照顧者參與的中醫(yī)延續(xù)護理在中晚期腫瘤患者隨訪中的應(yīng)用研究

林賽賽 王笑青 顧葉春

(浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

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照顧者參與的中醫(yī)延續(xù)護理在中晚期腫瘤患者隨訪中的應(yīng)用研究

林賽賽 王笑青 顧葉春

(浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的 研究主要照顧者參與的中醫(yī)延續(xù)護理在中晚期腫瘤患者隨訪中的應(yīng)用價值。方法 2009年10月-2013年6月，選擇134例在本院接受過診療的中晚期腫瘤患者，隨機分成對照組和實驗組。對照組行常規(guī)隨訪，實驗組行常規(guī)隨訪加中醫(yī)延續(xù)護理(耳穴磁珠貼壓加中藥足浴加足底反射區(qū)按摩)。隨訪前和隨訪12周后評價兩組患者睡眠質(zhì)量、疼痛強度、胃納、癌因性疲乏(Cancer related fatigue，CRF)程度、生活質(zhì)量及滿意程度等指標。結(jié)果 隨訪12周后，實驗組患者的疼痛強度、CRF程度均較對照組輕，睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及滿意程度均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 中醫(yī)延續(xù)護理方法在中晚期腫瘤患者隨訪中具有積極的作用。

延續(xù)護理； 癌癥； 照顧者； 中醫(yī)

延續(xù)護理是指患者出院后，由專門機構(gòu)為患者提供護理保健以及醫(yī)療支持等服務(wù)，以保證出院患者在恢復(fù)期中得到連續(xù)的專業(yè)衛(wèi)生保健服務(wù)，促進康復(fù)，預(yù)防疾病遠期并發(fā)癥，是對整體護理的補充及住院護理的延伸，具有一定的社會經(jīng)濟效益[1]。惡性腫瘤是威脅人類生命健康最嚴重的疾病之一，尤其是中晚期腫瘤一般不能治愈，患者在住院經(jīng)過治療后，出院后仍常出現(xiàn)和腫瘤及治療相關(guān)的各種癥狀，因此，發(fā)展針對腫瘤患者的延續(xù)護理具有明確的現(xiàn)實意義。當前，延續(xù)護理在我國仍處在初級階段，而且因為醫(yī)護工作負荷和距離因素，想要發(fā)展建立在家庭隨訪基礎(chǔ)上的腫瘤延續(xù)護理會遇到一時難以克服的困難。所以，我們認為發(fā)展以門診隨訪和電話隨訪、視頻隨訪為依托，由腫瘤患者主要照顧者參與的延續(xù)護理是一種更具現(xiàn)實意義的模式?；谥嗅t(yī)在腫瘤治療方面的獨特作用，2009年10月-2013年6月本研究組在對中晚期腫瘤患者的隨訪中采用了主要照顧者參與的中醫(yī)延續(xù)護理，取得了滿意的成效?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇134例在本院接受過診治的中晚期腫瘤患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床和病理診斷為中晚期腫瘤。(2)證候符合辨證論治原則。(3)簽署知情同意書。(4)已完成特殊治療(手術(shù)和/或放化療等)6個月以上，或未行特殊治療。(5)病情暫時基本穩(wěn)定，估計生存期>6個月，有固定的主要照顧者1人(有一定的學(xué)習(xí)能力)。(6)耳和足無感染、創(chuàng)傷及其他嚴重疾病。根據(jù)患者門診病歷號單雙數(shù)進行隨機分組，單數(shù)為對照組，雙數(shù)為實驗組。其中，對照組65例，男46例，女19例；年齡33～81歲，平均(55.31±10.86)歲；肝癌1例，肺癌4例，乳腺癌19例，胃癌26例，結(jié)腸癌5例，直腸癌10例。實驗組69例，男43例，女26例；年齡36～88歲，平均(56.93±11.10)歲；肝癌2例，肺癌3例，乳腺癌20例，胃癌29例，結(jié)腸癌6例，直腸癌9例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類型、臨床分期、特殊治療及心肺功能等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)隨訪，如信息支持、健康教育及癥狀管理等。

