研究報(bào)道，除認(rèn)知功能外，老人自評(píng)和臨床醫(yī)生評(píng)估差異不大[15]，所以老人可以在家自己評(píng)估，既減少老人經(jīng)濟(jì)成本又節(jié)約醫(yī)療資源，便于在社區(qū)很好地開展。

老年臨床實(shí)踐中常常會(huì)用到CGA。1993年，一項(xiàng)包含4 929名CGA組和4 912名對(duì)照組為研究對(duì)象的28個(gè)對(duì)照研究的Meta分析顯示，采用CGA進(jìn)行老年患者的管理可以有效提高老年患者的生存率和功能；而2004年，一項(xiàng)針對(duì)9項(xiàng)研究的Meta分析顯示，CGA可以降低短期死亡率(1年)，而對(duì)長期死亡率無明顯影響。近年來，多方面有力證據(jù)表明，CGA在老年臨床實(shí)踐中有效[16],能改善患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、住院時(shí)間和再住院率[17-19]，同時(shí)可預(yù)測(cè)住院老人的死亡率與不良后果發(fā)生率[20]。老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，正確掌握和合理應(yīng)用其技術(shù)與方法，對(duì)老年病急性期的診治、急性后期和亞急性期的中期照護(hù)、長期照料、臨終關(guān)懷與社區(qū)慢病防控等都具有重要的指導(dǎo)作用和臨床應(yīng)用價(jià)值。

9.4 老年綜合評(píng)估在其他?？浦械膽?yīng)用 CGA現(xiàn)已得到日益廣泛的應(yīng)用，除了老年科醫(yī)生，其他?？迫缒[瘤科、泌尿科等科室也越來越重視應(yīng)用CGA，如Kalsi等[21]在倫敦醫(yī)院對(duì)135名正在接受化療的大于70歲的老人研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行老年綜合評(píng)估的老人更容易按計(jì)劃完成化療，且更少的老人要求調(diào)整方案，通過老年綜合評(píng)估提高了化療耐受性；Soysal等[22]發(fā)現(xiàn)CGA便于發(fā)現(xiàn)腎衰透析患者的早期問題,從而采取必要的預(yù)防措施,盡快開始治療,提高生活質(zhì)量，建議CAG應(yīng)定期用于腎衰透析患者。

除上述情況外，CAG對(duì)急診科和急性病房治療的患者、外科手術(shù)患者、出院患者、發(fā)生跌倒的社區(qū)居住患者也有效[23-25]?？傊蟛糠钟嘘P(guān)CGA的隨機(jī)對(duì)照的臨床研究結(jié)果是肯定的。

10 老年綜合評(píng)估與老年綜合征

老年綜合評(píng)估與老年綜合征關(guān)系緊密，CGA的內(nèi)容常常圍繞老年綜合征而展開，如MMSE可用于評(píng)估有無癡呆，Mini-Cog可用于評(píng)估有無認(rèn)知功能障礙，ADL量表可用于評(píng)估有無大小便失禁及跌倒的可能等，同時(shí)，CGA是了解老人有無老年綜合征的重要方法，尤其對(duì)老年綜合征早期有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如多項(xiàng)文獻(xiàn)提到用CGA的方法可了解老人的認(rèn)知功能、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)等[26-27]。

?？漆t(yī)生往往容易發(fā)現(xiàn)自己擅長的疾病，忽略老年綜合征的存在，必然存在誤診、漏診、多藥共用等等問題，進(jìn)一步損害老人的健康。如記憶力下降是常見的老年綜合征之一，它普遍存在但又很容易被忽略。一方面，由于老年人對(duì)于記憶力下降認(rèn)識(shí)不足，多認(rèn)為是衰老正?，F(xiàn)象而未加重視；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)于篩查并發(fā)現(xiàn)早期認(rèn)知功能障礙及癡呆患者的敏感性還有待提高。臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)老年綜合征多加重視，并將CGA的方法很好地應(yīng)用于老年綜合征。

11 小 結(jié)

老年綜合征可能發(fā)生于任何老年患者且是醫(yī)護(hù)人員需要解決的常見問題，而CGA是醫(yī)生面對(duì)老人的重要方法之一，不僅CGA是一種低成本項(xiàng)目，而且CGA可以很好地提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，改善ADL和認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療需求和費(fèi)用，改善居住環(huán)境的適宜性，增加居家保健和社會(huì)服務(wù)等。CGA充分體現(xiàn)了老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)宗旨和以人為本的醫(yī)療理念，合理利用有限的醫(yī)療資源為老人提供高效的醫(yī)療服務(wù)將有助于促進(jìn)延長老人健康壽命。

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更 正 啟 事

本刊2015年第41卷第5期張英強(qiáng)、龔巧巧所著論文《加用無比山藥丸治療腎性血尿的臨床觀察》為“成都市科技局科研項(xiàng)目”(編號(hào)11PPYB005SF)，因編校失誤致使項(xiàng)目名稱與項(xiàng)目編號(hào)漏排，特此更正。

《現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)》編輯部

董碧蓉，birongdong@163.com

R592

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.023

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151113.1337.034.html

2015-07-10)