上肢體位干預與康復訓練對腦卒中患者上肢功能的影響

丁嵐 阿依古麗·阿不都瓦依提 李娥

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，新疆 烏魯木齊 830001)

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上肢體位干預與康復訓練對腦卒中患者上肢功能的影響

丁嵐 阿依古麗·阿不都瓦依提 李娥

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 研究上肢體位干預與康復訓練在對腦卒中上肢功能的影響效果。方法 選取 2013 年 1 月-2015 年 1 月在我院進行治療的 80 例腦卒中患者為研究對 象，按隨機分組原則分為觀察組和對照組，對照組患者給予常規(guī)內(nèi)科治療和腦卒中常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加強上肢體位干預和康復訓練，方案實 施 8 周后，通過比較兩組患者上肢運動功能(FMA)、日常生活活動能力(Barthel 指數(shù))、肩部疼痛情況(VAS)、肩關(guān)節(jié)被動活動度、并發(fā)癥的發(fā)生率進行效果評價。結(jié)果 方案實施后，觀察組患者 FMA 評分、Barthel 指數(shù)明顯高于對照組， 肩部疼痛評分明顯低于對照組，肩關(guān)節(jié)被動活動度(被動前屈、被動外展、被動 外旋)明顯優(yōu)于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 加強腦卒中患者上肢體位干預與康復訓練可有效改善患者上肢功能，降低腦卒中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，建議在臨床推廣應用。

體位干預； 康復訓練； 腦卒中； 上肢功能； 護理

Body position intervenfion; Recovery training; Stroke; Upper arm function; Nursing

腦卒中患者通常伴有肢體活動障礙，自主活動能力較差，通常需要陪護者協(xié)助進行。通過大量臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)：部分陪護者因缺乏相關(guān)知識，在協(xié)助患者移位或被動功能鍛煉時，因手法或用力不當會導致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛等意外損傷，延誤患者恢復，加重患者痛苦，甚至給患者平衡、行走訓練造成一定影響[1-2]。因此，如何給予腦卒中患者正確的體位擺放、移位和上肢功能主被動鍛煉成為臨床備受關(guān)注話題[3]。針對以上問題，筆者進行了如下研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月在我院進行治療的80例腦卒中患者為研究對象，均符合以下標準。納入標準：(1)符合腦卒中臨床診斷標準。(2)此次發(fā)病為首次發(fā)病，發(fā)病前無肢體功能異常。(3)病灶位于單側(cè)大腦，并伴有一側(cè)肢體癱瘓。(4)未合并嚴重心、肝、腎等重要器官功能障礙，無認知功能障礙及精神異常。(5)具備配合此次研究及效果評價的能力。(6)自愿參加此次研究并簽署知情同意書。其中男性患者57例、女性患者23例，年齡在28～75歲，平均(52.27±2.06)歲。61例為左側(cè)上肢功能障礙，19例為右側(cè)上肢功能障礙。腦梗死51例、腦出血29例。按隨機分組原則將其分為觀察組和對照組。每組40例。實驗組男28例、女12例，平均年齡(52.27±2.06)歲，腦梗死26例、腦出血14例。對照組男29例、女11例，平均年齡(52.52±2.33)歲，腦梗死25例、腦出血15例。以上兩組患者在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療(改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、補液脫水治療)和腦卒中護理常規(guī)(基礎(chǔ)護理、生活護理、心理干預等)。