1.2.2 實驗組 行常規(guī)隨訪加中醫(yī)延續(xù)護理。隨訪實施形式：(1)門診隨訪：兩組均為1次/2周，均先由本研究組?？漆t(yī)生進行常規(guī)隨訪。實驗組再由中醫(yī)師根據(jù)患者證候?qū)χ嗅t(yī)延續(xù)護理方法作適當調(diào)整，由隨訪護士實施至少1次中醫(yī)延續(xù)護理完整操作，包括耳穴磁珠貼壓、中藥足浴及足底反射區(qū)按摩。最后隨訪護士對實驗組的照顧者進行中醫(yī)延續(xù)護理方法的進一步培訓(xùn)。(2)視頻隨訪(使用QQ軟件)：兩組均為1次/2周，在門診隨訪的下一周實施，均先由隨訪護士進行常規(guī)隨訪。實驗組再由隨訪護士通過視頻對照顧者在家庭實施中醫(yī)護理的規(guī)范性進行評價和進一步指導(dǎo)。(3)特殊隨訪：特殊情況下，兩組患者均可及時和隨訪護士電話聯(lián)系或門/急診就診。本研究組共有隨訪護士3人，每人負責(zé)1/3的對照組和1/3實驗組患者的隨訪工作。原則上，同一患者在研究期內(nèi)的隨訪始終由同一護士負責(zé)。中醫(yī)延續(xù)護理在門診隨訪時由隨訪護士實施，在家庭時由接受過培訓(xùn)的照顧者按療程實施，具體如下。

1.2.2.1 中醫(yī)延續(xù)護理基礎(chǔ)培訓(xùn) 其主要照顧者隨即接受中醫(yī)延續(xù)護理方法的基礎(chǔ)培訓(xùn)(為期6學(xué)時)。內(nèi)容：簡單的理論知識和詳細的操作技術(shù)培訓(xùn)。實施：主要由本研究組隨訪護士負責(zé)，由中醫(yī)師適當協(xié)助。目標：基本掌握操作技術(shù)。培訓(xùn)結(jié)束后，贈送照顧者由隨訪護士錄制的操作視頻(VCD)1份/人，供其在實施過程中進一步學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 中醫(yī)延續(xù)護理具體方法 (1)耳穴磁珠貼壓：主穴取神門、皮質(zhì)下、交感、心、賁門、胃及小腸等，根據(jù)患者證候作適當加減，一般取5～6個穴。由本研究組中醫(yī)師負責(zé)選穴，由隨訪護士確定穴位位置、實施至少1次完整操作以及指導(dǎo)照顧者進行磁珠貼壓和按摩：耳廓皮膚用75%酒精棉球消毒后，用探棒在反應(yīng)區(qū)域進行檢查，手法輕、慢、均勻，找到壓痛點，用鑷子夾取磁貼(含磁珠)粘在壓痛點處；用拇指和食指對壓耳穴，手法由輕到重，使患者產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感為得氣，以患者能耐受為度；每次每穴按壓5 min，每日2～3次(午睡和夜睡前各1次，癥狀發(fā)作時加1次)。單側(cè)取穴，雙耳交替，12 d為1個療程(4 d更換1次磁貼)，療程間間隔2 d。(2)中藥足?。喊谆ㄉ呱嗖?0 g，半枝蓮30 g，當歸15 g，酸棗仁15 g，川芎9 g，芍藥9 g，白術(shù)9 g，大黃3 g，升麻6 g，黃芪6 g，甘草6 g。根據(jù)患者證候作適當加減。在門診隨訪時，由本研究組中醫(yī)師開出處方，由本院煎藥房制成每劑500 mL的藥液，由隨訪護士實施1次全程中藥足浴以及進一步培訓(xùn)照顧者：囑取回家后冷藏，使用時再加入3～4 L溫水，倒進足浴盆中，將雙足浸泡在盆中。深度以泡過足踝為好，水溫以40～50 ℃為宜，時間以20～30 min為佳。隔日夜睡前1次，12 d為1個療程，療程間間隔2 d。(3)足底反射區(qū)按摩：選擇心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點、胃及小腸等為重點反射區(qū)，根據(jù)患者病情作適當加減，一般取6～8個反射區(qū)。由本研究組中醫(yī)師負責(zé)選擇反射區(qū)，由隨訪護士用不易擦洗的記號筆在患者雙足標注選定的反射區(qū)并實施1次各反射區(qū)的完整按摩，最后進一步培訓(xùn)照顧者：中藥足浴后，患者取仰臥位，全身放松，雙足涂擦按摩膏，先用揉搓法按摩全足5 min至發(fā)熱，然后用拇指推按法按摩重點反射區(qū)，力度以患者產(chǎn)生酸脹感為度，時間以每反射區(qū)3～5 min為宜，先左足，后右足。隔日夜睡前1次，12 d為1個療程，療程間間隔2 d。

