改良與經典視可尼喉鏡氣管插管方法在臨床教學中的應用

宋端怡，卜林明

（昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 云南省第二人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650021）

視可尼喉鏡（shikanioptical stylet，SOS） 是一種可視、可塑、硬桿纖維喉鏡，具有便于操作、對張口度要求低、損傷小、成功率高等優(yōu)點，迄今為止已成為臨床上常規(guī)氣管插管和處理困難氣道的工具[1－3]。經典的視可尼喉鏡插管方法[4]，操作者需一手持鏡，另一手固定并上提患者下頜完成氣管插管。在臨床實踐中，我們發(fā)現多有不便，隨對視可尼喉鏡的插管方法進行改進，經臨床應用效果較好[5]。改良的視可尼喉鏡氣管插管方法用于臨床教學，未見報道。為此，作者比較了改良法與經典法對初學者掌握的難易程度及插管損傷并發(fā)癥，現報道如下。

資料與方法 1．一般資料 本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有參與研究的患者均簽署知情同意書。選擇2013年11月－2014年10月到我科進修及輪轉學習的住院醫(yī)師（工作年限3年內，無使用視可尼喉鏡經驗） 30人，隨機分為2組，每組15人，由一位熟練掌握視可尼喉鏡兩種插管方法的麻醉醫(yī)師擔任帶教老師，給予同樣的時間，分別通過觀看視頻和模擬人操作，按改良法（A組） 及經典法（B組） 進行培訓教學，使學員熟悉視可尼喉鏡的構造、使用方法及操作技巧。每位醫(yī)師學習過程中使用視可尼喉鏡完成10例患者氣管插管。

患者納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級擬在全麻下行擇期手術的成年患者，年齡（20～65） 歲，術前評估無重要器官功能不全及面罩通氣困難，無長期服用影響血壓及抗心律失常藥物史，共300例患者納入研究。

2．研究方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、呼吸頻率及脈搏血氧飽和度。預吸純氧后，麻醉誘導靜脈順序給予咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚血漿靶控輸注2～3μg/ml，待患者意識消失后靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，3min后由參與學習的醫(yī)師使用視可尼喉鏡完成氣管插管。A組按卜林明等[5]的方法完成氣管插管，即操作者左手托住患者枕部，保持患者頭部處于正中嗅物位，口適當張開，右手持鏡將鏡桿尖端自左側口角進入口腔（使鏡桿與鏡柄平面與口腔張口平面平行），鏡桿尖端沿舌面自左向中間、逐步經舌腭弓、咽腭弓進入咽腔（鏡桿與鏡柄平面逐漸由與口腔張口平面平行轉向與矢狀面重合），同時將鏡桿調至正中位并適度上提，若在頸部正中環(huán)甲膜處出現光斑，通過目鏡觀察到聲門裂或氣管軟骨環(huán)時，右手握住SOS手柄并固定位置，左手將氣管導管沿鏡桿送入氣管，退出鏡桿即完成插管。B組按賈乃光等[4]推薦的經口角入路方法完成氣管插管，即操作者面對患者，右手優(yōu)勢操作者站在患者左前方，左手固定并上提患者下頜，右手持鏡自患者口角置入口腔，鏡桿沿舌側經舌腭弓、咽腭弓直達咽腔。鏡桿推進過程中觀察頸部光斑。當甲狀軟骨下出現位于頸部正中的光斑后（環(huán)甲膜處），通過目鏡觀察到聲門裂或氣管環(huán)時，將氣管導管送入氣管退出鏡桿即完成插管。操作中當光斑不在頸部正中時將鏡桿退出少許后改變方向再次推進，直至頸部正中出現光斑通過目鏡確定鏡桿進入聲門。若為左手優(yōu)勢操作者，則站在患者右前方，操作時左右手對換。2min內不能完成氣管插管，則視為插管一次失敗，面罩供氧后再次插管。3次均插管失敗，由帶教老師完成氣管插管。插管成功后接麻醉機行控制呼吸，以監(jiān)護儀能測出呼氣末二氧化碳波形為插管成功標志。

