病毒性腦炎繼發(fā)廣泛脫髓鞘改變的早期磁共振診斷：附病例報告

侯宇峰，蔣紹軍，張 彬

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·個案報告·

病毒性腦炎繼發(fā)廣泛脫髓鞘改變的早期磁共振診斷：附病例報告

侯宇峰，蔣紹軍，張 彬

單純皰疹病毒性腦炎是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病，病毒對腦組織的直接侵犯及繼發(fā)的自身免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變一直是臨床研究的重點，后者易引起嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損而導(dǎo)致較高的致殘率。臨床常因其病情反復(fù)而延誤治療。本文通過對1例單純皰疹病毒性腦炎繼發(fā)脫髓鞘改變病例的早期磁共振特點進(jìn)行分析，提示顱腦磁共振檢查有助于對病毒性腦炎繼發(fā)脫髓鞘改變的早期診斷、明確病變程度、判定療效及預(yù)后等方面提供重要證據(jù)。

腦炎,病毒性；脫髓鞘疾?。恢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)病毒感染；磁共振成像；診斷

侯宇峰，蔣紹軍，張彬.病毒性腦炎繼發(fā)廣泛脫髓鞘改變的早期磁共振診斷：附病例報告[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(8)：972-975.[www.chinagp.net]

Hou YF，Jiang SJ，Zhang B.Early magnetic resonance diagnosis of secondary abroad demyelinating change after viral encephalitis:report of one case[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：972-975.

單純皰疹病毒(HSV)對腦組織的直接侵犯和繼發(fā)于感染后的自身免疫應(yīng)答，易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良預(yù)后，但易缺乏特異的檢查手段及病情的反復(fù)發(fā)作而延誤診治。本文通過對1例HSV感染繼發(fā)脫髓鞘改變病例的磁共振成像(MRI)進(jìn)行回顧性分析，提示臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視磁共振在該病早期診斷、判斷病變程度、療效評價及預(yù)后中的重要意義與作用。

1 病例簡介

患者，女，30歲，因“視物成雙11個月，步態(tài)不穩(wěn)4個月，雙耳聽力喪失近1個月”于2013-03-10入院?；颊哂谌朐呵?1個月(孕34周)逐漸出現(xiàn)視物成雙，9個月前(產(chǎn)后2周)出現(xiàn)發(fā)作性肢體抽搐伴意識障礙，經(jīng)抗病毒、抗癲癇治療后，抽搐未再發(fā)作，但雙眼視力逐漸下降，復(fù)視進(jìn)一步加重，繼續(xù)積極抗病毒和激素沖擊治療后視力有緩解。3個月前開始行走不穩(wěn)并逐漸加重至需人攙扶，伴右上下肢無力、不自主抖動，言語笨拙，咀嚼費力，聽力下降并逐漸加重至聽力完全喪失?；颊呒韧w健，否認(rèn)相關(guān)家族史。查體：血壓113/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，激素面容。意識清，言語笨拙，反應(yīng)遲鈍。雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反射靈敏，可見旋轉(zhuǎn)性眼震。聽力喪失。額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，咽反射減弱。肌容積下降，右上下肢肌力4級，左上下肢肌力5-級，肌張力稍低，雙上肢輪替笨拙，雙手指鼻欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗不能完成，Romberg征不能完成。深淺感覺減退，腱反射減弱，雙側(cè)病理征均為陽性。實驗室檢查：2013-03-27血清HSV-IgG弱陽性。2013-07-01腦脊液抗Hu、抗Ri、抗Yo及DA抗體均陰性，HSV-IgM、HSV-IgG陽性。2013-07-17復(fù)查HSV-IgM、HSV-IgG陽性。2013-12-10入院后查血、尿、便常規(guī)，生化、免疫、腫瘤標(biāo)志物、紅細(xì)胞沉降率、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)、心磷脂抗體、胸部X線、甲狀腺功能、心電圖、甲狀腺彩超、腹部彩超均未見異常。腦電圖：右額、前中顳慢波。聽覺誘發(fā)電位：腦干聽覺傳導(dǎo)通路障礙。視覺誘發(fā)電位：雙側(cè)視覺傳導(dǎo)通路障礙。體感誘發(fā)電位：頸7(C7)以上至左側(cè)頂皮質(zhì)深感覺傳導(dǎo)通路障礙。眼科：雙側(cè)視神經(jīng)萎縮。耳鼻喉科：神經(jīng)性耳聾。腦脊液檢查：壓力140 mm H2O(1 mm H2O=0.009 8 kPa)，白細(xì)胞計數(shù)2.0×106/L，蛋白45 mg/L，葡萄糖4.4 mmol/L，氯離子118 mmol/L，IgG鞘內(nèi)合成率0.7，血-腦脊液IgG寡克隆區(qū)帶陰性，墨汁染色、抗酸染色和革蘭氏涂片均陰性。患者多次行MRI檢查見顱內(nèi)病變分布廣泛，左側(cè)額葉、顳葉、島葉、丘腦、邊緣系統(tǒng)、雙側(cè)橋臂、腦干背側(cè)以及小腦半球近中蚓部均有受累(見圖1A～I(xiàn))，病變由大腦皮質(zhì)向腦干擴(kuò)散，呈逐漸加重趨勢。且對激素治療反應(yīng)較差。入院后繼續(xù)予以更昔洛韋抗病毒，甲潑尼龍1 000 mg沖擊治療及環(huán)孢素治療3周，患者病情進(jìn)一步加重，于10個月后死亡。

