醫(yī)事服務費試點對醫(yī)生薪酬及工作的影響研究

王冰玉，張文曉，郭澤華，劉大錦，謝 錚，崔 濤，簡偉研，王志鋒

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·熱點研究·

醫(yī)事服務費試點對醫(yī)生薪酬及工作的影響研究

王冰玉，張文曉，郭澤華，劉大錦，謝 錚，崔 濤，簡偉研，王志鋒

目的 了解醫(yī)事服務費試點后醫(yī)生在薪酬和工作方面發(fā)生的變化。方法 選擇北京市某三級甲等綜合醫(yī)院作為研究現(xiàn)場，該院自2012年9月啟動“醫(yī)藥分開”試點。依據(jù)滾雪球法確定樣本，按照信息飽和原則決定訪談樣本量，采用個人深入訪談法，對1名醫(yī)院中層管理者和14名醫(yī)護人員進行訪談。訪談核心內(nèi)容包括醫(yī)事服務費試點前后院科薪酬分配方式、個人薪酬構(gòu)成、試點后薪酬增長量；試點前后被訪者日常工作內(nèi)容、工作量方面發(fā)生的改變以及對當前薪酬與工作量的匹配程度、對醫(yī)生勞動價值的體現(xiàn)程度等個人看法。采用MAXQDA10對訪談資料進行編碼分析。結(jié)果 試點后，醫(yī)生薪酬構(gòu)成中增加醫(yī)事服務費一項，其每月薪酬總數(shù)增加，門診量大、職稱高的醫(yī)生薪酬增加幅度較大。以藥物治療為主的內(nèi)科診室門診量增長明顯，以技術治療為主的外科和口腔科，門診量變化不大。在其他政策并行推進后，大處方、不合理處方現(xiàn)象得到改善。結(jié)論 醫(yī)事服務費的設立使醫(yī)生薪酬數(shù)量增加，體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值；規(guī)范醫(yī)生診療行為的同時，也使不同科室醫(yī)生的工作量發(fā)生改變。

醫(yī)事服務費；醫(yī)生；收入；工作

王冰玉，張文曉，郭澤華，等.醫(yī)事服務費試點對醫(yī)生薪酬及工作的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(19)：2325-2328.[www.chinagp.net]

Wang BY,Zhang WX,Guo ZH,et al.Influence of medical service charge on doctors' remuneration and work[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2325-2328.

為使公立醫(yī)院回歸公益性，新醫(yī)改方案提出以破除“以藥補醫(yī)”機制為關鍵環(huán)節(jié)，推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策[1-2]。各地各級公立醫(yī)院開始探索不同方式補償因取消藥品加成而導致的政策性虧損[3]。2012年5月，北京市啟動公立醫(yī)院改革，提出取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費。醫(yī)事服務費在彌補資金缺口的同時，更加合理地體現(xiàn)了醫(yī)務人員的勞務價值；藥品加成的取消會減少對醫(yī)生開高價藥、大處方的不良激勵。藥品價格的降低惠及廣大患者，可能會使醫(yī)生的工作發(fā)生相應變化[4]。為探索北京地區(qū)醫(yī)事服務費試點對醫(yī)生薪酬及工作的影響，本研究以定性調(diào)查的方式，收集試點地區(qū)相關資料，從醫(yī)生角度，初步分析試點后醫(yī)生薪酬及工作發(fā)生的變化，探討其對提高醫(yī)生工作積極性的作用。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 本研究選擇北京市某三級甲等綜合醫(yī)院作為研究現(xiàn)場，該院自2012年9月啟動“醫(yī)藥分開”試點。依據(jù)滾雪球法確定樣本，按照信息飽和原則決定訪談樣本量，對1名醫(yī)院中層管理者和14名醫(yī)護人員進行訪談。訪談對象的選取標準為：熟悉科室、個人收入來源及分配情況，自愿接受訪談。14名醫(yī)護人員中，醫(yī)生12名，其中住院醫(yī)師4名、主治醫(yī)師4名、副主任醫(yī)師2名、主任醫(yī)師2名；普通醫(yī)生10名(其中負責科室收入分配的醫(yī)生為3名)，科主任2名；內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)醫(yī)生各6名。護士2名，內(nèi)科系統(tǒng)的護士長和普通護士各1名。

