老年病人胸部手術(shù)后便秘原因分析與護(hù)理進(jìn)展

王 辛,王淑清

便秘是指排便次數(shù)較平時(shí)明顯減少,糞質(zhì)干燥,伴有排便困難。便秘是老年病人常見癥狀之一。急性便秘多因急性腸梗阻或某些原因造成腸蠕動(dòng)減弱或消失所致;慢性便秘可因參加排便動(dòng)作的腸壁肌、腹壁肌、肛提肌等張力減退,推動(dòng)力不足而引起。便秘時(shí),有害物質(zhì)不能及時(shí)排出體外,被吸收入血,可引起全身中毒癥狀,如乏力、食欲減退等,同時(shí)伴有腹痛、腹脹、排便疼痛,使病人的舒適度下降,給老年人帶來(lái)很大的精神壓力和痛苦。因此,做好老年便秘病人的心理護(hù)理,教育他們建立正常的排便行為,合理的膳食,適量的運(yùn)動(dòng),是提高生活質(zhì)量和增進(jìn)健康的保證。

1 便秘對(duì)老年人的危害

嚴(yán)重便秘可使老年人薄弱的腹壁發(fā)生各類疝的可能性增加;前列腺肥大伴有便秘者,可因糞便滯留壓迫而加重排尿困難;患有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的老年人過度用力排便可發(fā)生急性心肌梗死和腦血管意外;因排便時(shí)間長(zhǎng),由蹲位站起時(shí),可發(fā)生腦供血不足而致暈厥或跌倒;長(zhǎng)期便秘腸內(nèi)毒素過多吸收而發(fā)生頭暈、頭痛、食欲缺乏等[1];長(zhǎng)期便秘的老年人易發(fā)生結(jié)腸癌。范怡[2]報(bào)道,便秘可能導(dǎo)致腸內(nèi)致癌物長(zhǎng)時(shí)間不能排除而增加患腸癌的危險(xiǎn)。

2 便秘的原因分析

2.1 生理因素 隨著年齡的增加,老年人牙齒松動(dòng)和脫落,胃腸消化功能降低,喜吃少渣精細(xì)的食物,食物過于精細(xì),缺少機(jī)械和化學(xué)刺激物,如纖維素[3],又由于老年人腺體老化,唾液、胃液、腸液分泌減少,致使大便變干不易排出。加之,老年人膈肌、腹肌、肛提肌等肌力減退,更加不易排便[4]。

2.2 飲食不合理 疾病導(dǎo)致病人不能正常進(jìn)食,食物攝入不足;老年人口渴感覺功能下降,飲水不足;脂肪食物過少;食物中缺少粗纖維,膳食纖維可影響結(jié)腸傳輸時(shí)間、糞便量和腸蠕動(dòng)次數(shù)。膳食纖維少就無(wú)法產(chǎn)生足夠的糞便容積和液化食糜,食糜通過回腸速度變慢、時(shí)間延長(zhǎng),水分的再吸收增加,導(dǎo)致糞便變硬而發(fā)生便秘[5]。

2.3 精神因素 精神因素與便秘發(fā)生有密切關(guān)系,老年病人由于發(fā)病突然和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心,精神高度緊張,產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理變化,使胃腸運(yùn)動(dòng)和吸收受到抑制,造成結(jié)腸的蠕動(dòng)失?；虔d攣性收縮引起便秘[6]。心理障礙尤其是焦慮可增加盆底肌群緊張度,從而引起排便時(shí)肛門、直腸矛盾運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致便秘。

2.4 缺乏鍛煉 因胸部大手術(shù)后所致疲乏無(wú)力,臥床時(shí)間延長(zhǎng),活動(dòng)減少。缺乏活動(dòng)可致肌力減退、腸蠕動(dòng)減少而加重便秘。

2.5 排便環(huán)境改變 排便環(huán)境改變,生活規(guī)律被打亂等應(yīng)激反應(yīng)可使交感神經(jīng)興奮,出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減弱,加上不習(xí)慣在床上排便,擔(dān)心污染床單,有時(shí)抑制排便,引起排便反射的刺激減弱或消失,均可造成病人便秘。

2.6 藥物因素 老年病人因術(shù)后傷口疼痛影響睡眠質(zhì)量,給予術(shù)后鎮(zhèn)痛泵和阿片類鎮(zhèn)痛藥。但兩者均可興奮胃腸道平滑肌和括約肌,使病人腸黏膜應(yīng)激性降低,胃腸蠕動(dòng)減慢,腸蠕動(dòng)反射功能障礙,導(dǎo)致張力減退性便秘[7]。術(shù)后化療病人常用的化療藥物,如長(zhǎng)春新堿、卡鉑等有神經(jīng)毒性,作用于胃腸道平滑肌,使腸蠕動(dòng)減弱,進(jìn)而出現(xiàn)腸麻痹,導(dǎo)致便秘發(fā)生。昂丹司瓊、托烷司瓊等止吐藥在臨床應(yīng)用,明顯減輕了化療藥物引起的胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐等癥狀,但也因抑制胃腸運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致便秘[8]。