2 討論

2.1 單純皰疹病毒性腦炎的發(fā)病機制 單純皰疹病毒性腦炎是由HSV引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。目前認(rèn)為單純皰疹病毒性腦炎累及腦實質(zhì)主要有以下兩種病理機制[1]：(1)病毒直接侵犯腦組織，神經(jīng)損傷增加，促進(jìn)炎性反應(yīng)，加重腦組織損傷。(2)病毒感染后，產(chǎn)生自身免疫應(yīng)答和膠質(zhì)細(xì)胞。有研究顯示，病毒性腦炎時小鼠體內(nèi)細(xì)胞因子白介素(IL-1β)、一氧化氮(NO)高水平應(yīng)答，引發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘性損害，即急性脫髓鞘性腦病[2]。而后者往往遷延為慢性。本例患者在診治過程中病理改變及影像學(xué)改變具有高度特異性，容易被臨床所忽視或誤診。本文對其疾病發(fā)展過程進(jìn)行回顧性分析，以期更深刻的認(rèn)識單純皰疹病毒性腦炎后繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變的發(fā)病機制。

2.2 單純皰疹病毒性腦炎的診斷依據(jù)[3-4](1)發(fā)病前多有口唇皰疹或生殖器皰疹史；(2)急性起病，臨床有上呼吸道感染癥狀如發(fā)熱、咳嗽等；(3)具有腦實質(zhì)損害癥狀、體征，如意識障礙、精神癥狀、癲癇及偏側(cè)肢體癱瘓等；(4)腦脊液檢查符合病毒感染特點；(5)腦電圖監(jiān)測有局灶性慢波及癲癇樣放電；(6)影像學(xué)檢查可見額葉、顳葉軟化灶；(7)雙份血清和腦脊液抗體檢查有病毒感染的顯著性改變；(8)血清和/或腦脊液病毒學(xué)檢查陽性。通常符合前5項時即可診斷，如有后3項則更加支持。本例患者符合(2)～(7)項，故診斷單純皰疹病毒性腦炎證據(jù)充分。

