三種無創(chuàng)通氣模式在急性心源性肺水腫早期救治中的應(yīng)用分析

任天成，侯傳勇，張 明，劉榮明，魏芳玲

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·急診急救·

三種無創(chuàng)通氣模式在急性心源性肺水腫早期救治中的應(yīng)用分析

任天成，侯傳勇，張 明，劉榮明，魏芳玲

目的 比較早期無創(chuàng)通氣(NIV)模式中比例輔助通氣(PAV)、雙水平正壓通氣(BiPAP)和持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)救治急性心源性肺水腫(ACPE)患者的臨床療效。方法 選取2010年1月—2013年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治的ACPE患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組、PAV組、BiPAP組和CPAP組，各20例。4組患者均給予常規(guī)治療，PAV組、BiPAP組和CPAP組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，分別給予PAV、BiPAP和CPAP治療。記錄4組患者治療前和治療后2 h心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、B型腦鈉肽(BNP)和動脈血氣〔pH、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)〕、氣道峰壓(PIP)、氣管插管率和NIV并發(fā)癥發(fā)生率。采用視覺模擬評分(VAS)評定患者舒適度。結(jié)果 治療前，4組HR、RR、MAP、BNP和pH、PaCO2、PaO2、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2 h，4組pH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，4組HR、RR、MAP、BNP和PaCO2、PaO2、SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PAV組、BiPAP組和CPAP組上述指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。PAV組、BiPAP組和CPAP組PIP和VAS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中BiPAP組和CPAP組PIP和VAS均高于PAV組(P<0.05)。4組氣管插管率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PAV組、BiPAP組和CPAP組氣管插管率均低于對照組(P<0.05)。PAV組、BiPAP組和CPAP組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 盡早應(yīng)用NIV可迅速改善ACPE患者的生理學(xué)參數(shù)和動脈血氣指標(biāo)，緩解呼吸困難；PAV氣道峰壓較低、同步性和舒適性好，安全、有效，更易為患者接受。

肺水腫；連續(xù)氣道正壓通氣；比例輔助通氣；雙水平正壓通氣

任天成，侯傳勇，張明，等.三種無創(chuàng)通氣模式在急性心源性肺水腫早期救治中的應(yīng)用分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(8)：937-940.[www.chinagp.net]

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急性心源性肺水腫(ACPE)是急診科最常見的危重癥之一，盡管目前對ACPE的救治水平不斷提高，但其病死率仍高達(dá)10%～40%[1]。無創(chuàng)通氣(NIV)可改善氧合，緩解呼吸困難，已成為救治ACPE所致缺氧的首選措施，并被納入《2012年ESC急性心力衰竭診斷治療指南》[2]。但NIV并未被醫(yī)院廣泛接受。Maheshwari等[3]研究顯示，在急診科僅有33%的ACPE患者得到NIV治療，其他科室則更低。本研究旨在比較早期NIV治療和常規(guī)治療ACPE的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.2 方法 4組患者均給予吸氧、嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃類強(qiáng)心劑和氨茶堿等常規(guī)治療。PAV組、BiPAP組和CPAP組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，分別給予PAV、BiPAP和CPAP治療。患者取半臥位，面罩大小適中。呼吸機(jī)為美國偉康公司Vision無創(chuàng)呼吸機(jī)。PAV參數(shù)設(shè)置：采用“脫逸法”調(diào)整容量輔助值(VA)和流量輔助值(FA)，增減幅度l～2個單位，直至壓力-時間曲線成方波形態(tài)；PAV起始輔助比例設(shè)置為80%，根據(jù)患者呼吸困難的緩解情況逐步按照20%～60%下調(diào)，呼氣相氣道正壓(EPAP)4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。BiPAP參數(shù)設(shè)置：選擇S/T模式，后備呼吸頻率(RR)14次/min，吸氣相氣道正壓(IPAP)6～20 cm H2O，EPAP 3～5 cm H2O，根據(jù)患者耐受性調(diào)整IPAP和EPAP。CPAP參數(shù)設(shè)置：氣道正壓10 cm H2O。3組開始吸氧濃度為50%，此后根據(jù)血氧飽和度(SpO2)和血氣分析結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，維持SpO2>90%。根據(jù)患者病情確定通氣時間，治療過程中注意觀察可能出現(xiàn)的腹脹、誤吸等并發(fā)癥。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：呼吸窘迫明顯減輕，SpO2≥95%，RR<20次/min。氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)呼吸窘迫，格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)≤13分，治療后血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg或SpO2<90%。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄4組患者治療前和治療后2 h心率(HR)、RR、平均動脈壓(MAP)、B型腦鈉肽(BNP)和動脈血氣〔pH、二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2、SpO2〕、氣道峰壓(PIP)、氣管插管率和NIV并發(fā)癥發(fā)生率。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定患者舒適度，基本方法為：使用一條長10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分(cm)端和“10”分(cm)端，“0”為正常呼吸，“10”為感覺最不舒適，臨床使用時讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己呼吸舒適程度的相應(yīng)位置。

