強化血液灌流對急性百草枯中毒患者血清百草枯清除率和預后的影響

莫 軍，陳曉兵，許 鐵，王言理，劉克喜

?

·急診急救·

強化血液灌流對急性百草枯中毒患者血清百草枯清除率和預后的影響

莫 軍，陳曉兵，許 鐵，王言理，劉克喜

目的 探討強化血液灌流(HP)治療急性百草枯(PQ)中毒患者的血清PQ清除率及對患者預后的影響。方法 選取2010年3月—2013年10月連云港市第一人民醫(yī)院收治的PQ中毒患者65例，其中14例拒絕接受HP治療，作為對照組；其余51例按照就診時間分為常規(guī)HP組(25例)和強化HP組(26例)。3組患者均給予綜合治療，常規(guī)HP組患者在洗胃后即給予1次HP治療，強化HP組進行3次HP治療，間隔時間為6 h。建立PQ標準曲線，3組均在HP前(T1)及HP后即刻(T2)、8 h(T3)、16 h(T4)抽取靜脈血，利用曲線得出PQ水平，并計算PQ清除率。動態(tài)監(jiān)測3組患者肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、白細胞計數(shù)(WBC)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及動脈血氧分壓(PaO2)。結果 3組患者性別、年齡、服毒量、服毒至入院時間、入院時PQ水平、入院時Cr、BUN峰值、ALT峰值、AST峰值、WBC峰值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、Cr峰值、PaO2最低值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PQ標準曲線在0.25～16.00 mg/L有良好線性關系：y=0.031 6x+0.011 2。3組患者不同時間點血清PQ水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較結果顯示：強化組在T2、T3和T4時血清PQ水平均低于對照組，常規(guī)組在T2時血清PQ水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內比較結果顯示：強化組、常規(guī)組在T2、T3、T4時間點血清PQ水平均低于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組在T3、T4時間點血清PQ水平低于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。強化HP組3次PQ清除率分別為62%(16/26)、42%(11/26)、31%(8/26)，PQ清除率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.079，P<0.05)。常規(guī)HP組PQ清除率為56%(14/25)。常規(guī)HP組和強化HP組首次PQ清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.161，P>0.05)。Kaplan-Meier生存曲線顯示強化HP組生存率為46.2%(12/26)、常規(guī)HP組為36.0%(9/25)、對照組為14.3%(2/14)。3組生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.206，P=0.027)，其中強化HP組生存率高于對照組(χ2=7.375，P=0.007)，強化HP組生存率和常規(guī)HP組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.337，P=0.248)，常規(guī)HP組生存率和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.568，P=0.109)。結論 強化HP有可能提高患者生存率，改善患者生存狀態(tài)，單次HP效果劣于強化HP治療；急性PQ中毒患者應在綜合治療的基礎上盡早、多次給予HP治療，HP治療時間間隔不宜大于6 h。

百草枯；電泳，毛細管；灌流；清除；預后

莫軍，陳曉兵，許鐵，等.強化血液灌流對急性百草枯中毒患者血清百草枯清除率和預后的影響[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(8)：933-936.[www.chinagp.net]

Mo J，Chen XB，Xu T,et al.Clearance rate of strengthened hemoperfusion for acute paraquat poisoning and its effects on patients′ prognosis[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：933-936.

