肝門(mén)部膽管癌術(shù)前評(píng)估和手術(shù)切除率關(guān)系的探討

閆鵬展，趙禮金，顧 進(jìn)，涂 奎，王 芳

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 遵義 563099)

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肝門(mén)部膽管癌術(shù)前評(píng)估和手術(shù)切除率關(guān)系的探討

閆鵬展，趙禮金，顧 進(jìn)，涂 奎，王 芳

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 遵義 563099)

目的：探討肝門(mén)部膽管癌(HC)術(shù)前評(píng)估和手術(shù)切除率的關(guān)系。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)治療的41例肝門(mén)部膽管癌患者臨床資料。結(jié)果：41例患者中，進(jìn)行術(shù)前全面評(píng)估的患者歸為評(píng)估組，有22例；未行術(shù)前評(píng)估的歸為對(duì)照組，有19例。對(duì)照組根治性切除率為21.05%，評(píng)估組根治性切除率為54.55%。結(jié)論：進(jìn)行肝門(mén)部膽管癌全面評(píng)估可明顯提高手術(shù)切除率，特別是根治手術(shù)切除率，避免多數(shù)不必要的手術(shù)探查，從而明顯改善患者治療效果和生存質(zhì)量。

肝門(mén)部膽管癌；切除率；評(píng)估

肝門(mén)部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是指膽囊管開(kāi)口以上的膽管，即肝總管、膽管分叉部、左右肝管的黏膜上皮癌，是肝外膽管癌的常見(jiàn)部位。由于肝門(mén)部膽管以多極分叉狀生長(zhǎng)，癌腫和門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈關(guān)系較密切，且其特征是以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，故手術(shù)切除率低，能夠行根治性切除的患者更為少數(shù)，能否在術(shù)前對(duì)癌灶的可切除性做出正確的評(píng)估具有重要的臨床意義。既能減少不必要的手術(shù)探查，使患者遭受不必要的創(chuàng)傷，又能不錯(cuò)過(guò)根治性切除的機(jī)會(huì)，提高患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，成為膽管外科的難題之一，也是困擾每個(gè)肝膽外科醫(yī)生并亟待研究和討論的課題。本文總結(jié)分析我院自2006年10月至2013年10月經(jīng)手術(shù)治療的41例肝門(mén)部膽管癌患者的臨床資料，探討術(shù)前評(píng)估和手術(shù)切除率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，其中：男25例，女16例；年齡38～75歲，平均54.2歲。共同臨床表現(xiàn)為：黃疸、皮膚瘙癢和腹痛。全部患者均有不同程度的總膽紅素升高、直接膽紅素升高。陶土樣便26例，發(fā)熱7例，腹部腫塊2例，合并膽囊結(jié)石4例。Bismuth分型：評(píng)估組22例中Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例(Ⅲa型3例，Ⅲb型3例)，Ⅳ型4例；對(duì)照組19例中Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。

1.2 方法及分組 將41例患者分為對(duì)照組19例，評(píng)估組22例。患者均經(jīng)B超、CT結(jié)合典型表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床診斷為HC，對(duì)照組根據(jù)當(dāng)前診斷和全身評(píng)估結(jié)果即行手術(shù)探查。評(píng)估組需進(jìn)行局部評(píng)估，包括腫瘤的范圍，與肝門(mén)血管的關(guān)系，以及受累、膽管上下界的判定等，通過(guò)各種影像檢查來(lái)實(shí)現(xiàn)?；颊呓?jīng)B超和CT發(fā)現(xiàn)肝門(mén)區(qū)實(shí)性腫塊合并肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張及膽囊及肝外膽管空虛等肝門(mén)部膽管癌征象后，再進(jìn)一步行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)顯像檢查。進(jìn)一步詳細(xì)了解周?chē)M織浸潤(rùn)情況，了解肝門(mén)橫溝區(qū)的細(xì)節(jié)變化。若肝門(mén)區(qū)無(wú)廣泛侵犯征象，各主要結(jié)構(gòu)顯示清晰，且肝功能較好可以耐受手術(shù)治療，即進(jìn)行根治性切除手術(shù)治療；反之如肝橫溝區(qū)，肝實(shí)質(zhì)廣泛浸潤(rùn)，雙側(cè)二級(jí)或以上膽管受腫瘤侵犯，肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈主干或分支廣泛浸潤(rùn)，包埋或癌栓形成等，則行減黃手術(shù)或姑息手術(shù)切除(根據(jù)患者的全身評(píng)估結(jié)果決定)。其中根治性切除手術(shù)方式主要為膽囊切除+腫瘤切除+根治性淋巴清掃+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，視情況進(jìn)行肝葉切除、胰十二指腸切除或門(mén)靜脈重建術(shù)。姑息手術(shù)主要為腫瘤的局部切除及膽管引流，不適宜上述2種方式者行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)及ERCP減黃治療。