1.3 評價方法

1.3.1 失訪率 未按計劃接受隨訪，經(jīng)電話1周內(nèi)不能聯(lián)系上或確認不能接受進一步隨訪，定義為失訪。

1.3.2 中醫(yī)延續(xù)護理完成情況 評價隨訪12周內(nèi)實驗組患者實際完成各個中醫(yī)延續(xù)護理項目的療程數(shù)。單個療程完成的合格標準：操作方法和時間基本正確，耳穴磁珠貼壓實施天數(shù)≥8 d，中藥足浴及足底反射區(qū)按摩實施次數(shù)均≥4次。三個項目的擬定方案均為6個療程，若實際完成的合格療程數(shù)均≥4，即判定為合格。由主要照顧者記錄完成情況。

1.3.3 中醫(yī)延續(xù)護理不良反應(yīng) 評價隨訪12周內(nèi)實驗組患者耳廓及足底可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如皮膚紅腫、皮膚破損等。由主要照顧者進行觀察。

1.3.4 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[2]評價隨訪前和隨訪12周后兩組患者的睡眠質(zhì)量。

1.3.5 疼痛強度 采用疼痛數(shù)字評分量表[3]評價隨訪開始前3 d和隨訪12周結(jié)束前3 d兩組患者的平均疼痛強度(每日記疼痛最強值，取3 d的平均值代表隨訪開始前和結(jié)束前的疼痛強度)。評價結(jié)果由主要照顧者記錄。

1.3.6 胃納 評價隨訪開始前3 d和隨訪12周結(jié)束之前3 d兩組患者的平均日進食量和體質(zhì)量。日進食量增加≥200 g或體質(zhì)量增加≥1 kg為顯著有效；日進食量增加≥100 g或體質(zhì)量增加≥0.5 kg 為有效；日進食量增加<100 g或體質(zhì)量增加<0.5 kg 為無效。評價結(jié)果由主要照顧者記錄。

1.3.7 癌因性疲乏(Cancer related fatigue，CRF)程度 使用Piper疲乏量表[4]評價隨訪前和隨訪12周后兩組患者的CRF程度。

1.3.8 生活質(zhì)量 用EORTC QLQ-C30[5]評價隨訪前和隨訪12周后兩組患者的生活質(zhì)量。

1.3.9 滿意程度 按Likert 5級評分評價隨訪12周后兩組患者的滿意程度，即非常不滿意、不滿意、一般、滿意及非常滿意，各計為1、2、3、4、5分。

2 結(jié)果

2.1 失訪率 對照組65例中，3例失去聯(lián)系，1例拒絕接受進一步隨訪，6例病情加重住院治療，共10例失訪，失訪率為15.38%。實驗組69例中4例失去聯(lián)系，5例病情加重住院治療，共9例失訪，失訪率為13.04%。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 中醫(yī)延續(xù)護理的完成情況及不良反應(yīng) 實驗組60例完成12周隨訪，其中56例實際完成的中醫(yī)延續(xù)護理療程數(shù)達合格標準，合格率為93.33%。實驗組合格樣本為56例，對照組為55例，兩組在性別、年齡、腫瘤類型、臨床分期、特殊治療及心肺功能等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，仍具有可比性。實驗組56例合格樣本中有7例出現(xiàn)耳廓皮膚紅腫，均較輕，未作特殊處理，暫停數(shù)天后自行緩解，后將操作力度稍作調(diào)整，均未再出現(xiàn)相同情況；沒有病例出現(xiàn)耳廓皮膚破損及足部不良反應(yīng)。