急性百草枯(paraquat，PQ)中毒在我國發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其口服致死劑量小，病死率達60%～80%[1]。PQ中毒嚴重指數(shù)(SIPP)[2]〔SIPP=服毒時間(h)×入院時血清PQ水平(mg/L)〕是反映中毒程度的一個實用臨床指標，其中入院時血清PQ水平取決于服藥的劑量和救治的時間，也是判斷中毒程度和預后的重要指標。血液灌流(hemoperfusion，HP)能有效地清除體內PQ，多個國家的急性PQ中毒救治指南將其作為最重要的治療方式之一[3],但HP的具體方式及其對PQ清除率、患者預后的影響尚存在爭議。本研究采用毛細管電泳(capillary electrophoresis，CE)快速檢測急性PQ中毒患者血清PQ水平[4-5]，探討不同HP治療方式對PQ清除率、患者生存率的影響，為臨床正確應用HP治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2013年10月連云港市第一人民醫(yī)院收治的PQ中毒患者65例，其中男12例，女53例；年齡17～75歲，平均(36.3±12.6)歲?；颊呔诳诜?0% PQ溶液24 h內入院，排除既往有嚴重心、肺、腦部疾病或肝腎功能不全者。65例患者中14例拒絕接受HP治療，作為對照組；其余51例按照就診時間分為常規(guī)HP組(25例)和強化HP組(26例)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 材料和設備 高效毛細管電泳儀(P/ACE MDQ型，32Karat 7.0軟件，美國Beckman Coulter公司)，電子天平(240型，瑞士Mettler Toledo公司)，高速離心機(Megafuge 1.OR型，德國Heraeus公司)，純水儀(法國Millipore公司)，未涂層熔融石英毛細管(內徑75 μm，有效長度47 cm，河北永年光導纖維廠)，纖維素酯微孔濾膜(直徑50 mm，孔徑0.45 μm，上海佩歐生物科技有限公司)，PQ標準品(美國Sigma公司)、甘氨酸、鹽酸及其他試劑均為分析純級，去蛋白血清樣本為連云港市第一人民醫(yī)院檢驗科提供，血液灌流機(型號HA-230，健帆JF-800)。

1.3 治療方法 患者均給予綜合治療，包括：(1)溫清水反復洗胃至清亮液體(用水量10 000～20 000 ml)，洗胃后灌服30%白陶土懸液250 ml，2 h后使用20%甘露醇250 ml和0.9%氯化鈉溶液250 ml混合后服用導瀉。(2)甲潑尼龍1 g/d，靜脈滴注30 min，使用3 d，環(huán)磷酰胺15 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注30 min，使用2 d，之后改為地塞米松20 mg/d，靜脈滴注5 min，使用10 d。(3)當動脈血氧分壓(PaO2)<40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時，給予低濃度、低流量吸氧。(4)給予補充維生素E、維生素C、維生素B1等。(5)對癥支持治療。常規(guī)HP組患者在洗胃后即給予1次HP治療，普通肝素抗凝，根據(jù)凝血功能調整用量，首次劑量0.5 mg/kg，1 h后追加4～8 mg/kg，流速180～200 ml/min，2 h/次。強化HP組以相同灌流條件進行3次HP治療，間隔時間為6 h。

1.4 PQ標準曲線的建立 稱取10 mg PQ標準品溶于10 ml去蛋白血清中，制成1 000 mg/L PQ標準液，逐級稀釋后在含氯化鈉(40 mmol/L)的25 mmol/L甘氨酸-鹽酸緩沖體系(pH=2.0)中運行，直接壓力進樣4 s，分離模式為毛細管區(qū)帶電泳，運行電壓為20 kV，檢測波長為200 nm，PQ峰值出現(xiàn)在約3 min時，利用矯正峰面積對濃度制作標準曲線[3-4]。

1.5 標本的采集與觀察指標 3組均在HP前(T1)及HP后即刻(T2)、8 h(T3)、16 h(T4)抽取靜脈血，凝集后以3 500 r/min在離心機中離心10 min，離心半徑8 cm，保留血清置于-80 ℃冰箱保存。于每日7時復查患者血常規(guī)、肝腎功能、動脈血氣分析，動態(tài)監(jiān)測肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、白細胞計數(shù)(WBC)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及PaO2；入院24 h后均行急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分。

1.6 PQ檢測及清除率的計算 冷凍血清標本在常溫下解凍，與20%三氯乙酸按3∶1震蕩混勻后放置30 min，沉淀蛋白，以12 000 r/min在離心機中離心15 min，離心半徑5 cm，取上清液檢測，利用標準曲線得出PQ水平。PQ清除率(CPQ)=(R1-R0)/R1×100%，R0為灌流后血清PQ水平，R1為灌流前血清PQ水平。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 對照組、常規(guī)HP組、強化HP組患者性別構成(男/女分別為2/12、6/19、4/22)間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.835，P=0.659)；3組年齡、服毒量、服毒至入院時間、入院時PQ水平、入院時Cr、BUN峰值、ALT峰值、AST峰值、WBC峰值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組APACHEⅡ評分、Cr峰值、PaO2最低值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 PQ標準曲線 PQ標準曲線在0.25～16.00 mg/L有良好線性關系：y=0.031 6x+0.011 2，R2=0.998 2，信噪比為3時，檢測限度為0.01 mg/L。