2 結(jié) 果

對(duì)照組19例中，4例行根治性切除，根治性切除率為21.05%。其中1例行腫瘤切除+尾狀葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行肝右葉切除+腫瘤切除+尾狀葉切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，2例行左肝葉切除+腫瘤切除+胰十二指腸切除+膽管空腸吻合術(shù)；5例行姑息性手術(shù)切除，姑息切除率26.32%，手術(shù)方式為腫瘤局部切除和膽管引流減黃；其他10例均行PTCD及ERCP減黃治療。評(píng)估組22例經(jīng)綜合評(píng)估后實(shí)施探查手術(shù)，結(jié)果根治性切除12例，根治性切除率54.55%。其中2例行腫瘤切除+肝膽管空腸吻合術(shù)，5例行左肝葉切除+腫瘤切除+膽腸吻合術(shù)，3例行腫瘤切除+左肝葉切除+胰十二指腸切除+肝膽管空腸吻合術(shù)，1例行腫瘤切除+肝方葉切除+胰十二指腸切除+門(mén)靜脈重建+肝膽管空腸吻合術(shù)，1例行右肝葉切除+腫瘤切除+尾狀葉切除+膽管空腸吻合術(shù)；姑息性手術(shù)切除6例；其余4例行減黃治療。評(píng)估組所有患者在院期間無(wú)死亡，對(duì)照組2例患者術(shù)后因肝功能衰竭死亡。

3 討 論

肝門(mén)部膽管癌(HC)是膽管癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占肝外膽管腫瘤總數(shù)的58%～75%[1]。其發(fā)病率近年有上升趨勢(shì)，成為肝膽外科常見(jiàn)的腫瘤之一。由于其起病隱匿，易被臨床醫(yī)生漏診，且手術(shù)切除率較低，一直為肝膽外科醫(yī)生的難題。由于HC血液供應(yīng)較差，且對(duì)化療、放療不敏感，臨床上首選的治療方法為根治性手術(shù)切除，也是治愈本病的唯一希望[2]。對(duì)HC進(jìn)行有針對(duì)性的術(shù)前評(píng)估，能在術(shù)前較為準(zhǔn)確地進(jìn)行腫瘤可切除性的判斷，可大大減少盲目的手術(shù)探查，提高探查手術(shù)的切除率。

HC的術(shù)前評(píng)估包括全身評(píng)估和局部評(píng)估，前者指評(píng)估患者的全身情況，包括營(yíng)養(yǎng)狀況，水電解質(zhì)酸堿平衡情況，以及術(shù)前預(yù)留殘肝體積，綜合評(píng)價(jià)患者的手術(shù)耐受性及預(yù)后。局部評(píng)估是在患者能夠耐受手術(shù)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)評(píng)價(jià)腫瘤與周?chē)M織器官的關(guān)系，進(jìn)一步判斷其根治性切除的可能性。根據(jù)Bismuth分型，評(píng)估組22例中，Ⅰ型僅2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例(Ⅲa 3例，Ⅲb 3例)，Ⅳ型4例。結(jié)果Ⅰ型、Ⅱ型切除11例(根治性切除9例，姑息性切除2例)，Ⅲ型切除5例(根治性切除3例，姑息切除2例)，Ⅳ型切除2例(姑息性切除)，其余4例均行姑息性減黃。根治率為54.55%。其根治率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的21.05%。表明對(duì)HC患者進(jìn)行綜合和有針對(duì)性的評(píng)估可顯著提高其根治性切除率。