1.2 訪談方法 于2013年4月，在試點接近半年時間時，由統(tǒng)一培訓的訪談員采用個人深度訪談法前往醫(yī)院進行訪談。除被訪者基本信息外，訪談核心內(nèi)容包括醫(yī)事服務費試點前后院科薪酬分配方式、個人薪酬構(gòu)成、試點后薪酬增長量；試點前后被訪者日常工作內(nèi)容、工作量方面發(fā)生的改變以及對當前薪酬與工作量的匹配程度、對醫(yī)生勞動價值的體現(xiàn)程度等個人看法。調(diào)查結(jié)束后，依據(jù)訪談錄音整理訪談文字稿。利用MAXQDA10軟件對文字稿進行編碼，根據(jù)訪談核心內(nèi)容，使用主題框架法進行資料分析。

2 結(jié)果

通過對科室主任的訪談獲取院科薪酬分配方式、試點后科室內(nèi)工作量及患者結(jié)構(gòu)整體變化情況等信息；通過對各科內(nèi)普通醫(yī)生的訪談獲取個人薪酬和工作變化等信息。同時，綜合科室領導和普通醫(yī)生對設立醫(yī)事服務費的看法和感受。

2.1 醫(yī)生薪酬結(jié)構(gòu)變化 醫(yī)事服務費試點前，該院醫(yī)生的薪酬主要包括基本工資、績效工資(獎金)及加班、補助等三部分?；竟べY與被訪者職稱、工作年限有關，但職稱的作用更大。績效工資(獎金)為院科兩級核算、兩級分配方式?？剖叶畏峙渲?，科室內(nèi)科主任具有制定符合本科室情況的獎金分配方式的權(quán)利。某些科室延續(xù)使用院級績效評價指標，如泌尿外科、胸外科；另一些科室，如口腔科，在考慮個人績效的同時也會兼顧公平。

試點后，在原有結(jié)構(gòu)及分配方式不變的基礎上，增加醫(yī)事服務費一項，分配方式在門診及住院部不同。門診醫(yī)生按職稱分為普通號、副主任醫(yī)師號、主任醫(yī)師號、知名專家號，醫(yī)事服務費額度依次為42、60、80、100元。不同級別醫(yī)生按照一定比例提取醫(yī)事服務費，同時門診每增加1位掛號患者，有1元將支付給對應住院部門的醫(yī)護人員。掛普通號的患者所支付的42元醫(yī)事服務費中，日常門診醫(yī)生提取2元，節(jié)假日門診醫(yī)生提取5元，隨著級別上升，提取比例有相應增加，但在30%上下浮動；在住院部，患者每日醫(yī)事服務費為80元，其中30%給予住院部該患者的主管醫(yī)生及護士，醫(yī)生、護士按照6∶4的比例提取后按照主管患者數(shù)進行分配。主要構(gòu)成及分配方式見圖1。

圖1 醫(yī)生薪酬構(gòu)成及分配方式

2.2 醫(yī)生薪酬數(shù)量變化 設立醫(yī)事服務費使不同科室、不同級別醫(yī)生薪酬總數(shù)均有增加，但其增加量存在差異。對于呼吸內(nèi)科、胸外科等本院知名或特色科室，其患者數(shù)量多，醫(yī)生每月獲得的醫(yī)事服務費總額較多；相對于資歷尚淺的住院醫(yī)師，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由于其患者數(shù)較多、醫(yī)事服務費起點稍高，其醫(yī)事服務費總額高于前者?？傮w來看，醫(yī)生每月領取醫(yī)事服務費的總額，住院醫(yī)師較低，約為1 000元，主治醫(yī)師基本為2 000～3 000元，副主任、主任醫(yī)師中高者可達4 000元甚至更多。被訪者均表示，相比之下，在住院部管理患者而無門診任務的醫(yī)生的醫(yī)事服務費收入較少。

2.3 醫(yī)生工作量變化 試點半年中，醫(yī)生的日常工作內(nèi)容并無改變，但不同科室和不同級別的醫(yī)生，其工作量變化程度不同。

門診普通號醫(yī)生工作量增加明顯。工作量的增加表現(xiàn)為門診醫(yī)生粗略估計的日門診人數(shù)的增加，且大多發(fā)生在以藥物治療為主的科室(如內(nèi)科系統(tǒng))。對于以手術為主、有治療特色的肝膽外科，以操作為主、自費項目多的口腔科等科室，這種改變不明顯。

