老年冠心病患者介入治療術(shù)后對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理

姚彥紅

(天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300222)

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老年冠心病患者介入治療術(shù)后對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理

姚彥紅

(天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300222)

目的 探討老年(年齡>60歲)冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后對(duì)比劑急性腎損傷(CIAKI)的危險(xiǎn)因素及護(hù)理預(yù)防方法。方法 連續(xù)入選2012年1月-2014年10月于天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)的老年冠心病患者465例，根據(jù)CIAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為CIAKI組和非CIAKI組，比較兩組之間相關(guān)因素的差異，應(yīng)用Logistic回歸分析確定CIAKI危險(xiǎn)因素，總結(jié)相應(yīng)護(hù)理預(yù)防措施。結(jié)果 465例患者中，48例患者發(fā)生CIAKI，CIAKI組和非CIAKI組間在年齡、糖尿病、肌酐清除率(Ccr)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、對(duì)比劑用量等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示：糖尿病、低血壓、腎功能不全、大劑量對(duì)比劑用量、心功能不全、貧血、急診PCI與CIAKI強(qiáng)相關(guān)。結(jié)論 糖尿病、低血壓、腎功能不全、大劑量對(duì)比劑用量、心功能不全、貧血、急診PCI，是老年冠心病患者CIAKI的危險(xiǎn)因素；術(shù)前充分評(píng)估CIAKI危險(xiǎn)因素及發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)CIAKI高?；颊叱浞炙侠硎褂脤?duì)比劑，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)減少CIAKI的發(fā)生具有重要意義。

冠心病； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 對(duì)比劑； 急性腎損傷； 護(hù)理

Coronary heart disease； Percutaneous coronary intervention； Contrast agent；

對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(Contrast induced acute kidney injury,CIAKI)是指應(yīng)用對(duì)比劑后24～72 h血肌酐(Scr)水平較原有基礎(chǔ)升高25%或者絕對(duì)值升高44.2 μmol/L以上，并除外其他影響腎功能因素[1]。隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的廣泛開展，CIAKI已成為院內(nèi)獲得性腎損害常見原因，它的發(fā)生不僅延長患者住院時(shí)間、增加患者住院費(fèi)用，而且增加患者心血管不良事件的發(fā)生率及病死率，影響患者的預(yù)后。老年人作為特殊人群，其CIAKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群。然而，目前對(duì)于CIAKI尚無特殊有效治療方法。因此，早期甄別老年冠心病患者CIAKI 危險(xiǎn)因素，術(shù)前評(píng)估老年人CIAKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年人采取有效護(hù)理預(yù)防措施顯得尤為重要。筆者分析我科行PCI 治療并發(fā)CIAKI 的老年患者臨床資料，旨在探討老年冠心病患者CIAKI 危險(xiǎn)因素，總結(jié)相應(yīng)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年10月于天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)的老年(年齡>60歲)冠心病患者465例，男性230例、女235例，平均年齡(68.17±14.23)歲。所有患者均使用等滲或低滲對(duì)比劑，按照操作標(biāo)準(zhǔn)行PCI治療，所有入選患者術(shù)前及術(shù)后48 h檢測(cè)血肌酐(Scr)。

1.2 研究方法 記錄入選患者年齡、性別、術(shù)前血壓、血常規(guī)、血脂、肝功能、血糖、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、冠心病類型，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、吸煙、飲酒史、介入治療所用對(duì)比劑劑型、對(duì)比劑用量、術(shù)前及術(shù)后48 h Scr水平。根據(jù)CIAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將入選對(duì)象分為CIAKI組和非CIAKI組，比較2組相應(yīng)因素的差異，采用多元Logistic回歸分析CIAKI危險(xiǎn)因素，總結(jié)護(hù)理預(yù)防措施。

2 結(jié)果

2.1 CIAKI組與非CIAKI組基本情況比較 見表1。

表1 CIAKI組與非CIAKI組基本情況比較 例(%)