3．觀察指標 記錄2組患者麻醉誘導前（T1），誘導后（T2），氣管插管即刻（T3） 及插管后5min（T4)的平均動脈壓與心率。

記錄每位學習醫(yī)師完成氣管插管時間（即從第一次面罩通氣結束至氣管插管成功后開始機械通氣時間）；一次氣管插管成功率、氣管插管總成功率（含第2次、第3次完成氣管插管） 及完成10例患者氣管插管所嘗試次數；觀察喉鏡退出后是否帶有血跡，確定插管過程中是否損傷口咽部粘膜。

4．統計學方法 統計分析應用SPSS17.0統計軟件處理。計量資料用均數±標準差（±s） 表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組內兩兩比較采用S-N-K法，組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用卡方檢驗，P<0.05差異有顯著意義。

結 果 1．2組患者性別、年齡、體重及身高構成差異無統計學意（P>0.05），見表1。

2．2組患者平均動脈壓、心率麻醉誘導后（T2） 均明顯低于誘導前（T1），氣管插管即刻（T3)顯著高于誘導后（T2） （P<0.05），也高于誘導前（T1），但無顯著差異（P>0.05）。氣管插管后5分鐘（T4） 平均動脈壓、心率顯著高于誘導后（T2）（P<0.05），低于插管即刻（T3），但差異無統計學意義（P>0.05）。

2組患者間相同時點平均動脈壓、心率比較無顯著差異（P>0.05），見表2。

3．2組間比較，A組學習醫(yī)師一次插管成功率及插管總成功率顯著高于B組（P<0.05），A組患者插管后咽喉部粘膜損傷率低于B組（P<0.05），見表3。A組完成插管時間為（88.6±48.5）s顯著少于B組（142.3±76.9） s，P<0.05；A組每位醫(yī)師完成10例患者氣管插管所嘗試插管次數為（15±4）次，明顯少于B組（20±5）次，P<0.05。

討 論 氣管插管術是全身麻醉的重要組成部分，是每一位麻醉醫(yī)師必須掌握的技能。視可尼可視喉鏡因其兼有光棒和纖維支氣管鏡的優(yōu)點，在臨床上處理困難氣道時與直接喉鏡比較具有明顯的優(yōu)勢，因此熟練掌握視可尼喉鏡插管技術可以極大提高困難氣道患者圍術期安全性[6]。經典的視可尼喉鏡插管技術均需操作者一手持鏡，一手固定并上提患者下頜完成氣管插管。國內賈乃光[4]認為視可尼喉鏡采用口腔正中入路的插管方法與纖維支氣管鏡引導氣管插管的方式相同，不易掌握且費時較多，故自首次提出口角入路的插管方法后，現國內幾乎都采用其推薦的方法進行氣管插管，該作者認為這一方法較為直觀、簡便易學且節(jié)約時間。