2 結(jié)果

2.1 4組患者觀察指標(biāo)比較 治療前，4組HR、RR、MAP、BNP和pH、PaCO2、PaO2、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2 h，4組pH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，4組HR、RR、MAP、BNP和PaCO2、PaO2、SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PAV組、BiPAP組和CPAP組上述指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 4組患者治療前后觀察指標(biāo)比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組比較，*P<0.05；HR=心率，RR=呼吸頻率，MAP=平均動脈壓，BNP=B型腦鈉肽，PaCO2=二氧化碳分壓，PaO2=血氧分壓，SpO2=血氧飽和度，PAV=比例輔助通氣，BiPAP=雙水平正壓通氣，CPAP=持續(xù)氣道正壓通氣

2.2 PIP、氣管插管率和VAS PAV組、BiPAP組和CPAP組PIP和VAS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中BiPAP組和CPAP組PIP和VAS均高于PAV組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4組氣管插管率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PAV組、BiPAP組和CPAP組氣管插管率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 4組PIP、氣管插管率和VAS比較

注：-為無此數(shù)據(jù)；○為χ2值；與PAV組比較，△P<0.05；與對照組比較，*P<0.05；PIP=氣道峰壓，VAS=視覺模擬評分

2.3 NIV并發(fā)癥發(fā)生率比較 PAV組、BiPAP組和CPAP組NIV并發(fā)癥有面部壓迫感、口咽干燥和腹脹，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

ACPE發(fā)病時因其肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓急劇升高，肺毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲而產(chǎn)生肺泡和肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加和氧彌散障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和低氧血癥[4]。BiPAP和CPAP能直接減輕肺間質(zhì)水腫、提高氧合指數(shù)，迅速糾正缺氧，緩解臨床癥狀，其療效已被肯定[2，5]。PAV是一種新型NIV模式，無需設(shè)定目標(biāo)潮氣量和通氣壓力，患者可完全自主控制呼吸形式，理論上具有人機(jī)協(xié)調(diào)性好、通氣質(zhì)量高和操作簡單等優(yōu)點[6]，但目前臨床上應(yīng)用尚未普及。

本研究對ACPE患者進(jìn)行早期常規(guī)治療的同時就給予NIV，結(jié)果表明，4組患者的癥狀均有不同程度改善，但PAV組、BiPAP組和CPAP組改善更加顯著。同時，PAV組、BiPAP組和CPAP組的氣管插管率較對照組低。目前認(rèn)為NIV主要通過以下機(jī)制發(fā)揮作用[5，7]：(1)胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低了心室跨壁壓，抵消了左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。(2)胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少，減輕了左心前負(fù)荷。(3)減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，降低氧耗，有助于改善左心功能。有研究證實，NIV可顯著降低ACPE患者的住院率和氣管插管率[8-9]。Rusterholtz等[6]對ACPE患者分別采用PAV和CPAP治療，結(jié)果顯示，兩種模式對改善氧合指數(shù)和緩解呼吸困難均效果顯著。有學(xué)者對常規(guī)治療0.5 h后無好轉(zhuǎn)的ACPE患者實施NIV，均收到較理想的效果[10-11]。

CPAP通過提供持續(xù)正壓而達(dá)到治療ACPE的目的，BiPAP是在CPAP基礎(chǔ)上增加了吸氣過程中的壓力支持，理論上較CPAP更有助于改善缺氧和減少呼吸肌做功。而PAV可提供吸氣早期的流速輔助和吸氣中晚期的容量輔助，呼吸機(jī)送氣與患者用力成比例，患者能自主決定每次呼吸的開始、維持和終止，增強(qiáng)患者對呼吸的控制力，較BiPAP更符合呼吸生理需求。本研究結(jié)果顯示，PAV組、BiPAP組和CPAP組治療后的各項參數(shù)、動脈血氣和氣管插管率方面間均無差異，提示3種NIV治療效果相似。但PAV組VAS和PIP均低于BiPAP組和CPAP組，而并發(fā)癥發(fā)生率間無差異，提示在通氣的舒適性、改善人機(jī)協(xié)調(diào)和減少呼吸肌做功方面，PAV較BiPAP和CPAP模式有優(yōu)勢。