HC的影像學(xué)評(píng)估是一項(xiàng)多元化、多種檢查的綜合評(píng)定，而不是指某一個(gè)影像學(xué)檢查。雖然HC的影像檢查技術(shù)和方法近年來(lái)有了長(zhǎng)足發(fā)展，但無(wú)論ERCP、CT或MRCP都有一定的局限性。B超能夠清晰追蹤肝內(nèi)外膽管分支方向，CT對(duì)HC浸潤(rùn)的范圍、深度以及肝實(shí)質(zhì)有無(wú)浸潤(rùn)很有價(jià)值。通過(guò)B超、CT，可以初步確定癌腫的性質(zhì)和范圍；ERCP能顯示癌腫對(duì)侵犯膽管后管腔內(nèi)的變化，但對(duì)癌腫能否切除最終判斷作用不大，PTC對(duì)于Bismuth分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的HC顯示較滿意，可評(píng)價(jià)因分叉部阻塞的一級(jí)肝內(nèi)膽管分支。MRCP為無(wú)創(chuàng)檢查，是目前理想的影像學(xué)檢查手段，有望取代PTC或ERCP[3]。其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)無(wú)創(chuàng)無(wú)放射，安全且無(wú)并發(fā)癥；(2)可以清楚地顯示出膽管樹(shù)，對(duì)術(shù)前分型和評(píng)估更為準(zhǔn)確；(3)可以指導(dǎo)PTCD和膽管支架的放置。在HC中MRCP可顯示為軟組織腫塊或膽管壁增厚和管腔不規(guī)則狹窄等，并且可了解癌腫對(duì)周?chē)M織浸潤(rùn)和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。張偉等[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，MRCP在膽管梗阻性疾病中定性診斷符合率達(dá)90.2%，定位準(zhǔn)確率可達(dá)100%。

腫瘤與肝門(mén)部血管的關(guān)系和腫塊侵犯膽管的長(zhǎng)度的判定也是HC術(shù)前評(píng)估的重要方面。血管被癌腫侵犯是HC手術(shù)切除的危險(xiǎn)因素之一，HC主要以局部浸潤(rùn)為主，因膽管和門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈距離較近(平均距離為1.6 mm)，故常受到侵犯，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估血管侵犯程度對(duì)于手術(shù)方式的選擇及安全性至關(guān)重要。門(mén)靜脈是否受到侵犯通過(guò)B超診斷有一定價(jià)值，但對(duì)肝動(dòng)脈評(píng)價(jià)欠佳。螺旋CT無(wú)需行血管造影即可顯示肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈受累的情況。薄層高分辨率增強(qiáng)CT可準(zhǔn)確判斷癌腫的位置和癌腫對(duì)膽管、肝實(shí)質(zhì)、門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈受累的情況，對(duì)能進(jìn)行手術(shù)的患者評(píng)估敏感度為94%，對(duì)不能進(jìn)行手術(shù)的患者評(píng)估特異度為79%，主要檢測(cè)血管受侵犯、腫瘤侵入二級(jí)膽管及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)85%[5-6]。MRI+MRCP、三維動(dòng)態(tài)成像對(duì)評(píng)估血管侵犯也有較高的準(zhǔn)確率。選擇性血管造影亦可觀察血管受累情況，判斷癌腫能否切除，但由于屬侵入性檢查，僅在上述檢查不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)時(shí)才考慮應(yīng)用。另外，肝內(nèi)膽管侵犯的范圍也是HC能否行根治性切除的重要判定依據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)Bismuth分型中Ⅰ型和Ⅱ型腫瘤切除可能性最大，因其左右肝管尚未被腫瘤侵犯，腫瘤切除后可行膽管吻合，故切除率較高；而Ⅲ型和Ⅳ型左右肝管受到侵犯或一側(cè)受到侵犯，腫瘤切除后能否行膽管重建和膽管剩余長(zhǎng)度有關(guān)，故切除率較低。膽管被侵犯的長(zhǎng)度，CT和MRI一般能提供診斷，必要時(shí)可行PTC。目前認(rèn)為大多數(shù)的 HC為呈浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，不易辨別其邊界，要提高HC患者根治手術(shù)的切除率和術(shù)后長(zhǎng)期生存率需依靠擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，以增加手術(shù)的徹底性[7]。但擴(kuò)大其手術(shù)范圍相應(yīng)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也將增大。本次研究對(duì)照組中2例患者術(shù)后因肝功能衰竭死亡，肝功能衰竭是HC術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。HC術(shù)后發(fā)生肝衰竭多由于殘肝功能體積不夠?qū)е?，故?duì)患者術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的剩余功能性肝臟體積評(píng)估也尤為重要，且對(duì)術(shù)者對(duì)手術(shù)方式的選擇有影響。

