基本藥物制度背景下山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥情況分析

賈海藝，尹文強(qiáng)，秦曉強(qiáng)，鄭驥飛，朱麗麗，陳鐘鳴，唐夢琦，馬牧野，曹海虹，譚 暉

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

基本藥物制度背景下山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥情況分析

賈海藝，尹文強(qiáng)，秦曉強(qiáng)，鄭驥飛，朱麗麗，陳鐘鳴，唐夢琦，馬牧野，曹海虹，譚 暉

目的 探討基本藥物制度背景下山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥情況。方法 2013年8月對基本藥物制度實(shí)施前后山東省37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的慢性病患者處方進(jìn)行收集，對其單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗生素處方、注射劑處方以及處方書寫清晰性和完整性等合理用藥情況進(jìn)行比較分析，并運(yùn)用秩和比(RSR)與聚類分析相結(jié)合的方法對慢性病患者處方用藥合理性進(jìn)行綜合評價。結(jié)果 基本藥物制度實(shí)施后，抗生素處方比例由34.0%(50/147)降至20.5%(60/292)、書寫清晰處方比例由79.6%(117/147)升至90.4%(264/292)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而雖然單張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)超過5種的處方比例由21.1%(31/147)降至18.5%(54/292)、注射劑處方比例由33.3%(49/147)降至27.4%(80/292)、書寫完整處方比例由20.4%(30/147)升至28.4%(83/292)，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在得分聚類中，慢性病患者處方的用藥合理性大部分得分在“中”及以上(RSR用藥≥0.399)，共占79.4%(232/292)。結(jié)論 基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥情況有所改善，并且處方用藥合理性總體較為合理，但仍需進(jìn)一步提升。

基本藥物制度；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；慢性?。惶幏胶侠碛盟?/p>

賈海藝，尹文強(qiáng)，秦曉強(qiáng)，等.基本藥物制度背景下山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(19)：2274-2277.[www.chinagp.net]

Jia HY,Yin WQ,Qin XQ,et al.Rational drug use in the prescriptions for chronic patients in rural health centers of Shandong Province under the essential medicine system[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2274-2277.

隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，人民生活水平的日益提高，居民的行為、生活方式發(fā)生了巨大改變[1]。尤其是老齡化趨勢的不斷加深，使得慢性病患者逐年增多，給社會以及家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)[2]，而慢性病本身也逐漸成為了威脅我國居民健康的重要問題之一[3]。隨著慢性病患者的大幅增加，慢性病患者的用藥問題也更加凸顯，一些不合理的用藥行為對慢性病患者的健康造成了極大的威脅，并造成一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)，慢性病患者的處方合理用藥問題亟待解決。國家基本藥物制度的實(shí)施旨在促進(jìn)合理用藥[4]，為探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對慢性病患者的處方行為，進(jìn)一步促進(jìn)和完善慢性病患者處方用藥合理性，本研究對基本藥物制度背景下山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2013年8月，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的好、中、差在山東省內(nèi)抽取15個縣(區(qū))，每個縣(區(qū))隨機(jī)抽取3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于部分中心城區(qū)無鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因此共抽取了37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)分別選取基本藥物制度實(shí)施前后指定月份(6、7月)的所有門診處方，對所收集的處方進(jìn)行整理，去掉有損壞或字跡不清的部分處方后，共收集到基本藥物制度實(shí)施前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方1 293張以及基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方1 569張。對所收集到的處方中患者的病種進(jìn)行分析，剔除疾病診斷缺失的處方以及非慢性病患者處方，共得到慢性病患者處方439張。其中基本藥物制度實(shí)施前慢性病患者處方147張，基本藥物制度實(shí)施后慢性病患者處方292張。

