536例良性前列腺增生癥患者圍手術(shù)期護(hù)理體會

呂秀梅，黃 濤

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院入院中心，四川 成都 610041；

2.成都市青羊區(qū)中醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610071)

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·護(hù)理園地·

536例良性前列腺增生癥患者圍手術(shù)期護(hù)理體會

呂秀梅1，黃 濤2

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院入院中心，四川 成都 610041；

2.成都市青羊區(qū)中醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610071)

目的：探討前列腺增生癥(BPH)患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法：分析經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療BPH患者圍手術(shù)期護(hù)理536例。結(jié)果：術(shù)后血壓升高者76例，經(jīng)1～3 d治療后恢復(fù)正常；慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病13例，較手術(shù)前加重，經(jīng)協(xié)助拍背及超聲霧化吸入，2～4 d后癥狀改善，恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)；術(shù)后出血23例，經(jīng)加大沖洗及牽引后21例好轉(zhuǎn)，2例出血較重者經(jīng)再次入手術(shù)室止血后恢復(fù)正常。并發(fā)急性附睪炎4例，加強(qiáng)護(hù)理與治療后痊愈。所有患者均在4～6 d拔除導(dǎo)尿管。536例中，520例排尿通暢；暫時(shí)性尿失禁22例，術(shù)后2～10周內(nèi)恢復(fù)；短暫性終末血尿12例，1～4 d血尿消失；不能排尿者16例，再次留置尿管1～4周，13例拔出尿管后排尿通暢，其余3例因仍無法排尿而行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)論：前列腺增生患者行TURP圍手術(shù)期的護(hù)理是一種有效方法，具有效果好、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的最常見疾病之一，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethrue resection of prostate, TURP)是治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其護(hù)理存在一定難度。2000年1月至2014年12月，我們對成都市青羊區(qū)中醫(yī)院收治并行TURP的536例良性前列腺增生癥患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2000年1月至2014年12月成都市青羊區(qū)中醫(yī)院泌尿外科收治的良性前列腺增生癥患者為觀察對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)良性前列腺增生癥患者；(2)符合TURP手術(shù)指征；(3)無前列腺手術(shù)史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前列腺癌；(2)既往有前列腺手術(shù)。共納入536例患者，年齡70～90歲，平均80.5歲，均有典型的前列腺增生癥臨床表現(xiàn)，病程2～25年，平均5.6年；Ⅰ度增生 156 例，Ⅱ度增生254例，Ⅲ度增生96例；有尿潴留病史者145例，雙腎積水并腎功能不全者42例，合并糖尿病者66例，合并高血壓者129例，合并冠心病者53例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病者46例，合并膀胱結(jié)石者22例，合并尿路感染者38例，合并膀胱腫瘤13例。術(shù)前直腸B超檢測：前列腺質(zhì)量38～126 g，平均67.5 g；膀胱殘余尿量79～1 000 mL，平均320 mL。最大尿流率5～11 mL/s，平均7.6 mL/s。536例中49例合并2種及以上疾病。合并膀胱腫瘤者需為Ⅰ級移行細(xì)胞癌或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑<2 cm者才納入。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查及備血，術(shù)中專人心電監(jiān)護(hù)，行血氧飽和度監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉方式根據(jù)患者情況選擇持續(xù)硬膜外麻醉、腰麻或氣管插管全麻。患者取膀胱截石位，插入連續(xù)沖洗式27Fr電切鏡。沖洗液為5%葡萄糖溶液或5%甘露醇液，灌注壓力為4.9～5.9 kPa。先切除中葉，再分別切除左右側(cè)葉，前至精阜處，后至膀胱頸，外達(dá)前列腺包膜，使前列腺段尿道寬敞通暢。徹底止血后留置20～22 F三腔氣囊導(dǎo)尿管。對繼發(fā)膀胱結(jié)石者術(shù)后行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)。對于納入本組的膀胱腫瘤，均于術(shù)后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化術(shù)，術(shù)后常規(guī)灌注化療藥物。術(shù)中切除組織16～98 g，術(shù)中出血50～380 mL(平均168 mL)。所有患者均未輸血。術(shù)后常規(guī)抗菌、補(bǔ)液、對癥處理。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前充分了解患者心、腦、肝、腎等器官的功能狀況，積極治療并發(fā)癥。術(shù)前患者易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，個(gè)別患者甚至產(chǎn)生恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)反復(fù)耐心地講解手術(shù)的必要性及手術(shù)方案，并向患者及家屬詳細(xì)介紹TURP的治療原理、方法、優(yōu)點(diǎn)，使患者消除恐懼心理，保持良好心態(tài)，更好地與醫(yī)護(hù)人員配合。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 生命體征的監(jiān)測 術(shù)后根據(jù)高齡患者的生理、心理特點(diǎn)進(jìn)行基礎(chǔ)及專業(yè)護(hù)理，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)氧飽和監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血糖、電解質(zhì)，應(yīng)特別注意低鈉性水中毒的表現(xiàn)等。觀察麻醉平面消失情況，并指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行下肢活動(dòng)，防止深靜脈血栓的形成。