2.7 其他原因 有研究表明:過度推遲進(jìn)食可加重便秘,術(shù)后進(jìn)食每推遲1 d,便秘的危險(xiǎn)性將增加6.77倍[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,產(chǎn)生便秘的原因:①由于“飼道”干枯不能“行船”,即燥熱內(nèi)結(jié)、熱灼津液、腸道陰液枯竭,或是人體陰虛火旺,導(dǎo)致陰液不足,船失滋潤(rùn),使船無(wú)法“行駛”。②雖然河中有水 ,但船缺乏動(dòng)力,隨水流緩緩流動(dòng),即氣虛或氣滯。氣虛沒有推動(dòng)力,氣滯腸道不能蠕動(dòng),都會(huì)導(dǎo)致糞便在腸道中停留過久,水分被吸收,大便會(huì)變得更加堅(jiān)硬而引起便秘[10]。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 腫瘤病人及家屬均存在恐懼、焦慮、消極應(yīng)對(duì)心理,有證據(jù)顯示直腸黏膜血流量與軀體癥狀和焦慮水平呈負(fù)相關(guān)[11],血流量減少引起腸蠕動(dòng)減退。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人溝通,注意病人的思想、情緒變化,關(guān)心體貼病人,并做好宣教和安慰勸導(dǎo)工作,使病人恢復(fù)信心,保持心情舒暢。

3.2 飲食干預(yù)

3.2.1 飲食調(diào)理是治療便秘的關(guān)鍵 ①對(duì)無(wú)力性便秘的老年人宜多食用富含纖維的高渣膳食,以刺激腸道蠕動(dòng),如麥片、糙米、水果、蔬菜、瓜果;有潤(rùn)燥通便功效的食物,如核桃、松子仁、蜂蜜、芝麻、香蕉等;富含維生素 B1的食物,如粗糧、豆類、麥麩等[12]。避免食用刺激性辛辣食物、寒涼生冷食物,少喝濃茶、少飲酒。②對(duì)各種類型便秘者,提倡多飲水,飲用淡鹽水或蜂蜜,也可飲用果汁、蔬菜汁。適當(dāng)增加脂肪攝入,增加豆油、花生油的用量,有潤(rùn)腸作用。施永敏等[13]對(duì)60例老年慢性功能性便秘病人的研究顯示,應(yīng)注意飲水技巧,晨起空腹飲溫開水300 mL～400mL,分2次或3次飲盡,每天至少飲水1500mL～2 000 mL。

3.2.2 辨證施膳 ①氣虛便秘:以黑芝麻60 g搗爛,磨成糊狀,煮熟后加蜂蜜60 g調(diào)勻,分2次服完,每日1劑,連服數(shù)劑,有益氣潤(rùn)腸的作用[10];紅薯150 g,小米、蜂蜜適量,煮粥早晚各1次,此粥具有補(bǔ)中益氣、潤(rùn)腸的功效。②氣秘:飲食宜清淡,可多吃柑橘、蘿卜、佛手等調(diào)氣食品;忌煎炸、辛辣食物?？墒撑疵字?糯米100 g、檳榔15 g、郁李仁15 g煮制),有順氣通便的作用[10]。③身體極度虛弱,排便無(wú)力的病人,便前給服補(bǔ)氣藥,以防虛脫。

3.3 改善排便環(huán)境 病室應(yīng)安靜、清潔,空氣清新,溫度適宜,環(huán)境舒適。通風(fēng)時(shí)防止坐臥當(dāng)風(fēng),保持心情舒暢,選擇坐式便器。

3.4 健康教育 ①向病人和家屬講解便秘對(duì)人體的危害、預(yù)防便秘的重要性和方法。②養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,告知病人養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣很重要,不管有無(wú)便意或能不能排出,都要按時(shí)蹲廁,排便時(shí)注意力要集中,只要長(zhǎng)期堅(jiān)持,就會(huì)形成定時(shí)排便的條件反射[14]。③解釋長(zhǎng)期應(yīng)用瀉劑通便的危害性。

3.5 運(yùn)動(dòng)療法

3.5.1 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)全身血液循環(huán),增加胃腸蠕動(dòng),避免久坐久臥,適量運(yùn)動(dòng),可增加腹肌力量,促進(jìn)氣血流通。老年人的運(yùn)動(dòng)必須以輕量、舒適為原則。早期活動(dòng),手術(shù)后第2天取半坐臥位,在床上適當(dāng)活動(dòng),如做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸、適當(dāng)抬臀以及下肢伸屈活動(dòng)。術(shù)后第4天根據(jù)病人恢復(fù)情況協(xié)助其下床或在床旁站立移步。長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)勤翻身。