2.3 發(fā)病機制 HSV造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的機制，除病毒直接損傷神經(jīng)元與膠質(zhì)細(xì)胞外，HSV誘導(dǎo)的免疫炎性反應(yīng)在病理過程中亦發(fā)揮關(guān)鍵作用[5]。該病毒既可通過對神經(jīng)元誘導(dǎo)凋亡造成直接損傷，亦可通過氧化作用產(chǎn)生直接損害。病毒在潛伏感染后的再激活及其所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，均是單純皰疹病毒性腦炎導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要原因。單純皰疹病毒性腦炎典型的病理改變?yōu)榫窒扌曰驈浡运[、膠質(zhì)細(xì)胞增生、神經(jīng)元變性壞死腦膜或腦實質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤等，多累及顳葉、額葉眶面、島葉及邊緣系統(tǒng)[6-7]。而單純皰疹病毒性腦炎繼發(fā)的脫髓鞘改變常呈多灶性、彌漫性，多位于皮質(zhì)下及側(cè)腦室周圍白質(zhì)。本例患者除累及上述部位外，還累及腦干、小腦等多個部位。本例患者在病后3個月激素治療后病情一度減輕，但隨后病情迅速惡化，提示潛伏的病毒感染再次激活從而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，出現(xiàn)腦組織廣泛脫髓鞘改變，其影像學(xué)演變也符合這一病理過程。MRI對軟組織具有高度分辨能力，能充分顯示病變部位、范圍、程度，具有一定的特征性[8]，在疾病的早期診斷、鑒別診斷及預(yù)后評價中具有重要的參考價值，是診斷單純皰疹病毒性腦炎的重要手段之一。單純皰疹病毒性腦炎的MRI特征表現(xiàn)為[9-10]：主要累及顳葉，可為單側(cè)，也可為雙側(cè)；有時可發(fā)展至額葉或枕葉，單獨存在于額、枕、頂葉者少見；各個病變同豆?fàn)詈酥g存在清晰界限，凸面向外；MRI可見T1WI低信號多發(fā)性病灶，T2WI高信號病灶，信號呈不均質(zhì)性，邊緣欠規(guī)則，臨近腦回腫脹，腦溝變平，病變與豆?fàn)詈诉吔缜逦?，類似“刀削”征，尤其是島葉受累更明顯；MRI增強掃描病變表現(xiàn)以軟腦膜線樣強化，病灶強化多呈腦回或斑片狀。本例患者表現(xiàn)為左側(cè)額、顳、島葉及丘腦、邊緣系統(tǒng)、雙側(cè)橋臂、腦干背側(cè)以及小腦半球近中蚓部長T1、長T2信號，分布不規(guī)則，豆?fàn)詈宋匆娛芾?，增強可見小腦蚓部、雙側(cè)小腦半球內(nèi)側(cè)、左額顳島葉線樣、腦回樣強化，腦干及左丘腦、基底核散在斑片狀強化，符合單純皰疹病毒性腦炎繼發(fā)脫髓鞘改變的磁共振征象，因此，如單純皰疹病毒性腦炎患者出現(xiàn)腦干和小腦病變，要警惕單純皰疹病毒性腦炎繼發(fā)該部位廣泛脫髓鞘改變的可能。單純皰疹病毒性腦炎繼發(fā)廣泛脫髓鞘改變時，應(yīng)給予甲潑尼龍或潑尼松沖擊治療。如激素治療有效可見腦內(nèi)炎癥異常信號較前減少。若MRI病灶累及范圍廣泛，經(jīng)治療后影像學(xué)檢查病灶無明顯變化、軟化灶出現(xiàn)、腦萎縮及側(cè)腦室擴(kuò)大等信號出現(xiàn)均提示預(yù)后不佳。

2.4 診斷與鑒別診斷 本例患者影像表現(xiàn)需與多發(fā)性硬化(MS)相鑒別[11-12]。后者好發(fā)于20～40歲，女性多見，常有緩解和復(fù)發(fā)反復(fù)交替出現(xiàn)，典型病變部位為胼胝體、U形纖維、顳葉、腦干、小腦和脊髓，其中，U形纖維受累是MS特征性表現(xiàn)；脫髓鞘斑塊在軸位上多垂直于側(cè)腦室排列，冠狀位成條形，又被稱為“Dawson fingers”征；MRI表現(xiàn)為強化病灶與非強化病灶共存。本例患者M(jìn)RI提示病灶改變不符合上述MS的特征性表現(xiàn)，臨床癥狀也沒有緩解復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)的特點，故排除MS。