問：在設立醫(yī)事服務費后，患者的數(shù)量是不是變化了？

被訪者1答：是的，比如像內(nèi)科，它的門診量變化很明顯，很多患者過來開藥，因為便宜。很多醫(yī)保患者，就診的人數(shù)并不少，反而增加了。對于醫(yī)生個人可能會更好一些，因為門診人次，看一個患者就有一個醫(yī)事服務費。在這方面的收入要遠遠高于我們科(口腔科)，當然每個科不一樣，所以情況不太一樣。

被訪者2答：沒什么變化，因為我們(肝膽外)科不太一樣，外地患者本身就占到三分之一，他來這看病就是沖咱們這的特色來的。

門診專家號醫(yī)生門診量有小幅下降，主要由于每日專家號數(shù)量的限制及價格因素導致的患者主動選擇。且每位患者的平均診療時間有所延長，醫(yī)生有更多的時間為患者解釋病情。

問：專家號(門診量變化)怎么樣呢？

被訪者3答：比以前少了。以前好多患者為了心理安慰，開個藥也得掛個專家號，一個專家一上午不干別的，就在那開藥?，F(xiàn)在患者更懂得合理看病就醫(yī)，前兩天我聽一位患者在車站聊天，說“又有從前那種看大專家的感覺了”。

2.4 醫(yī)生診療行為變化 絕大部分被訪者對醫(yī)生應具有較高的服務質(zhì)量和嚴謹?shù)脑\療態(tài)度表示認同，并將盡自己所能提供診療服務。但是幾乎無人贊同“因增加的醫(yī)事服務費收入而優(yōu)化自身診療行為”這一觀點；同時，多位被訪者表示增加的收入與長時間不間斷的工作“根本不成正比”“醫(yī)療工作的價值和質(zhì)量改善通過簡單的收入增長來衡量是遠遠不夠的”。

問：設立醫(yī)事服務費是否會影響醫(yī)生服務態(tài)度和質(zhì)量？

被訪者4答：其實我覺得這個變化不明顯，大部分醫(yī)生其實在改革前就對患者很負責任，不存在現(xiàn)在你給我錢多了，我就更加對你好，因為之前我已經(jīng)對你很好了?；颊邔︶t(yī)生的滿意度不應該是和醫(yī)生掙的錢成正比的。

問：您覺得工資和工作量相匹配嗎？

被訪者5答：增加了總比不增加好，累是累了一點，比之前好。原來沒錢這工作也得干，都習慣了。工作量大，比如說我明天值二線，需要值24 h，到后天上午下夜班以后，還要出半天門診。

被訪者6答：永遠不可能匹配。好多醫(yī)生，我這年齡都高血壓。長期晚上，你剛睡著，一個電話把你叫起來；剛要睡著，又一個電話。你值完夜班了，第二天你的患者要做手術，你說你能回家嗎？患者大搶救，5點了，你說“對不起我下班了”，你能走嗎？

此外，伴隨醫(yī)事服務費推行著諸多配套措施：該院加大推進規(guī)范醫(yī)生處方的力度，實行處方點評制度，對不能提出合理解釋的大處方給予通報批評，并對醫(yī)生給予處罰。醫(yī)保處方系統(tǒng)會對醫(yī)生處方進行“過濾”，并通過薪酬來限制和規(guī)范醫(yī)生處方行為。部分醫(yī)生表示，在最初試點的幾個月，由于對政策的不了解，會有“被扣獎金”的情況發(fā)生，隨著對相關制度的了解增加，這種現(xiàn)象逐漸減少?？梢?，在配套政策和醫(yī)事服務費的共同作用下，起到了規(guī)范醫(yī)生診療行為的作用。但也有醫(yī)生反映，由于其他制度的不完善，部分患者對此項改革不予理解，在引發(fā)醫(yī)患矛盾的同時，也不利于醫(yī)生開展診療工作。