3.5.2 腹部按摩 病人仰臥于床上,雙手疊加按于腹部,沿著結(jié)腸走向順時(shí)針做環(huán)形而有節(jié)律的撫摸,力量適度。坐姿時(shí)腹部按摩:以左手叉腰,右手從胃部開始向左下方揉擦,經(jīng)小腹、右腹還原于胃部為1次,共按摩36次,然后同法做另一側(cè)。對(duì)于臥床或無(wú)自理能力的病人,護(hù)士協(xié)助或親自為病人按摩腹部。病人取仰臥位或半臥位,自然放松,用手的大小魚際在臍周沿順時(shí)針方向按摩,每次10 min～15 min,每天早晚各 1次,也可在餐前20 min或餐后2 h進(jìn)行[15]。以促進(jìn)腸蠕動(dòng),增加胃的消化功能,防止便秘的發(fā)生。但該方法不適用于腹部手術(shù)2周內(nèi)、腸梗阻、急腹癥的病人。

3.5.3 腹式呼吸 吸氣時(shí)小腹徐徐鼓起,上腹必隨之而起,呼氣時(shí)小腹慢慢收回。通過腹部的一起一伏,可以促進(jìn)胃腸的血液循環(huán),增加胃腸蠕動(dòng)功能,有效避免消化不良和便秘的發(fā)生[16]。

3.5.4 穴位按壓 穴位按壓是通過刺激穴位使臟腑相關(guān)的便秘癥狀得以消除。余立軍等[17]運(yùn)用穴位按摩治療便秘顯示效果明顯。

3.6 藥物治療

3.6.1 灌腸法 老年人對(duì)冷熱反應(yīng)不敏感,耐受力差,灌腸液溫度保持39℃～40℃。液量因人而異,以病人的最大耐受度為準(zhǔn),還需防止由于灌腸出現(xiàn)的虛脫[18]。采用劉法麗等[19]推薦的方法來(lái)進(jìn)行:插管長(zhǎng)度15 cm～25 cm,抬高臀部10 cm,灌腸液為生理鹽水,采用低壓力、慢流速、低液量3段灌腸方式。此方法可使肛管進(jìn)到乙狀結(jié)腸,減少對(duì)直腸的直接刺激而產(chǎn)生的變異,大便由外而內(nèi)依次排出,避免大量糞便發(fā)脹后不能及時(shí)排出而引起的腹痛。在采取排便措施的同時(shí),加強(qiáng)與病人的溝通,觀察病情變化,幫助病人樹立信心,安慰病人不必緊張,只要配合醫(yī)務(wù)人員一定能解除痛苦。

3.6.2 合理使用瀉劑 注意藥效和安全性以及藥物的依賴作用,多種中藥有通便作用,但也需要注意長(zhǎng)期治療帶來(lái)的副反應(yīng)[20]。使用前充分了解和掌握各種瀉劑的作用,并在使用前、中、后告知病人藥物的作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng),用后注意觀察病情。常用的瀉劑有[21]:①大腸性瀉劑,此類藥物本身和其在體內(nèi)的代謝物刺激腸壁使蠕動(dòng)增加,從而促使糞便排出。代表藥物如番瀉葉,不良反應(yīng)是腹絞痛,與劑量有關(guān)。②小腸性瀉劑,作用機(jī)制為物理作用,不影響轉(zhuǎn)運(yùn),不改變糞便的酸堿性,不影響腸道的pH值,不改變腸道正常菌群。代表藥物如甘露醇。③潤(rùn)滑性瀉劑,軟化糞便,但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致脂溶性維生素丟失,代表藥物如甘油栓。④糞便軟化劑,常用的有蜂蜜和麻仁軟膠囊。

3.7 生物反饋療法 借助聲音和圖像反饋刺激大腦,訓(xùn)練病人正確控制肛門外括約肌舒縮,從而緩解便秘。該法具有無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷和無(wú)不良反應(yīng)的特點(diǎn)。同時(shí)指導(dǎo)配合意念誘導(dǎo),提高機(jī)體對(duì)外來(lái)刺激信息的敏感性,調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)作用而促進(jìn)排便。Mason等[22]對(duì)31例頑固性便秘病人進(jìn)行4次～6次生物反饋治療,同時(shí)進(jìn)行心理和生活質(zhì)量測(cè)評(píng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后22例病人便秘癥狀得到改善,同時(shí)抑郁、焦慮癥狀顯著下降。提示生物反饋療法可改善病人的心理狀態(tài),提高生活質(zhì)量。

護(hù)理過程中,各種護(hù)理措施因人而異,以獲得最佳的效果,平時(shí)應(yīng)對(duì)老年人加強(qiáng)健康教育,使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,降低便秘的發(fā)生率[23,24]。

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