老年人側(cè)入法和直入法腰椎穿刺比較

楊之蘭，何東松，魯婷婷

（保山市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，云南 保山 678000）

腰椎穿刺測腦壓，獲取腦脊液化驗，是神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病及蛛網(wǎng)膜下腔出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病不可缺少的檢查。腰椎穿刺的成功對此類疾病的診斷意義重大。本研究對我科2007年－2014年8月所行的所有老年病例的腰椎穿刺進行回顧分析比較，報道如下。

資料與方法 1．臨床資料 257例60歲以上老年人腰椎穿刺病例，隨機分為I組（側(cè)入法腰椎穿刺組） 和II組（直入法腰椎穿刺組）。I組132例，其中男69例，女63例，年齡（60～84） 歲，平均年齡72歲；II組125例，其中男67例，女58例，年齡（60～82） 歲，平均年齡71.5歲，兩組性別、年齡、病歷資料比較，具有均衡性和可比性。對少數(shù)極度煩燥、不合作病例給安定（5～8） mg肌注，安靜或入睡后再行穿刺。

2．方法 ⑴體位：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。

⑵確定穿刺點：所有病例取髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，即第（3～4） 腰椎間隙進行穿刺。

⑶消毒與局麻：穿刺前以穿刺點為中心，用安爾碘II型皮膚消毒劑嚴(yán)格消毒皮膚，用2%利多卡因沿穿刺路線作局部麻醉。

⑷穿刺方法 側(cè)入腰椎穿刺法：于（3～4）腰椎間隙側(cè)開1.5cm處為穿刺點，穿刺針與皮膚成75°角對準(zhǔn)棘突間孔刺入，經(jīng)黃韌帶及硬脊膜達到蛛網(wǎng)膜下腔。直入腰椎穿刺法：左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部的方向緩慢刺入，經(jīng)過刺上韌帶、韌間韌帶、黃韌帶、硬脊膜達到蛛網(wǎng)膜下腔，臨床上有1～2個落空感。

結(jié) 果 1．穿刺成敗結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)：拔出針芯后見腦脊液流出為成功，拔出針芯后未見腦脊液流出，需要改為4～5腰椎隙穿刺，或直入法改為側(cè)入法，側(cè)入法改為直入法穿刺均為失敗。側(cè)入法腰椎穿刺132例，成功126例（95.45%），失敗6例（4.55%），失敗原因為穿刺操作過程中出血，為不影響標(biāo)本的準(zhǔn)確性而放棄穿刺；直入法腰椎穿刺125例，成功86例（68.80%），失敗39例（31.20%）。兩組結(jié)果比較，P＜0.01，有顯著性差異，提示老年人側(cè)入法腰椎穿刺成功率顯著高于直入法腰椎穿刺，有腰痛的患者差異更大。

2．穿刺次數(shù) 側(cè)入法和直入法腰椎穿刺成功所需穿刺次數(shù)見附表。

從上表可看出，側(cè)入法穿刺成功所需的穿刺次數(shù)顯著少于直入法穿刺成功所需的次數(shù)。

3．穿刺并發(fā)癥 側(cè)入法腰椎穿刺132例中，因出血改為直入法腰椎穿刺6例（4.55%），穿刺術(shù)后腰痛7例（5.30%）、頭痛14例（10.61%）；直入法腰椎穿刺125例中，因出血改為（4～5）腰椎間隙穿刺3例、改為側(cè)入法2例共5例（4.00%），直入法術(shù)后腰痛26例（20.80%）、頭痛13例（10.40%）。由此可見，側(cè)入法和直入法腰椎穿刺出血率和術(shù)后頭痛率無明顯差異，但術(shù)后腰痛率側(cè)入法腰椎穿刺顯著低于直入法腰椎穿刺。

附表 2種方法穿刺成功次數(shù)比較［n（%）］

討 論 神經(jīng)內(nèi)科臨床工作中，發(fā)熱、頭痛，意識障礙等方面的老年病例多見，需行腰椎穿刺以明確診斷。常規(guī)直入法腰椎穿刺需經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜達蛛網(wǎng)膜下腔，老年人韌帶易鈣化，且由于長期攝入過多、運動量不足、激素水平下降等原因，老年人肥胖者明顯多于60歲以下者，特別是腰腹部肥胖居多，至使腰椎間隙不清，直入法腰椎穿刺定位、穿刺困難。而穿刺位置偏移、穿刺方向不當(dāng)，穿刺太深或太淺是腰椎穿刺失敗的主要原因[1]。另外由于定位困難，進針不順利，反復(fù)穿刺容易損傷血管引起出血[2]，而放棄穿刺，使穿刺失敗。側(cè)入法腰椎穿刺經(jīng)過皮膚、皮下組織、黃韌帶及硬脊膜達蛛網(wǎng)膜下腔，故操作簡單，成功率高，韌帶損傷小，術(shù)后腰痛等并發(fā)癥少[3]，一般病例尚如此，本研究對象為易發(fā)生韌帶鈣化及肥胖的老年病例，故兩者差異性更顯著。專家也認(rèn)為側(cè)入法避開了棘上韌帶和韌間韌帶，特別適合于韌帶鈣化的老年人或脊椎畸形、棘突間隙不清楚的肥胖病人[4]。

綜上所述，認(rèn)為對老年病例，側(cè)入法腰椎穿刺明顯優(yōu)于直入法腰椎穿刺，值得臨床推廣。

［1］王忠誠，主編．神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科技出版社，1998:152-153.

［2］王惠萍，石世同，安昆，等．改良小兒腰椎穿刺術(shù)300例臨床分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008,11(11):7.

［3］楊之蘭，肖明英，趙祥，等．側(cè)入法和直入法腰椎穿刺285例臨床觀察[J]．大理學(xué)院學(xué)報，2006,5(12):28-29.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑒．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1085.