1.2 研究方法 對基本藥物制度實(shí)施前后山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方用藥情況進(jìn)行分析，并運(yùn)用秩和比(rank sum ratio,RSR)與聚類分析相結(jié)合的方法對慢性病患者處方用藥合理性進(jìn)行綜合評價。研究指標(biāo)包括：慢性病患者單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、慢性病患者抗生素處方、慢性病患者注射劑處方以及慢性病患者處方書寫清晰性和完整性情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。RSR是由我國統(tǒng)計學(xué)家田鳳調(diào)所提出，其在綜合評價中常用來表示多個評價指標(biāo)的綜合水平[5]。首先對評價指標(biāo)進(jìn)行排序編秩。在5項(xiàng)指標(biāo)中，單張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)、抗生素處方比例以及注射劑處方比例為低優(yōu)指標(biāo)，按照從大到小的順序排序；處方書寫是否清晰和完整這兩項(xiàng)指標(biāo)為高優(yōu)指標(biāo)，排序時按從小到大的順序。然后根據(jù)RSR公式對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方用藥情況的得分進(jìn)行計算，得出每張慢性病患者處方的RSR用藥得分。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方情況

2.1.1 單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)變化 單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)是評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況的重要指標(biāo)之一。基本藥物制度實(shí)施前，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的慢性病患者的處方用藥品種數(shù)為3(2)；基本藥物制度實(shí)施后，其處方用藥品種數(shù)為2(2)，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.667，P=0.096)。我國《處方管理辦法》中規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品[6]?；舅幬镏贫葘?shí)施前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者單張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)超過5種的處方比例為21.1%；基本藥物制度實(shí)施后，該比例為18.5%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.1.2 抗生素處方使用變化 抗生素濫用一直是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的問題之一，并且在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中該問題有愈加嚴(yán)重的趨勢，WHO選用抗生素處方比例這一指標(biāo)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方中抗生素的使用情況進(jìn)行評價?；舅幬镏贫葘?shí)施前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者抗生素處方比例為34.0%；基本藥物制度實(shí)施后，該比例為20.5%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.1.3 注射劑處方使用變化 注射劑處方比例反映了臨床給藥途徑的合理程度，因此也是衡量處方合理性的重要指標(biāo)[7]。基本藥物制度實(shí)施前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者注射劑處方比例為33.3%；基本藥物制度實(shí)施后，該比例為27.4%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.1.4 處方書寫情況變化 基本藥物制度實(shí)施前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者書寫清晰處方比例為79.6%，基本藥物制度實(shí)施后，該比例為90.4%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)?；舅幬镏贫葘?shí)施前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者書寫完整處方比例為20.4%；基本藥物制度實(shí)施后，該比例為28.4%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 基本藥物制度實(shí)施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方情況比較〔n(%)〕

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方用藥合理性的綜合評價 以RSR用藥為指標(biāo)，運(yùn)用類平均法進(jìn)行系統(tǒng)樣本聚類，RSR用藥值越高表明慢性病患者處方合理用藥情況越好。結(jié)果共聚為“好”(RSR用藥>0.586)、“中”(0.399～0.586)、“差”(<0.399)3類。在得分聚類中，慢性病患者處方的用藥合理性大部分得分在“中”及以上，共占79.4%(見表2)。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥得分聚類情況

Table 2 Results of the cluster analysis of rational drug use in the prescriptions for chronic patients in rural health centers

類別處方數(shù)構(gòu)成比(%)累計百分比(%)好83284284中149510794差602061000

3 討論

3.1 慢性病患者處方在抗生素使用以及書寫清晰方面有所改善 對山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥情況進(jìn)行分析，基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者抗生素處方比例由實(shí)施前的34.0%降至實(shí)施后的20.5%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者抗生素處方情況有所改善的原因：一方面是由于隨著基本藥物制度的推廣，醫(yī)務(wù)人員合理用藥的意識有所增強(qiáng)，對抗生素等藥品的使用規(guī)范性也相應(yīng)增強(qiáng)；另一方面是在基本藥物制度實(shí)施后，政府加大了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于處方用藥等方面的考核力度，并出臺了關(guān)于抗菌藥物管理的相關(guān)文件，這一系列措施使得抗菌藥物的管理與使用更加規(guī)范。

在處方書寫情況方面，慢性病患者書寫清晰的處方比例上升明顯。處方管理辦法將處方書寫清晰度納入到相關(guān)規(guī)定中，該項(xiàng)辦法的提出使得慢性病患者處方書寫清晰度有了一定的提升。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理加強(qiáng)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用電子處方病歷系統(tǒng)。隨著該項(xiàng)電子技術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引入和推廣，處方字跡難辨的“醫(yī)生體”現(xiàn)象將得到更徹底的解決。