2.5 治療 單純皰疹病毒性腦炎繼發(fā)廣泛脫髓鞘改變時，應(yīng)給予甲潑尼龍或潑尼松沖擊治療。如激素治療有效可見腦內(nèi)炎癥異常信號較前減少。若MRI病灶累及范圍廣泛，經(jīng)治療后影像學(xué)檢查病灶無明顯變化、軟化灶出現(xiàn)、腦萎縮及側(cè)腦室擴(kuò)大等信號出現(xiàn)均提示預(yù)后不佳。

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注：A(2013-03-15)，F(xiàn)lair像可見左側(cè)的額葉眶面、顳葉、海馬及島葉彌漫性皮質(zhì)腫脹，呈片狀高信號影，左側(cè)大腦腳略受壓，右側(cè)海馬及小腦蚓部信號似增高，視交叉略增粗、信號增高，左側(cè)為著(箭頭所示區(qū)域)；B(2013-03-22)，T2像可見左顳葉及島葉彌漫性長T2信號影，邊緣模糊，分界不清，局部腦溝裂變淺，左室腦室系統(tǒng)略受壓，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位(箭頭所示區(qū)域)；C(2013-04-03)，T2像與圖A相比病灶略有縮小，邊界較圖B稍清，其余無特殊變化(箭頭所示區(qū)域)；D(2013-04-17)，F(xiàn)lair像可見左側(cè)的額葉眶面、顳葉、島葉及丘腦呈片狀高信號影，左側(cè)腦室系統(tǒng)受壓(箭頭所示區(qū)域)；E(2013-06-19)，T2像可見雙側(cè)橋臂、腦干背側(cè)、小腦半球近中蚓部及左顳、左側(cè)島葉、外囊、腦室旁均可見散在斑片狀長T2信號影，邊界模糊，雙側(cè)視交叉略增粗，第四腦室變形，局部腦溝裂變淺(箭頭所示區(qū)域)；F(2013-06-19)，注藥后可見所示病灶呈散在強化影，左顳可見腦回樣強化影，腦干表面可見線樣強化影(箭頭所示區(qū)域)；G(2013-09-29)，F(xiàn)lair像可見雙側(cè)橋臂、小腦半球近中蚓部及左顳葉呈片狀高信號影，左側(cè)腦室系統(tǒng)受壓(箭頭所示區(qū)域)；H(2013-11-12)，T2像可見小腦蚓部、雙側(cè)橋臂、左顳葉見斑片狀及大片狀長T2信號影，大部分邊界不清(箭頭所示區(qū)域)；I(2013-12-11)，F(xiàn)lair像可見小腦蚓部、雙側(cè)橋臂、左顳葉呈稍高信號，左側(cè)腦室受壓，左額顳葉部分腦溝變淺(箭頭所示區(qū)域)

圖1 患者顱腦MRI成像

Figure 1 MRI imaging of brain

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修回日期：2014-12-20)

(本文編輯：趙躍翠)

Early Magnetic Resonance Diagnosis of Secondary Abroad Demyelinating Change after Viral Encephalitis：Report of One Case

HOUYu-feng，JIANGShao-jun，ZHANGBin.

LangzhongPeople′sHospitalofSichuanProvince，Langzhong637400，China

Herpes simplex viral encephalitis is a common virus-induced central nervous system infectious diseases,causing direct brain tissue invasion and secondary demyelinting change of central nervous system induced by autoimmune reaction,which has always been the research emphasis in clinic because it may lead to severe neurological deficits,causing higher disability.But their diagnosis and treatment are often delayed in clinic due to the repeated relapse.In this paper,through the analysis of magnetic resonance data of a case of secondary demyelination after herpes simplex virus encephalitis,we want to make a suggestion that magnetic resonance imaging helps to provide important evidences for early diagnosis of demyelinating change,confirming the range of lesions,determining the curative effect and prognosis.

Encephalitis,viral;Demyelinating diseases;Central nervous system viral diseases;Magnetic resonance imaging；Diagnosis

637400四川省閬中市人民醫(yī)院(侯宇峰，蔣紹軍)；山東中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院(張彬)

R 512.3

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.029

2014-10-20；