1.2.2 觀察組在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上給予上肢體位干預與規(guī)范化康復訓練。具體方法如下：(1)肢體位干預。1)安置患者于仰臥位時，在患側(cè)肩胛骨下墊一薄枕，使肩關(guān)節(jié)稍外展，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)呈伸展狀態(tài)，手心朝上，此舉可有效避免患側(cè)肩胛骨后縮，造成肩部肌肉粘連；2)健側(cè)臥位時，可在健側(cè)上肢自然放置后，在患側(cè)胸前放置枕頭，患側(cè)上肢放于枕頭之上，肩關(guān)節(jié)前屈(大于90°)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸展，手心向下，從而避免患側(cè)肩胛骨后縮、屈曲造成痙攣；3)患側(cè)臥位體位安置。肩部和上肢前伸，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，掌心向上，該體位可刺激患側(cè)感覺，預防患側(cè)肩胛骨后縮、屈曲、痙攣，防止畸形和攣縮。(2)上肢被動活動訓練。1)健側(cè)臥位時關(guān)節(jié)被動活動。A:肩胛骨活動法：療師面對患者，上方手置于患側(cè)肩峰控制動作方向，下方手從腋下穿過，前臂支托患側(cè)上肢，使之處于外旋位，手固定肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和肩胛下角。雙手配合，可籍提起的肩胛下角，或是推動肩峰來向各個方向松動肩胛骨。B:上肢抬高外旋法。活動之前先松動肩胛骨，肩外旋伴上肢伸直肘關(guān)節(jié)并抬高，手掌方向朝向床頭方向，大拇指朝向身體外方；2)仰臥位時關(guān)節(jié)被動活動。治療師(護理人員)用一只手固定肩胛骨，另一只手托住病人的上肢于外旋位；雙手稍用力，向外拉患側(cè)肩部，向下推病人的肩胛骨。前屈上肢，超過90°時，外旋上肢；前屈上肢90°，屈肘(令患者手心摸對側(cè)肩部/前額)-伸肘(手心面向護理人員)。(3)體位移動。1)澳大利亞提升法，用于協(xié)助患者完成床上移位。兩助手位于患者兩側(cè)，各一側(cè)下肢跪于床面和患者朝向相反，面向患者移向側(cè)?？拷颊咭粋?cè)的手放于患者大腿下面，并相互抓握對方的手腕。兩助手各一側(cè)肩抵住患者雙肩，并用力向中間靠攏，然后膝部用力站直，握住的兩手用力將患者從床上提起。兩助手分別以另一只手支撐床面，以防自身腰部扭傷，并可調(diào)整床褥；2)床到輪椅的被動轉(zhuǎn)移法。囑患者用健手將患側(cè)上肢抱于胸前，治療師(護理人員)立于患者背后，雙手從患者雙側(cè)腋下穿過，搭在患者雙手上，抱持住患者上半身。助手從患者膝關(guān)節(jié)處托起患者下半身，兩人同時用力將患者提起，從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上。(4)上肢及肩部主動活動。1)肩關(guān)節(jié)擠壓法。該動作可有效防止肩關(guān)節(jié)半脫位，加強患肢本體感覺，減輕患肢痙攣；2)仰臥位時主動活動。健手輔助患手前屈大于90°外旋上肢；健手輔助患手做上肢前屈90°，內(nèi)旋上肢，背屈腕關(guān)節(jié)。以上兩個動作既有效地進行了肩關(guān)節(jié)的活動，保證了肩關(guān)節(jié)的正?；顒佣?，同時也避免了對肩關(guān)節(jié)的損傷；3)手指屈曲活動。肘關(guān)節(jié)屈曲的牽伸方法。肩關(guān)節(jié)外展位時，令肘關(guān)節(jié)伸展，并控制拇指關(guān)鍵點，一個動作即可有效地起到拮抗上肢痙攣模式的作用。

1.3 療效評價 根據(jù)兩組患者上肢運動功能、日常生活活動能力、肩部疼痛情況進行效果評價。上肢運動功能通過簡式Fugl-Meyer(FMA)運動功能評分法進行評價，評分越高，上肢運動功能越好[4]。日常生活活動能力評價參照日常生活能力評定量表(Barthel指數(shù))進行評定，評分越高，獨立性越強。肩部疼痛采用VAS評分法進行評定，評分越高，疼痛程度越強[5]。肩關(guān)節(jié)被動活動度(被動前屈、被動外展、被動外旋)進行評定。根據(jù)兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率進行效果評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行處理。計數(shù)數(shù)據(jù)資料比較進行χ2檢驗，計量資料進行t檢驗。P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢功能比較。方案實施后，觀察組FMA評分、Barthel指數(shù)明顯高于對照組，肩部疼痛VAS評分明顯低于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者上肢功能比較 ±s) 分