在熟練掌握賈氏推薦的視可尼喉鏡插管方法后，我們結合臨床實踐將此法進行了改進[5]，更好地發(fā)揮了視可尼喉鏡的優(yōu)勢，提高了一次插管成功率，減少了并發(fā)癥。同時亦將改良的視可尼喉鏡插管方法應用于臨床教學觀察發(fā)現，對于初學者而言，改良法與經典法比較更易學習掌握，且插管成功率高，耗時短，嘗試插管次數少及插管后咽喉部損傷輕。分析原因考慮改良法視可尼喉鏡插管具有如下優(yōu)勢：首先操作者完成插管過程中始終處于患者頭側，這與使用直接喉鏡插管時的站位一致，學習者較熟悉，且操作過程中容易控制鏡桿的位置，并且通過目鏡觀察咽部結構時與使用直接喉鏡時看到的圖像一致，不易因定位不清導致插管失敗。第二，經典視可尼喉鏡插管法操作者均需將左手（右手優(yōu)勢者） 部分手指伸入患者口腔內固定并上提患者下頜，這樣如遇有多顆下門齒松動或下牙列有金屬異物固定者，則可能造成患者牙齒脫落或損傷操作者手指，增加操作者感染疾病的風險。而改良插管法則免去了操作者一手伸入患者口內固定上提下頜的操作，可避免初學者上提下頜力度不適宜對鏡桿置入與推進位置造成的不利影響。第三，若為單人完成氣管插管操作，經典的視可尼喉鏡插管方法操作者在面罩通氣結束時需從患者頭側離開變換為面對患者，位于患者左前方（右手優(yōu)勢者） 的操作位置完成氣管插管，插管成功后操作者均需回到給氧位為患者聯接麻醉機行輔助或控制呼吸；若一旦插管不成功，操作者既需再次返回給氧位為患者供氧，而后回到插管位實施插管，還需在完成插管后回到給氧位連接麻醉機，這樣對于初學者而言與改良法操作比較，完成插管耗時必然增加。第四，視可尼喉鏡的硬質鏡桿操作不當容易在插管過程中造成患者咽喉部損傷，特別在初學者為了調整鏡桿位置用力不當可導致咽喉部組織結構的嚴重創(chuàng)傷，并且經典插管法由于在完成插管過程中操作者需轉動身體可致鏡桿移動目鏡觀察視野發(fā)生變化，對初學者而言與改良法比較不僅增加了調整鏡桿位置的次數及咽喉部損傷的風險，還明顯延長了插管時間。

表1 2組患者性別、年齡、體重及身高比較（±s)

表1 2組患者性別、年齡、體重及身高比較（±s)

組別例數性別年齡體重 身高男/女 （age) (kg) (cm)A組 150 73/77 51.6±7.3 62.1±10.8 165.3±8.3 B組150 79/71 50.2±8.4 57.9±15.2 163.6±7.7

表2 2組患者血壓及心率比較（±s)

表2 2組患者血壓及心率比較（±s)

注：a表示組內各時點與T1時點比較，P<0.05，b表示組內各時點與T2時點比較，P<0.05。

指標MAP／mmHg組別A組B組HR／次/min A組B組T1 88.6±17.1 87.2±13.8 90.2±17.3 89.4±16.2 T2 69.9±15.4a 70.2±16.9a 72.5±12.4a 71.3±13.6a T3 T4 93.2±14.3b 86.5±15.8b 92.3±17.4b 89.1±16.4b 95.4±15.3b 89.1±12.7b 94.7±14.2b 88.2±13.6b

表3 2種方法插管成功率及插管后咽喉粘膜損傷發(fā)生率比較

綜上所述，改良視可尼喉鏡插管方法避免了經典法操作中存在的不足，對于初學者而言易于學習掌握且并發(fā)癥較少，故在臨床麻醉操作技能培訓教學中這一方法值得推薦。

［1］SHIKANIAH.New"seeing"stylet scope and method for the management of the difficult airway[J]．Otolarygol Head Neck Surg,1999,120(1):113-116.

［2］LIN NA,LIMEI,SHISONG,et al.Shikani Seeing Optical Stylet-aided tracheal intubation in patients with a large epiglottic cyst[J]．Chinese Medical Journal,2011,124(17):2795-2798.

［3］李勝華，王長社，陸銘．視可尼喉鏡在困難氣管插管的應用[J]．徐州醫(yī)學院學報，2010,30(2):121-123.

［4］賈乃光，張亞軍．可視可塑型硬光纖喉鏡的臨床應用.中日友好醫(yī)院學報，2006,20(4):252-253.

［5］卜林明，沈麗萍，查興盛，等．比較改良與經典視可尼喉鏡氣管插管法的臨床研究[J]．云南醫(yī)藥，2013,6(34):489-492.

［6］李建鋼，鄧玫，陳璧．視可尼纖維喉鏡在困難氣道中的臨床應用[J]．昆明醫(yī)科大學學報，2013,(12):110-113.