有關(guān)NIV治療ACPE的時機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在采取包括吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管及強(qiáng)心等各項常規(guī)治療仍無效或常規(guī)治療30 min后應(yīng)用NIV[5，10-11]。但也有學(xué)者研究證實，在ACPE發(fā)生后盡早實施NIV，更有利于患者癥狀的改善，并更能降低氣管插管率和病死率[12-13]。Hubble等[14]研究顯示，在急救早期實施NIV可減少18%的病死率及16%的插管率。Weitz等[15]認(rèn)為，應(yīng)在ACPE發(fā)生1 h內(nèi)進(jìn)行NIV，即早期在院前或急救室對ACPE患者進(jìn)行NIV有重要意義。本研究對到達(dá)急診的ACPE患者立即評估，對無NIV禁忌證的ACPE患者常規(guī)治療的同時即予NIV，取得良好效果。也許這種由被動選擇變?yōu)橹鲃痈深A(yù)的NIV應(yīng)用是一種觀念的轉(zhuǎn)變，但需深入研究。

由于本研究樣本量小、缺少對ACPE病情嚴(yán)重程度的客觀量化評估指標(biāo)，一定程度上影響了研究結(jié)果的客觀性。同時，與BiPAP、CPAP模式一樣，PAV也存在對自主呼吸的依賴，要求患者呼吸中樞驅(qū)動正常、具備一定自主呼吸能力，此外，PAV時如何有效應(yīng)對面罩漏氣對機(jī)械通氣產(chǎn)生的不良影響，尚需進(jìn)一步研究。但對存在急性低氧血癥的ACPE患者盡早實施NIV，特別是PAV，安全有效，且依從性較好，值得臨床推廣。

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(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Study on Early Efficacy of Three Modes of Noninvasive Ventilation on Patients with Acute Cardiogenic Pulmonary Edema

RENTian-cheng，HOUChuan-yong，ZHANGMing，etal.

DepartmentofEmergency，JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing211100，China

Objective To compare the clinical efficacy of the three modes of noninvasive ventilation including proportional assist ventilation(PAV)，bilevel positive airway pressure(BiPAP)and continuous positive airway pressure(CPAP)on patients with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE).Methods 80 patients with ACPE visiting Department of Emergency，the Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January，2010 to December，2013 were selected and randomly divided into four groups with 20 patients in each：control group，PAV group，BiPAP group and CPAP group.In addition of the routine treatment in all the four groups，PAV，BiPAP and CPAP groups received added PAV，BiPAP and CPAP respectively.Heart rate(HR)，respiratory rate(RR)，mean arterial pressure(MAP)，B-type natriuretic peptide(BNP)，arterial blood gas change〔pH，pressure of arterial carbon dioxide(PaCO2)，blood oxygen pressure(PaO2)，blood oxygen saturation(SpO2)〕，peak airway pressure(PIP),endotracheal intubation rate and incidence of complication of NIV were measured before and 2 hours after therapy.Patients′ comfort degree was measured by Visual Analogue Scale(VAS).Results Before treatment，the differences in HR，RR，MAP，BNP and pH，PaCO2，PaO2，SpO2in the four groups were all not statistically significant(P>0.05)；2 h after treatment，pH was still not(P>0.05)，but HR，RR，MAP，BNP and PaCO2，PaO2，SpO2turned significant(P<0.05)and the above indexes in PAV，BiPAP and CPAP were all significantly higher than those in control(P<0.05).PIP and VAS were significantly different in the groups of PAV，BiPAP and CPAP(P<0.05)and the scores in BiPAP and CPAP were significantly higher than those in PAV(P<0.05).Endotracheal intubation rate in the four groups was significantly different(P<0.05)and it was all significantly lower in PAV，BiPAP and CPAP than that in control group(P<0.05).No significant difference was found in the incidence of complications in the groups of PAV，BiPAP and CPAP(P>0.05).Conclusion Early application of noninvasive ventilation can not only regulate the physiological parameter and arterial blood gas，but also alleviate the symptom of dyspnea.The PAV ventilation is proved to be safe，valuable and well accepted by patients with ACPE for its lower peak airway pressure，better synchrony and comfort.

Pulmonary edema；Continuous positive airway pressure；Proportional assist ventilation；Bilevel positive airway pressure

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目(YKK13213)

211100江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

任天成，211100江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科；E-mail：rt.cheng09@163.com

R 541.63

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.019

2014-04-20；

2014-11-09)