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較。肩關(guān)節(jié)被動活動度(被動前屈、被動外展、被動外旋)明顯優(yōu)于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較 ±s)

注：與對照組相比，P<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥比較。經(jīng)治療，治療組并發(fā)癥的發(fā)生率為 25.00(10/40)， 明顯低于對照組的 57.50(23/40)，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

注：與對照組相比，P<0.05。

3 討論

腦卒中作為中老年人多發(fā)病和常見病，因其恢復慢、致殘率高等特點給患者造成嚴重身心損傷[6]。約85%腦卒中患者伴隨肢體功能障礙，因下肢功能障礙恢復較快，因此上肢功能障礙可達全部肢體功能障礙發(fā)生率90%，即使在發(fā)病3～6年后，仍有55%～75%伴隨上肢功能障礙[7]。因此，加強腦卒中患者上肢功能管理尤為必要。

腦卒中發(fā)生后，顱內(nèi)受損部位及病灶周圍會有部分神經(jīng)元處于“失能狀態(tài)”，基底節(jié)或其他區(qū)域支配脊髓運動前角細胞的錐體束受損造成脊髓失去支配調(diào)節(jié)指令，誘導釋放部分原始反射，造成肢體出現(xiàn)肌肉痙攣、共同運動、聯(lián)合反應等失調(diào)反應，而該反應會直接影響患者關(guān)節(jié)活動度，引發(fā)肢體功能障礙[8]。上肢主要表現(xiàn)為鞏固內(nèi)旋，肩胛骨后縮、下沉，肌張力平衡失調(diào)，肩胛骨與肱骨的協(xié)調(diào)作用喪失，不能隨上肢主被動活動進行相應的旋轉(zhuǎn)配合，一旦體位不當，極易發(fā)生肱骨頭與肩峰的硬骨擠壓，損傷中間軟組織[9]。此外，肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、前伸不充分也是上肢損傷的重要原因[10]。加強上肢體位干預是通過合理擺放肢體位置來抑制機體異常運動模式，保護機體組織結(jié)構(gòu)，降低運動功能失調(diào)造成的損傷?？祻陀柧殑t是通過擴大腦皮質(zhì)中接受鍛煉的代表區(qū)域，加快興奮傳遞，提高傳遞效率，誘導病灶周圍正常區(qū)域發(fā)生功能重組，活化無功能區(qū)神經(jīng)元細胞功能，協(xié)助偏癱側(cè)肢體由松弛狀態(tài)越過痙攣狀態(tài)直接發(fā)生運動分離，降低痙攣程度，防止及減少肢體誤用、廢用、過用綜合征，加快患肢功能恢復進程。因此，康復訓練對于改善患肢功能尤為必要。由本研究結(jié)果可知，治療組患者上肢功能、關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組，治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，這充分體現(xiàn)了康復訓練的實用性和有效性。

在本研究中，研究人員根據(jù)患者實際情況制訂鍛煉方案的，方案制訂前，對患者實際病情、上肢功能進行全面分析，之后選擇合適的鍛煉方式。早期功能鍛煉一般以被動鍛煉和肢體按摩為主，待患者病情好轉(zhuǎn)后再逐漸擴大活動量，并增加主動訓練項目,而體位干預則是貫穿整個恢復期。值得說明的是，在進行體位干預方面，需要動員家屬進行配合，并向其講解正確體位擺放的重要性及具體操作手法以降低因陪護人員疏忽造成的損傷。

加強腦卒中患者上肢體位干預與康復訓練可有效改善患者上肢功能，降低腦卒中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，建議在臨床推廣應用。

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新疆維吾爾自治區(qū)科技計劃項目(編號：201342130) 作者簡介：丁嵐(1967-)，女，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理工作

李娥，E-mail:ddll229@163.com

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1002-6975(2015)15-1412-03

2015-05-14)