3.2 慢性病患者處方單張藥品種數(shù)、注射劑使用以及書寫完整性方面改善不明顯 在對單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)方面進(jìn)行分析可知，基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)較實(shí)施前有所減少，但減少程度并不明顯。藥品種數(shù)超過5種的處方比例也有所下降，由21.1%下降到18.5%，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在慢性病患者處方中“大處方”的現(xiàn)象仍舊存在。原因主要為：一是由于慢性病患者多長期接受治療，其用藥情況趨于穩(wěn)定，基本藥物制度的實(shí)施對慢性病患者處方的用藥選擇產(chǎn)生一定的影響，但對其用藥品種數(shù)影響并不明顯；二是在基本藥物制度實(shí)施后，雖然在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)破除了以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，但由于政策的實(shí)施時間較短，相關(guān)配套政策還有待進(jìn)一步完善，導(dǎo)致“大處方”現(xiàn)象并未完全消除。

注射劑處方比例在基本藥物制度實(shí)施后雖然也有所降低，但降低程度不明顯。分析原因：一是醫(yī)務(wù)人員的用藥意識在基本藥物制度實(shí)施后雖有相應(yīng)提升，但其長期形成的用藥習(xí)慣在短期內(nèi)并不能徹底改變。因此在對慢性病患者病情的處理時，往往仍會按照原有的用藥習(xí)慣使用注射劑；二是患者長期以來形成的不良用藥習(xí)慣。當(dāng)其病情出現(xiàn)反復(fù)時，部分慢性病患者會主動要求使用注射劑以盡快緩解病情，患者在就診時的這種不合理要求亦會導(dǎo)致注射劑的不合理使用。

而書寫完整的處方比例則較基本藥物制度實(shí)施前無差異，處方金額和核對簽名指標(biāo)的缺失率相對較高。書寫不完整使處方較易被修改，可能會造成不必要的醫(yī)療糾紛，不利于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的改善。加之對慢性病患者抗生素處方比例以及注射劑處方比例的分析可知，在基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥情況雖有一定的改善，但仍不樂觀，還有待進(jìn)一步的提升。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方用藥總體上較為合理 對基本藥物制度實(shí)施后慢性病患者處方合理用藥的總體情況進(jìn)行分析可知，其得分多數(shù)在“中”檔，占總數(shù)的一半以上。得分為“好”所占的比例與得分為“差”所占的比例相差不大。表明山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者的處方用藥情況雖然在總體上較為合理，但仍有較大的改進(jìn)空間。原因主要是基本藥物制度實(shí)施時間較短，相關(guān)配套措施并未完善，醫(yī)務(wù)人員以及患者的用藥習(xí)慣難以在短期內(nèi)得到轉(zhuǎn)變。綜上所述，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病患者處方合理用藥情況還存在一些不足，亟待進(jìn)一步的改善。衛(wèi)生管理者應(yīng)提高基本藥物制度的執(zhí)行力度與約束力，維持政策的連續(xù)性，并應(yīng)建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥監(jiān)督管理的體制機(jī)制，各部門職責(zé)明確，進(jìn)一步加強(qiáng)門診用藥的監(jiān)管力度。醫(yī)務(wù)人員作為基本藥物制度的主要執(zhí)行者，應(yīng)主動加強(qiáng)對基本藥物制度以及合理用藥知識的學(xué)習(xí)，并應(yīng)積極配合基本藥物制度的推進(jìn)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊思想，在對患者開具處方時主動約束自身行為；特別是在對慢性病患者門診處方方面，針對其病程長、易反復(fù)等情況，在為其合理選用藥物的同時應(yīng)主動對慢性病患者的用藥觀念進(jìn)行教育指導(dǎo)，以減少慢性病患者的不合理用藥要求。慢性病患者也應(yīng)加強(qiáng)對自身疾病的正確認(rèn)知，提高對自身疾病用藥的了解程度，自覺減少不合理的用藥要求。