2.3 3組血清PQ水平及PQ清除率比較 3組患者不同時間點血清PQ水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較結果顯示：強化HP組在T2、T3和T4時血清PQ水平均低于對照組，常規(guī)HP組在T2時血清PQ水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內比較結果顯示：強化HP組、常規(guī)HP組在T2、T3、T4時間點血清PQ水平均低于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組在T3、T4時間點血清PQ水平低于T1，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

強化HP組3次PQ清除率分別為62%(16/26)、42%(11/26)、31%(8/26)，PQ清除率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.079，P<0.05)。常規(guī)HP組PQ清除率為56%(14/25)。常規(guī)HP組和強化HP組首次PQ清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.161，P>0.05)。

表2 3組患者不同時間點血清PQ水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與同組T1比較，△P<0.05

2.4 3組生存曲線比較 Kaplan-Meier生存曲線(見圖1)顯示強化HP組的生存率為46.2%(12/26)、常規(guī)HP組為36.0%(9/25)、對照組為14.3%(2/14)。3組生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.206，P=0.027)，其中強化HP組生存率高于對照組(χ2=7.375，P=0.007)，強化HP組生存率和常規(guī)HP組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.337，P=0.248)，常規(guī)HP組生存率和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.568，P=0.109)。

圖1 3組患者Kaplan-Meier生存曲線

組別例數(shù)年齡(歲)服毒量(ml)服毒至入院時間(h)入院時PQ水平(mg/L)APACHEⅡ評分入院時Cr(mmol/L)Cr峰值*(mmol/L)BUN峰值*(mmol/L)ALT峰值*(U/L)AST峰值*(U/L)WBC峰值*(×109)PaO2最低值(mmHg)對照組1435.4±14.765.4±41.16.0±3.214.4±11.511.0±10.864.1±30.3327.4±224.617.5±15.3164.1±183.2228.3±232.118±1139.9±11.6常規(guī)HP組2532.2±13.458.2±40.84.5±2.313.4±13.7 9.9±7.4 60.4±18.2224.3±179.612.9±10.2113.7±176.7146.0±147.419±958.9±9.2強化HP組2640.7±15.061.6±46.04.6±2.413.1±11.1 7.7±6.4 62.4±31.3168.8±138.013.4±8.8115.4±156.7155.8±183.216±768.2±14.0F值0.7360.0440.0730.0353.5010.0943.9460.8710.4660.7111.1886.551P值0.8410.9570.9350.9660.0360.9100.0240.4240.6300.4590.3120.003

注：*峰值是指患者住院期間檢查最高值；APACHEⅡ=急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，Cr=肌酐，BUN=尿素氮，ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，WBC=白細胞計數(shù)，PaO2=血氧分壓

3 討論

HP能快速清除血液內藥物，被廣泛用于各類農藥中毒的治療，且療效顯著，而對急性PQ中毒的治療效果卻一直存有爭議[6-8]?？诜Q后，血藥濃度迅速達到高峰，并立即開始向組織分布，血液中PQ峰值時間短、PQ水平不高，而以肺為主的靶器官PQ水平卻居高不下，并持續(xù)損傷機體，這些特點給臨床制定HP治療PQ中毒的具體方案帶來不便。HP應在PQ中毒后盡早使用[6]，但是否需要多次行HP治療以及時間間隔尚無一致意見。

本研究結果顯示，3組患者入院時一般資料無差異，經(jīng)強化HP治療后，Cr峰值、PaO2最低值顯著改善，并且最終生存率也明顯優(yōu)于對照組。表明強化HP治療能減輕患者臟器損傷、改善預后[9]。常規(guī)HP組與對照組相比，各項指標、生存率也表現(xiàn)出改善趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能與單次HP不能快速將血清PQ水平降至致死濃度下，以及納入研究的病例數(shù)較少有關。

本研究結果顯示，單次HP清除率為56%，與Pond等[10]研究結果相似，但均明顯低于陳雁君等[11]體外實驗中清除率大于97%的結果，可能與以下因素有關：(1)體內毒物殘留持續(xù)吸收；(2)肝腸循環(huán)；(3)PQ由身體其他組織向血液內重新分布；(4)所用吸附劑劑量與血液循環(huán)次數(shù)不同。試驗強化HP所得清除率實際為HP與自身清除率之和，第2、3次灌流的清除率均明顯低于前一次灌流清除率，與隨血清PQ水平降低，HP對PQ清除能力下降有關[12]，也有隨時間推移血清PQ自身清除率降低的原因。