問：自費和外地患者(數(shù)量)呢？

被訪者7答：少了，因為他們這部分錢得自己掏。像上午一個腎絞痛的患者，什么都沒干，光做了1個B超，掛了兩個號。掛兩個號80塊錢，做個B超160，啥事沒干，將近300塊，還沒做治療，所以經(jīng)常有患者在外面就罵起來了。

3 討論

公立醫(yī)院醫(yī)生是目前我國醫(yī)療服務的主要提供者，他們在一線工作，最直接接觸患者，最了解患者的實際需求，他們既是醫(yī)改的直接受益者，也應是醫(yī)改的重要參與者。

3.1 醫(yī)事服務費的積極作用 對個人來說，薪酬主要是為了滿足其生活所需，能夠提供給員工現(xiàn)金以購買他相應生活的用品，同時也是衡量一個人能力和價值的直觀體現(xiàn)[5-6]。長久以來，醫(yī)療服務價格偏低難以體現(xiàn)醫(yī)生的個人價值和工作量。既往的政策制度給醫(yī)生實現(xiàn)個人利益最大化創(chuàng)造了條件，患者得到的并非是出于醫(yī)學目的的合理診治，從而導致看病貴和以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀[7-8]。

建立醫(yī)事服務費制度，是通過對醫(yī)護人員勞動價值的肯定，從利益上引導醫(yī)護人員努力提高技術、服務質(zhì)量和患者滿意度[9]。該院醫(yī)生普遍認為，醫(yī)事服務費的設立有一定的積極作用，認同收入增長是對自身工作和個人價值的一種體現(xiàn)；醫(yī)事服務費的分配主要根據(jù)醫(yī)生門診數(shù)及主管患者數(shù)確定，這部分薪酬能夠較好地體現(xiàn)按勞分配。這與政府提出設立醫(yī)事服務費的初衷較為一致，即醫(yī)務人員摘掉賣藥的標簽，回歸技術本位，靠醫(yī)療服務來贏得社會尊重[10]。

同時，不同醫(yī)生工作量的變化表明，醫(yī)事服務費的試點也引發(fā)了醫(yī)生服務對象——患者就醫(yī)行為的改變，在選擇診療醫(yī)生時變得更為理性，可根據(jù)其自身的病情需要，合理選擇掛號醫(yī)生的級別?；颊卟煌枨蟮玫綕M足的同時，不同級別醫(yī)生的工作價值也得到體現(xiàn)。

3.2 醫(yī)事服務費存在的問題 設立醫(yī)事服務費也存在局限和不足。就政策本身而言，該試點并沒有直接切斷醫(yī)院與藥品銷售企業(yè)之間的直接利益聯(lián)系，對真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開作用有限。而薪酬增長對醫(yī)生個人價值的體現(xiàn)程度更加有限：對日常工作本就繁重的被訪醫(yī)務人員而言，在已接近飽和的工作狀態(tài)下，上調(diào)的薪酬水平與醫(yī)生工作強度相比顯得微不足道，且醫(yī)生需要的不只是可觀的收入，還有患者的理解和社會的尊重。規(guī)范醫(yī)生診療行為的目的更多的是通過配套的政策和制度來實現(xiàn)的，而希冀通過醫(yī)事服務費來使醫(yī)生真正改良診療行為，似乎還有很長一段距離。

其次，醫(yī)事服務費分配政策本身缺乏靈活性，尚未充分體現(xiàn)科室間的差異和執(zhí)業(yè)特點。不同科室、不同服務性質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)事服務費單項收入存在差距，長此以往，可能會使某些科室醫(yī)生存在不滿。本文認為在制定醫(yī)事服務費的分配原則時也可適當應用工作分析，根據(jù)不同科室醫(yī)生工作特點制定適合其自身的分配方式，使設立醫(yī)事服務費能夠在各科室內(nèi)均發(fā)揮積極作用。

此外，普通門診量的改變與下述原因不無關系：一方面，15%藥品加成的取消和本市醫(yī)?；颊咂胀ㄩT診掛號自付費用降低，掛號與開藥總費用下降。另外，醫(yī)事服務費設立后不再允許跨科開藥，患多系統(tǒng)疾病的患者不得不一次取藥多科室掛號。這種門診量的改變并非該制度的積極作用，通過試點的全面推行才可能減弱或消除。