2.3 胃納改善情況 見表1。

表1 兩組患者胃納改善情況 例

P>0.05

2.4 兩組患者睡眠質(zhì)量、疼痛強度及CRF程度 隨訪前，兩組間睡眠質(zhì)量、疼痛強度及CRF程度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪12周后，實驗組的疼痛強度、CRF程度均較對照組輕，睡眠質(zhì)量較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 隨訪前后兩組患者的睡眠質(zhì)量、疼痛強度及CRF程度

注：同組前后比較，*P<0.01，兩組間比較,△P<0.05。

2.5 生活質(zhì)量 隨訪12周后，實驗組的軀體功能、情緒功能和總體健康狀況和生活質(zhì)量領(lǐng)域評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組的癥狀領(lǐng)域3個條目和單一條目中失眠條目評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 隨訪前后兩組的生活質(zhì)量得分比較±s) 分

注：同組前后比較，*P<0.05，**P<0.01，兩組間比較，△P<0.05。

2.6 兩組患者滿意程度 見表4。

表4 隨訪后兩組患者的滿意程度 例

△P<0.05。

3 討論

3.1 主要照顧者參與的中醫(yī)延續(xù)護理在中晚期腫瘤隨訪中具有積極的作用 腫瘤隨訪一般包括定期的門診隨訪和院外隨訪，門診隨訪的主要目的在于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，院外隨訪的主要目的在于提高患者的生活質(zhì)量，具體內(nèi)容包括信息支持、健康教育及癥狀管理等[6-7]。在我國，院外隨訪工作常由專科護士和全科醫(yī)生完成，形式包括家庭訪問、信件訪問及電話訪問等[8-9]。本研究對中晚期腫瘤患者的隨訪由?？谱o士主導(dǎo)，尤其是對實驗組患者應(yīng)用了主要照顧者參與的中醫(yī)延續(xù)護理。隨訪12周后，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)延續(xù)護理可以有效改善患者癥狀(疼痛、CRF及失眠)，提高患者生活質(zhì)量，從而獲得患者更高的滿意度。

3.2 中醫(yī)延續(xù)護理方法的作用機制 中醫(yī)理論認為：耳為宗脈之所聚，五臟六腑、十二經(jīng)脈皆絡(luò)于耳，故采用耳穴壓豆能起到調(diào)整人體功能的作用[10]。貼壓耳穴就能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑，達到治病的目的[11]?，F(xiàn)代研究[12]發(fā)現(xiàn)：刺激神門穴能調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制過程，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、消炎等功能；刺激皮質(zhì)下穴能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下植物神經(jīng)中樞的興奮和抑制過程，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等功效[12]；刺激交感穴能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，改善煩躁、緊張及植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀[13]。心主神明，為五臟六腑之主，當心陽不足，則神經(jīng)衰弱、失眠、健忘、身軟無力，當心陰不足則表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮為主的失眠、心悸、多汗等，取心穴可寧心神；賁門穴是止吐要穴[14]，具有較強的止吐作用；刺激胃穴具有調(diào)中焦、和脾胃、理氣降逆的作用[15]；刺激小腸穴具有調(diào)節(jié)腸道功能，促進消化，進而改善胃納的作用。因此，耳穴磁珠貼壓神門、皮質(zhì)下、交感、心、賁門、胃及小腸等穴位，可提高睡眠質(zhì)量、減弱疼痛強度、減輕惡心嘔吐和改善胃納。中藥足浴是在浸泡的過程中，借助藥力和水的熱力作用，通過皮膚毛孔吸收，經(jīng)絡(luò)傳遞，可使機體氣血運行通暢；血脈通暢后，藥物隨熱而性，乘熱吸收，靜脈循環(huán)，直達病所[16]。本研究方劑中白花蛇舌草、半枝蓮、大黃清熱解毒為君藥；黃芪、白術(shù)補氣健脾，當歸、芍藥、川芎養(yǎng)血止痛為臣藥；酸棗仁養(yǎng)心益肝，安神斂汗。升麻入脾胃經(jīng)，善引清陽之氣上升，多與黃芪、白術(shù)同用，共為佐藥；甘草緩急，調(diào)和藥性，為使藥。本方劑有抑制腫瘤、改善胃納、補血、止痛及安神等作用。