1.3.2.2 膀胱沖洗的觀察 為了避免前列腺窩的滲血凝固成血塊而堵塞尿道，術(shù)后常規(guī)用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。為確保沖洗安全有效，減輕膀胱刺激癥狀，將膀胱沖洗液溫度保持在20～25 ℃之間，沖洗液平面高出床面60～80 cm，前2～4 h用較快的沖洗速度(>120滴/min)，防止突發(fā)出血后堵管。如果滲血較重，可用冰鹽水沖洗；如果沖洗液一直清亮，后可根據(jù)引流液的血性程度調(diào)節(jié)沖洗速度(20～100滴/min)。24 h后沖洗液清亮?xí)r可轉(zhuǎn)為間斷沖洗，36～48 h以后可逐漸停止沖洗。在沖洗過程中，時(shí)刻保持導(dǎo)管通暢，防止堵管，在感覺流出速度稍慢于流入速度時(shí)可阻斷尿袋管后擠壓尿管連接處膨大部分，可減少堵管現(xiàn)象。如遇堵管時(shí)可及時(shí)用注射器進(jìn)行人工沖洗，避免血塊阻塞后導(dǎo)致膀胱痙攣或繼發(fā)出血。

1.3.2.3 術(shù)后出血的觀察 早期出血常在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生，較多表現(xiàn)為沖洗液持續(xù)發(fā)紅，大多數(shù)加大沖洗速度及持續(xù)牽引尿管。尿管牽引方法：將尿管上拴一紗布，將紗布收緊后，左手提尿管，右手將紗布向膀胱方向推動(dòng)，4～6 h后松開紗布。牽引尿管后沖洗液常會逐漸轉(zhuǎn)清，如果經(jīng)過處理仍不能轉(zhuǎn)清應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)再次行手術(shù)處理。后期出血也可發(fā)生在術(shù)后第6～10 d后。出血的主要原因常為局部炎癥、排便用力造成傷口破裂、局部創(chuàng)面脫痂出血。

1.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)消毒?；颊咝g(shù)后免疫力低下且留有導(dǎo)尿管，易發(fā)生逆行感染，給予每天2次常規(guī)尿道外口消毒，防止逆行下尿路及生殖系統(tǒng)感染。需及時(shí)清除尿道外口血跡及尿道分泌物，定期用0.05%碘伏清潔尿道外口降低逆行感染發(fā)生[1]。(2)保暖與早期活動(dòng)。指導(dǎo)并協(xié)助患者早期活動(dòng)，避免咳嗽、舉重、提物等增加腹壓的活動(dòng)，預(yù)防心肺及其他并發(fā)癥，如墜積性肺炎、壓瘡、靜脈血栓形成等。(3)指導(dǎo)患者合理飲食。予以高熱量、高蛋白、少渣飲食為宜。指導(dǎo)多食香蕉、蜂蜜類，達(dá)到潤腸通便的目的，必要時(shí)可用緩瀉劑或開塞露協(xié)助解大便，切忌用力解大便，以免擠壓前列腺窩引起出血[2]。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量應(yīng)>2 000 mL，以便有足夠尿液沖洗膀胱及尿道。(4)拔除尿管后排尿指導(dǎo)。TURP術(shù)后4～6 d拔除導(dǎo)尿管后，少數(shù)患者可出現(xiàn)尿失禁及排尿困難。出現(xiàn)尿失禁多因外括約肌損傷、膀胱反射亢進(jìn)和影響外括約肌機(jī)理的殘余梗阻3種原因引起[3]，對癥處理后很快恢復(fù)至正常。這是由于膀膀頸和尿道黏膜炎性水腫刺激及尿道電切熱效應(yīng)、大腦排便意識降低及膀胱括約肌松弛所致，此時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水沖洗尿道，防止炎癥加重，并鼓勵(lì)患者多聽流水聲建立排尿反射，有意識地做縮肛鍛煉，通過對盆底肌肉鍛煉協(xié)調(diào)括約肌的功能，在拔管前可試行間斷夾管訓(xùn)練膀胱功能直至順利拔管。應(yīng)指導(dǎo)患者觀察排尿變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、處理尿道狹窄[4]。(5)活動(dòng)。停止沖洗后可指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，出血患者應(yīng)臥床休息至出血停止24 h以上方可下床活動(dòng)。活動(dòng)應(yīng)漸進(jìn)型，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)忌走遠(yuǎn)路、忌憋尿、忌性生活、忌騎車，以免造成繼發(fā)性出血。