同樣，配套政策的不完善又增加了外地醫(yī)保和自費患者的經(jīng)濟負擔。由于多科室就診導致醫(yī)事服務費用較高，又暫時無法報銷，常常引發(fā)醫(yī)患矛盾，有違政策初衷。

3.3 公立醫(yī)院補償路徑探索 設立醫(yī)事服務費是在取消藥品加成后，對公立醫(yī)院收入的一種補償措施，它使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)有了相應調(diào)整，將醫(yī)事服務費的收入平移補償取消藥品加成帶來的醫(yī)院收入損失。雖然這在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)生的勞務價值，但醫(yī)院仍可從其他服務項目中獲利，醫(yī)院和醫(yī)生個人都還缺乏主動降低患者醫(yī)療總費用的足夠動力。

在實行醫(yī)事服務費試點的同時，該院還執(zhí)行醫(yī)保總額預付等政策，旨在通過控制成本來獲得更大盈余，以減少過度醫(yī)療和不合理費用的發(fā)生?？梢?，醫(yī)事服務費試點后醫(yī)生行為的激勵和約束作用，還受到其他多項試行政策的影響。但無論何種政策，都有其利弊，惟有通過醫(yī)保、財政及價格調(diào)整等多方面配套措施的支持，才能最終達到降低患者負擔的目的[11]。

[1]中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

[2]王賢吉,付晨,金春林,等.醫(yī)藥分開的內(nèi)涵與實現(xiàn)途徑探討[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(1):36-39.

[3]Barber SL,Borowitz M,Bekedam H,et al.The hospital of the future in China:China′s reform of public hospitals and trends from industrialized countries[EB/OL].http://heapol.oxfordjournals.org /content/early/2013/04/23/ heapol.czt023.

[4]曾耀瑩.北京初試醫(yī)藥分開[J].中國醫(yī)院院長,2012,8(14):34-37.

[5]張勇.基于市場薪酬數(shù)據(jù)的企業(yè)薪酬結(jié)構(gòu)的設立與調(diào)整[D].天津：天津大學,2011.

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[9]趙亮,金昌曉,喬杰.北京市公立醫(yī)院試點醫(yī)事服務費調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(11):1-3.

[10]趙祥昆.當醫(yī)院從賣藥轉(zhuǎn)向賣服務[N].中國勞動保障報,2013-01-29.

[11]柴冬麗,陳勇.“醫(yī)藥分開” 的主要模式及利弊分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013,32(11):13-14.

(本文編輯：閆行敏)

Influence of Medical Service Charge on Doctors′ Remuneration and Work

WANGBing-yu,ZHANGWen-xiao,GUOZe-hua,etal.

PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China

Objective To investigate the changes in doctors′ remuneration and work after the setting of medical service charge.Methods We chose a third-grade class A general hospital in Beijing as the researching spot.The hospital was designated as a pilot of "service and medication separation".We determined the samples by the snowball method,and determined the sample volume for interviews according to the information saturation principle.By in-depth individual interview method,we conducted interviews with a middle manager and 14 health workers.The interview content included the changes of remuneration distribution pattern and individual remuneration makeup after pilot program began,remuneration increment after pilot program began,changes of daily work content and work volume after pilot program began,the matching degree between remuneration and work volume and the realization degree of doctors′ value.The data from interviews were coded and analyzed by MAXQDA10.Results After the pilot program began,the remuneration items of doctor were added with medical service charge,monthly remuneration of doctor increased,outpatient service volume increased,and the doctors with highest professional titles had the largest increasing range in remuneration.Internal medicine departments with drug therapy as the main service content had the largest increase in outpatient service volume,and the departments of surgery and stomatology with technical therapy as the main service content had little change in outpatient service volume.With the concurrent implementation of other policies,extraordinary prescription and unreasonable prescription were curbed to some extent.Conclusion The setting of medical service charge can increase the remuneration of doctors,realize the value of doctors,standardize the diagnosis and treatment behaviors of doctors and bring changes to the work volume of doctors in different departments.

Medical service charge;Doctors;Income;Work

美國中華醫(yī)學基金會CMB-OC項目(12-120)

100191 北京市，北京大學醫(yī)學部

簡偉研，100191 北京市，北京大學醫(yī)學部；

E-mail：jianweiyan@bjmu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.019

2015-02-10；

2015-06-01)