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(本文編輯：崔沙沙)

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醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫介紹——Medline，EMBase，CBMdisc

Medline是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館生產(chǎn)的國際性綜合生物醫(yī)學(xué)信息書目數(shù)據(jù)庫，是當(dāng)前國際上最權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。內(nèi)容包括美國《醫(yī)學(xué)索引》的全部內(nèi)容和《牙科文獻(xiàn)索引》《國際護(hù)理索引》的部分內(nèi)容，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)衛(wèi)生、職業(yè)病學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療保健、微生物、藥學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。Medline主要提供有關(guān)生物醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)領(lǐng)域的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)可回溯到1949年?？赏ㄟ^主題詞，副主題詞，關(guān)鍵詞，篇名，作者，刊文，ISSN，文獻(xiàn)出版，出版年，出版國等進(jìn)行檢索。

作為全球最大最具權(quán)威性的生物醫(yī)學(xué)與藥理學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫，EMBase將EMBase(1974年以來)的1 100多萬條生物醫(yī)學(xué)記錄與900多萬條獨(dú)特的Medline(1950年以來)的記錄相結(jié)合。囊括了70多個國家或地區(qū)出版的7 000多種刊物，覆蓋各種疾病和藥物信息，尤其涵蓋了大量歐洲和亞洲醫(yī)學(xué)刊物，是其他同類型數(shù)據(jù)庫所無法匹敵的，從而真正滿足生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的用戶對信息全面性的需求。EMBase是愛思唯爾(Elsevier)推出的針對生物醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)領(lǐng)域信息所提供的基于網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)檢索服務(wù)。

中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc，CBMdisc)是由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所于1994年研制開發(fā)的綜合性中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收錄1978年以來1 600余種中國生物醫(yī)學(xué)期刊，以及匯編、會議論文的文獻(xiàn)記錄，總計超過400萬條，年增長量約35萬條。學(xué)科涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)學(xué)以及中藥學(xué)等生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個方面，是目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的重要檢索工具。

(本刊編輯部整理)

Rational Drug Use in the Prescriptions for Chronic Patients in Rural Health Centers of Shandong Province Under the Essential Medicine System

JIAHai-yi,YINWen-qiang,QINXiao-qiang,etal.

SchoolofManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

Objective To investigate the rational drug use in the prescriptions for chronic patients in rural health centers of Shandong Province under the essential medicine system.Methods In August 2013,we collected the prescriptions for chronic patients in 37 rural health centers of Shandong Province before and after the implementation of essential medicine system.Several aspects concerning with rational drug use were analyzed,including the number of drug categories of each prescription,antibiotics prescription,injection prescription,the clarity of prescription writing and the completeness of prescription content.RSR and clustering analysis were jointly employed to make comprehensive evaluation of the rational drug use in the prescriptions for chronic patients.Results After the implementation of essential medicine system,the proportion of antibiotics prescriptions decreased from 34.0%(50/147) to 20.5%(60/292),and the proportion of prescriptions with clear writing improved from 79.6%(117/147) to 90.4%(264/292),with the differences both significantly different(P<0.05);the proportion of prescriptions with more than five drug categories decreased from 21.1%(31/147)to 18.5%(54/292),the proportion of injection prescriptions decreased from 33.3%(49/147)to 27.4%(80/292),and the proportion of prescriptions with complete content increased from 20.4%(30/147)to 28.4%(83/292),while the three changes were not significant(P>0.05).From the RSR and clustering analysis,we knew that the rational drug use scores of most prescriptions reached "middle level"(RSRdrug use≥0.399),with a proportion of 79.4%(232/292).Conclusion After the implementation of the essential medicine system,rational drug use in the prescriptions for chronic patients in rural health centers has improved,and the prescriptions are mostly with rational drug use,while it still needs further improvement.

Essential medicine system;Rural health centers;Chronic disease;Rational drug use in the prescriptions

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71173158)；教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計劃課題項(xiàng)目(NCET-11-1032)

261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院

尹文強(qiáng)，261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院；E-mail：yinwq1969@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.008

2015-03-02；

2015-05-25)