1.3.4 并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)前有肺部疾病的患者應(yīng)注意呼吸道護(hù)理。鼓勵(lì)患者做深呼吸鍛煉；拍背協(xié)助患者排痰；禁止劇烈咳嗽；痰液黏稠不易咳出的應(yīng)行超聲霧化吸入，2～3次/d。術(shù)前有高血壓的患者，術(shù)后每30 min測量血壓1次，并根據(jù)血壓情況給予藥物治療。術(shù)前合并有糖尿病的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)給予胰島素治療，控制血糖水平。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)中切除組織16～98 g，術(shù)中出血50～380 mL，平均168 mL。所有患者均未輸血。術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、對癥處理。

術(shù)后血壓升高者76例，經(jīng)監(jiān)測血壓并給予降壓藥物治療，1～3 d后血壓恢復(fù)正常。13例慢支炎、肺氣腫、肺心病患者癥狀較術(shù)前加重，經(jīng)拍背、超聲霧化吸入處理，2～4 d后患者癥狀改善，達(dá)到術(shù)前狀態(tài)。出血患者23例，經(jīng)加大沖洗及行尿管牽引，21例好轉(zhuǎn)，2例再次入手術(shù)室進(jìn)行止血后恢復(fù)。并發(fā)急性附睪炎4例，增加尿管護(hù)理次數(shù)，并加用抗生素治療后痊愈。所有患者均在4～6 d拔除導(dǎo)尿管。530例中拔除尿管后，520例排尿通暢；暫時(shí)性尿失禁22例，其中18例于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)，4例于術(shù)后10周內(nèi)恢復(fù)；短暫性終末血尿12例，1～4 d血尿消失；不能排尿者16例，再次留置尿管1～4周，13例拔除尿管后排尿通暢，3例仍無法排尿者行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。

3 討 論

前列腺增生癥是老年男性最常見泌尿系統(tǒng)疾病，而且近年來發(fā)病率呈上升趨勢[5]。以往的開放手術(shù)對患者要求嚴(yán)格，年齡大、基礎(chǔ)疾病多者常失去前列腺切除的手術(shù)指征?，F(xiàn)在采用了TURP術(shù)后使手術(shù)指征得以放寬，一般情況較差、并發(fā)癥較多的患者也能耐受TURP手術(shù)。從本組研究情況看，536例患者年齡均超過70歲，合并其他疾病者約占73.88%(396/536)。由于患者的年齡更大、合并疾病更為多樣化、患者的身體狀況更差，使TURP術(shù)圍術(shù)期護(hù)理更為困難，也給圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求。通過本次研究，我們認(rèn)為：根據(jù)可能出現(xiàn)的情況提前制定多套護(hù)理方案，按照患者的不同情況選擇不同的護(hù)理方案是護(hù)理成功的關(guān)鍵。針對患者情況應(yīng)積極做好以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前應(yīng)積極了解患者各種檢查及合并的各種疾病，并做好患者心理護(hù)理；(2)術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，做好各種基礎(chǔ)護(hù)理，重點(diǎn)觀察尿管，避免堵管；(3)及時(shí)指導(dǎo)患者飲食、指導(dǎo)活動(dòng)及功能鍛煉，減少恢復(fù)期的不利因素。

綜上所述，TURP具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，對前列腺增生患者加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]薛明英，俞志海．0.1%新潔爾滅與0.5%碘伏清潔尿道口效果比較[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(9)：45．

[2]畢麗云．整體護(hù)理健康教育手冊：護(hù)士必讀[M]．廣州：廣東科技出版社，2000：201．

[3]李虎，屠本禹，李久生，等．經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J]．衡陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，29(2)：132-133．

[4]黃穎川．經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄21例分析[J]．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2010，36(4)：260-261．

[5]吳階平，裘法祖．黃家馴外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：1690．

呂秀梅，908613421@qq.com

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10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.020

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151113.1236.014.html

2015-03-25)