本次研究中對(duì)照組中僅行CT及B超2種影像學(xué)檢查即實(shí)施了手術(shù)探查，我們發(fā)現(xiàn)上述檢查對(duì)于手術(shù)的切除范圍提供了指導(dǎo)性依據(jù)，但對(duì)于膽管壁的情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度評(píng)價(jià)欠佳，且術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確地觀察整個(gè)膽管樹(shù)，對(duì)于手術(shù)方式的制定最終仍需要術(shù)中探查的結(jié)果而定。而評(píng)估組中可以在術(shù)前就判斷手術(shù)切除的范圍，對(duì)于清楚地觀察肝內(nèi)和肝外膽管都可以做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，對(duì)于癌腫侵犯血管的情況和術(shù)前評(píng)估膽管剩余長(zhǎng)度都能做出評(píng)估，可準(zhǔn)確地判斷HC分型和手術(shù)方式的選擇，并且通過(guò)術(shù)前判斷預(yù)留殘肝體積評(píng)估患者預(yù)后，避免術(shù)后發(fā)生肝衰竭。在影像學(xué)檢查中，ERCP是經(jīng)典的有創(chuàng)檢查手段，但由于在HC中可能出現(xiàn)肝內(nèi)膽管顯影不全，且有并發(fā)癥的存在(如膽管感染)等問(wèn)題，在Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型者尤其突出，有些病例實(shí)際上肝內(nèi)膽管條件良好，但由于可能僅有1支Ⅱ級(jí)膽管顯影而造成判斷失誤。MRCP能夠把膽管樹(shù)現(xiàn)狀清楚且完整地顯示出來(lái)，沒(méi)有膽管成像的盲區(qū)，但對(duì)膽管壁受到癌腫浸潤(rùn)有時(shí)顯示不全，且對(duì)肝門(mén)部細(xì)小的組織變化不能清晰地成像。有些患者癌腫已有廣泛浸潤(rùn)，但在MRCP檢查時(shí)可能提示膽管情況尚可，容易誤致手術(shù)適應(yīng)證過(guò)于放寬。螺旋CT雖然可以顯示肝門(mén)部的細(xì)小組織結(jié)構(gòu)和變化，可幫助對(duì)肝實(shí)質(zhì)有無(wú)浸潤(rùn)和血管受累情況、淋巴轉(zhuǎn)移等情況的了解，但其不能完整地顯示出膽管樹(shù)的情況。目前認(rèn)為早期診斷HC和在術(shù)前全面和準(zhǔn)確地評(píng)估癌腫可切除性是制定手術(shù)方案和提高手術(shù)根治率的關(guān)鍵點(diǎn)[8]。由于HC以浸潤(rùn)性和硬化性為特征，并且腫瘤細(xì)胞常隨膽管黏膜下生長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)前評(píng)估困難，單一的影像學(xué)檢查并不能精確顯示，故應(yīng)有多種檢查方法相互印證和補(bǔ)充，盡量避免單一影像檢查結(jié)果對(duì)治療決策的誤導(dǎo)。但手術(shù)探查的重要性仍不能忽略，術(shù)前對(duì)HC患者進(jìn)行準(zhǔn)確的可切除評(píng)估結(jié)合術(shù)中探查的情況可大大提高患者手術(shù)切除率，特別是根治性手術(shù)切除率。術(shù)前綜合評(píng)估有利于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，另一方面也避免一部分不必要的開(kāi)腹探查，從而提高手術(shù)療效及患者的生活質(zhì)量。

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The Research of the Relationship Between the Resection Rate and Preoperative Evaluation Relating to Hilar Cholangiocarcinoma

YAN Pengzhan，ZHAO Lijin，GU Jin，TU Kui，WANG Fang

(Zunyi Medical College Affiliated Hospital Department of Hepatobiliary Surgery，Guizhou Zunyi 563099,China)

Objective:To discuss the relationship between the preoperative assessment and the operation resection rate relating to hilar cholangiocarcinoma(HC). Methods:Retrospective analysis of the surgical treatment of 41 cases of hepatic portal vein bile duct carcinoma in patients with clinical data.Results:In all of the cases,22 cases was divided into evaluation group which accepted comprehensive preoperative evaluation, the rest cases was as control group which did not accepted comprehensive preoperative evaluation.In the control group the radical resection rate were 21.05%, while in the evaluation group the rates were 54.55%.Conclusion:The comprehensive assessment of HC improves the operation resection rate obviously, especially in term of radical operation resection rate, plus avoids many unnecessary operation searches, thereby improving evidently patients’ therapeutic effects and life qualities.

hilar cholangiocarcinoma(HC);resection rate;assessment

TOLL樣受體4在膽管纖維化形成中的作用及機(jī)制研究(編號(hào)81260085)

閆鵬展，344989264@qq.com

R

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.010

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151117.1626.002.html

2015-04-03)