PQ進入血液后主要經(jīng)腎臟隨尿液排出體外或向各組織器官分布，極少被分解代謝。無外部凈化措施時，人體吸收后，90%以上PQ經(jīng)腎臟排出體外[12]。Kang等[13]研究也顯示，在腎功能處于正常狀態(tài)時，PQ低于1 mg/L時腎臟對PQ的清除能力高于HP，PQ高于1 mg/L時兩者的清除率則相近；但隨腎功能的降低，清除率會急劇下降，腎功能損傷與患者血液中PQ水平相關，因此中毒早期使用HP降低血液PQ水平，有助于保護腎功能，維持自身清除效率。本研究結果顯示，對照組T3、T4時血清PQ水平較T1顯著下降，符合血清PQ自身清除能力很強的結論，同時強化HP組T3時血清PQ水平已在致死濃度(2.67 mg/L)[14]以下，常規(guī)HP組在T4達此水平，對照組在T4時仍處于此濃度以上，提示有必要行強化HP治療。

綜上所述，強化HP能明顯提高患者血清PQ清除率，有可能提高患者生存率，改善生存狀態(tài)，單次HP治療效果劣于強化HP治療；建議急性PQ中毒患者應在綜合治療的基礎上盡早、多次給予HP治療，治療時間間隔不宜大于6 h；并使用毛細管電泳快速檢測患者血清PQ水平，決定HP次數(shù)。

[1]Lin JL，Lin-Tan DT，Chen KH，et al.Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poisoning[J].Crit Care Med，2006，34(2)：368-373.

[2]Yamamoto I，Saito T，Harunari N，et al.Correlating the severity of paraquat poisoning with specific hemodynamic and oxygen metabolism variables[J].Crit Care Med，2000，28(6)：1877-1883.

[3]Gawarammana IB，Buckley NA.Medical management of paraquat ingestion[J].Br J Clin Pharmacol，2011，72(5)：745-757.

[4]Ji Y，Wu HY，Zhao SL，et al.Simultaneous detection of paraquat and creatinine in urine by capillary electrophoresis[J].Chinese Journal of Laboratory Medicine，2013，36(9)：791-795.(in Chinese) 吉艷，吳惠毅，趙紹林，等.毛細管電泳法同時測定尿液中百草枯和肌酐[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2013，36(9)： 791-795.

[5]Zhao YY，Liu HF，Wang LJ，et al.Comparison of sweeping-mekc and UV determination of trace paraquat in serum before & after hemoperfusion[J].Chinese Journal of Applied Chemistry，2008，25(9)：1069-1072.(in Chinese) 趙燕燕，劉會芳，王麗娟，等.推掃富集膠束電動毛細管色譜法和紫外分光光度法測定血液灌流前后血清中百草枯濃度的比較[J].應用化學，2008，25(9)：1069-1072.

[6]Hsu CW，Lin JL，Lin-Tan DT，et al.Early hemoperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients[J].PLoS One，2012，7(10)：e48397.

[7]Mascie-Taylor BH，Thompson J，Davison AM.Hemoperfusion ineffective for paraquat removal in life-threatening poisoning[J].Lancet，2008(1)：1376-1377.

[8]Van de Vyver FL，Giuliano RA，Paulus GJ，et al.Hemoperfusion-hemodialysis ineffective for paraquat removal in life-threatening poisoning[J].Toxicol Clin Toxicol，1985(23)：117-131.

[9]Proudfoot AT，Stewart MS，Levitt T，et al.Paraquat poisoning：significance of plasma-paraquat concentrations[J].Lancet，1979，2(8138)：330-332.

[10]Pond SM，Johnston SC，Schoof DD，et al.Repeated hemoperfusion and continuous arteriovenous hemofiltration in a paraquat poisoned patient[J].Toxicol Clin Toxicol，1987，25(4)：305-316.

[11]Chen YJ，Li N，Wang Y，et al.Experimental research on Paraquat clearance rate after hemoperfusion adsorption[J].Chinese Journal of Industrial Hygiene and Occupational Diseases，2010，28(5)：358-360.(in Chinese) 陳雁君，李寧，王艷，等.血液灌流吸附后百草枯清除率的實驗研究[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010，28(5)： 358-360.