根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，人體內(nèi)存在一個經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，足部按摩所產(chǎn)生的刺激可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)傳遍全身，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽等作用，從而恢復(fù)正常的生理功能[17]。本研究中選擇心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點、胃及小腸作為按摩的重點反射區(qū)，其中，按摩心、肺反射區(qū)可提高患者的心肺功能，從而可促進全身氣血運行；按摩脾臟、腎上腺、甲狀腺反射區(qū)可提高患者的免疫和內(nèi)分泌功能，從而可抑制腫瘤發(fā)展，促進新陳代謝；按摩失眠點反射區(qū)，可提高患者的睡眠質(zhì)量，從而有利于人體各項機能的恢復(fù)；按摩胃、小腸反射區(qū)可提高患者的胃腸功能，從而有助于改善胃納。本研究證實中醫(yī)延續(xù)護理方法具有提高患者睡眠質(zhì)量、減弱疼痛強度、惡心嘔吐及CRF程度的作用。前三種作用完全符合各種中醫(yī)延續(xù)護理方法發(fā)揮治療作用的中西醫(yī)理論，后一種即減弱CRF程度的作用可能是通過前兩種作用間接實現(xiàn)的，因為失眠及疼痛均是CRF的重要影響因素；另外，本研究證實中醫(yī)延續(xù)護理能提高患者生活質(zhì)量。因為癥狀是生活質(zhì)量量表中一個重要的領(lǐng)域，所以我們認為生活質(zhì)量的提高可能和癥狀的改善有關(guān)，癥狀的改善可能會有利于軀體功能和情緒功能的提高，進而影響總體健康狀況和生活質(zhì)量領(lǐng)域。

3.3 中醫(yī)延續(xù)護理方法的可行性 本研究所用中醫(yī)護理方法均為我院臨床常規(guī)開展項目，隨訪護士均經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)理論和操作學(xué)習(xí)，對所用中醫(yī)護理的理論和操作均已很好地掌握，并且在臨床工作中已積累了培訓(xùn)患者照顧者協(xié)助進行中醫(yī)護理操作的豐富經(jīng)驗。經(jīng)過培訓(xùn)，所有實驗組患者的主要照顧者均基本掌握本研究所用中醫(yī)護理的操作技術(shù)(個別照顧者不能掌握，經(jīng)患者同意更換照顧者接受培訓(xùn))。隨訪過程中，實驗組大部分患者實際完成的各個中醫(yī)延續(xù)護理項目的療程數(shù)均達擬定方案的2/3，合格率為93.33%，說明本研究所用中醫(yī)延續(xù)護理方法在實施過程中獲得了良好的依從性。經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)實驗組56例合格樣本中僅7例出現(xiàn)耳廓皮膚紅腫，其余均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，說明本研究所用中醫(yī)延續(xù)護理方法在實施過程中具有較高的安全性。

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A study the effect of traditional Chinese medical transitional care in the follow-up of patients with advanced cancer

Lin Saisai,Wang Xiaoqin,Gu Yechun

(WenzhouprefectureInteratedChineseandWesternMedicalHospital,Wenzhou325000)

Objective To study the effect of traditional Chinese medical transitional care in the follow-up of patients with advanced cancer. Method From October 2009 to June 2013,134 out-patients who had been diagnosed or treated in our hospital because of advanced cancer were selected and divided randomly into a control group and a experimental group. The control group was given only routine follow-up,while the experimental group was given routine follow-up plus some traditional Chinese medical transitional care. Before the follow-up and after twelve-week follow-up,the sleep,the pain,the diet,the cancer related fatigue(CRF),the quality of life and the degree of satisfaction of the two groups were evaluated. Result After twelve-week follow-up,the pain and the CRF of the experimental group were lighter than those of the control group(P<0.05),the quality of sleep and life of the experimental group were better than those of the control group(P<0.05),and the degree of satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group(P<0.05). Conclusion The traditional Chinese medical transitional care has active effect in the follow-up of patients with advanced cancer.

Transitional care； Cancer； Caregiver； The traditional chinese medicin

林賽賽(1983-)，女，本科，主管護師，副護士長，從事癌癥護理及護理管理工作

R473.73,R289.55

A

1002-6975(2015)14-1257-05

2015-05-11)