[12]Sittipunt C.Paraquat poisoning[J].Respir Care，2005，50(3)：383-385.

[13]Kang MS，Lee EY，Hong SY，et al.Comparison between kidney and hemoperfusion for paraquat elimination[J].Korean Med Sci，2009，24 Suppl：S156-160.

[14]Gil HW，Kang MS，Yang JO，et al.Association between plasma paraquat level and outcome of paraquat poisoning in 375 paraquat poisoning patients[J].Clin Toxicol(Phila)，2008，46(6)：515-518.

(本文編輯：賈萌萌)

Clearance Rate of Strengthened Hemoperfusion for Acute Paraquat Poisoning and Its Effects on Patients′ Prognosis

MOJun，CHENXiao-bing，XUTie,etal.

DepartmentofEmergency，theFirstPeople′sHospitalofLianyungang,AffiliatedtoXuzhouMedicalCollege，Lianyungang222002，China

Objective To explore the clearance rate of strengthened hemoperfusion(SHP)for acute paraquat (PQ)poisoning and its effects on patients′ prognosis.Methods 51 PQ poisoning patients admitted to the First People′s Hospital of Lianyungang from March 2010 to October 2013 were divided，according to visiting time，into groups convention HP(CHP group，n=25)，strengthened HP(SHP group，n=26)，another 14 patients who refused HP treatment enrolled in control group.All patients were given comprehensive treatment.CHP group given 1 HP treatment and SHP group given 3(the intervals was 6 h)after gastrolavage.A PQ standard curve was established.Venous blood was drawn and PQ concentration gained to calculate PQ clearance rates before HP(T1)，instantly after HP(T2)，at 8 h after HP(T3)，at 16 h after HP(T4)in 3 groups.Creatinine(Cr)，blood urea nitrogen(BUN)，white blood cell(WBC)，aspartate aminotransferase(AST)，alanine aminotransferase (ALT)and were monitored dynamically.Results There was no significant difference in gender，age，poison amount，time from taking poison to hospital admission，PQ concentration at admission，Cr at admission，BUN peak，ALT peak，AST peak，WBC peak among 3 groups(P>0.05).There was a good linear correlation at 0.25-16.00 mg/L in PQ standard curve(y=0.031 6x+0.011 2).There was difference in serum PQ concentration among 3 groups at different time points(P<0.05).In group comparison，PQ concentration was lower in SHP group than in control group at T2，T3，T4，lower in CHP group than in control group at T2(P<0.05).In intra-group comparison，PQ was lower at T2，T3，T4 than at T1 in groups SHP，CHP(P<0.05)，lower at T3，T4 than at T1 in control group(P<0.05).The 3 clearance rates of group SHP were 62%(16/26)，42%(11/26)，31%(8/26)，respectively，the difference was significant(χ2=5.079，P<0.05).The clearance rate of CHP was 56%(14/25). There was no difference between clearance rate of group CHP and the first clearance rate of SHP(χ2=0.161，P>0.05).Kaplan-Meier survival curve showed that the survival rate was 46.2% in SHP group(12/26)，36.0% in CHP group(9/25)，14.3% in control group(2/14)；the difference was significant(χ2=7.206，P=0.027).The survival rate was higher in SHP group than in control group(χ2=7.375，P=0.007)，there was no difference between groups SHP，CHP(χ2=1.337，P=0.248)or between groups CHP，control(χ2=2.568，P=0.109).Conclusion SHP may increase patients′ survival rate and improve their survival state.Single HP is inferior to SHP in effectiveness.Patients with acute PQ should be given early，repeated HP treatment based on comprehensive treatment.The intervals between HP treatments should be no more than 6 h.

Paraquat；Electrophoresis，capillary；Perfusion；Clearance；Prognosis

江蘇省衛(wèi)生廳科技項目(Z201226)

222002江蘇省連云港市，徐州醫(yī)學院附屬連云港市第一人民醫(yī)院急診科(莫軍，陳曉兵，王言理，劉克喜)；徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科(許鐵)

劉克喜，222002江蘇省連云港市，徐州醫(yī)學院附屬連云港市第一人民醫(yī)院急診科；E-mail：18961325138@189.cn

R 916.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.018

2014-11-26；

2015-01-20)