2.2 Logistic回歸分析 以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，CIAKI有無為因變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：糖尿病、低血壓、腎功能不全、大劑量對(duì)比劑用量、心功能不全、貧血、急診PCI是老年冠心病患者CIAKI的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 CIAKI轉(zhuǎn)歸 48例CIAKI患者中，42例CIAKI患者經(jīng)水化及加強(qiáng)護(hù)理后病情好轉(zhuǎn)，患者Scr在術(shù)后第5 d出院時(shí)均恢復(fù)至PCI術(shù)前基線水平，均未行急、慢性透析治療；3例患者以Scr高值出院，出院時(shí)Scr分別為148.6 μmol/L、142.8 μmol/L 和167.5 μmol/L；1例CIAKI患者Scr升高至256.7 μmol/L，在術(shù)后第5 d發(fā)生消化道大出血及急性支架內(nèi)血栓而猝死；1例CIAKI患者在術(shù)后第3天發(fā)生急性大面積腦出血而死亡；1例CIAKI患者Scr最高升至322.5 μmol/L，因多器官臟器功能衰竭而死亡。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前教育及心理護(hù)理 術(shù)前老年患者對(duì)于對(duì)比劑造成腎毒性損傷多較緊張、畏懼、憂慮，護(hù)士應(yīng)向病人說明CIAKI是可預(yù)防的，詳細(xì)講解水化治療及多飲水促進(jìn)對(duì)比劑排出的作用和必要性，幫助患者保持穩(wěn)定情緒，解除患者顧慮。同時(shí)，進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，避免部分病人因害怕術(shù)后臥床小便而不愿多飲水。

3.2 CIAKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 通常應(yīng)用對(duì)比劑后患者都會(huì)出現(xiàn)一過性腎功能下降，但是否出現(xiàn)有臨床意義的腎功能損害，取決于患者所擁有的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素越多，CIAKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大[2]。本科室要求所有護(hù)士熟知CIAKI危險(xiǎn)因素，PCI術(shù)前對(duì)患者腎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)、估算患者肌酐清除率，了解患者心功能情況，有無糖尿病、貧血、低血壓等CIAKI危險(xiǎn)因素，是否應(yīng)用了腎毒性藥物。按照我國學(xué)者最新提出的老年冠心病患者CIAKI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)CR4EATME3AD3[3]，以eGFR <60 mL/min/1.73 m2(積4分)、糖尿病、LVEF<45%(各積3分)；年齡>70歲、心肌梗死病史、低血壓、急診PCI、貧血、對(duì)比劑劑量>200 mL(各積2分)，計(jì)算每一位患者對(duì)應(yīng)的CIAKI總積分，同時(shí)根據(jù)患者積分按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將患者分為低危(≤4)、中危(5～8)、高危(9～12)、極高危組(≥13)，對(duì)于腎功能不全、高危組及極高危組患者，及時(shí)告知醫(yī)生，以引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)該高危病人的重視，及時(shí)積極糾正CIAKI危險(xiǎn)因素，停用腎毒性藥物，采取相應(yīng)有效預(yù)防措施。術(shù)中及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，盡量減少對(duì)比劑的使用劑量，并選用對(duì)腎毒性相對(duì)較小的的等滲對(duì)比劑—碘克沙醇。3.3 水化護(hù)理 水化是目前預(yù)防CIAKI最為簡單、有效、安全、經(jīng)濟(jì)、方便的措施?？赡芘c水化治療可擴(kuò)張腎血管、增加腎血流量，降低腎小管內(nèi)對(duì)比劑濃度，防止腎小管內(nèi)晶體形成，降低腎血管內(nèi)滲透壓及粘度，增加尿量，從而減少對(duì)比劑腎毒性作用有關(guān)[4]。本科室要求護(hù)士對(duì)所有行冠狀動(dòng)脈介入治療老年患者均給予靜脈靜點(diǎn)水化及口服水化治療。本科室經(jīng)驗(yàn)，靜脈水化補(bǔ)液時(shí)使用生理鹽水，對(duì)于低危組及中危組患者補(bǔ)液用量為1.0～1.5 mL /(kg·h)，于PCI術(shù)前2～4 h開始，術(shù)后持續(xù)6～8 h；而對(duì)于高危組患者則于PCI術(shù)前12 h 開始補(bǔ)液，術(shù)后持續(xù)12～24 h；對(duì)于心功能不全患者酌情減量，約為正常水化總量的一半。要求責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)視補(bǔ)液速度和病人反應(yīng)，補(bǔ)液開始前4 h內(nèi)的量不超過總補(bǔ)液量的1/3，補(bǔ)液速度不宜過快，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，必要時(shí)根據(jù)患者尿量和心功能情況酌情調(diào)節(jié)；同時(shí)，鼓勵(lì)患者在術(shù)前及術(shù)后盡可能多飲水，病人在病情允許的情況下24 h飲水量應(yīng)超1 000 mL，術(shù)后保證前3 h每小時(shí)飲水量在300 mL以上，保證尿量在100～150 mL/h以上，加速對(duì)比劑排出體外，可有效降低CIAKI的發(fā)生。

3.4 心電監(jiān)護(hù) 術(shù)后立即對(duì)患者進(jìn)行24 h 心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。若發(fā)現(xiàn)心率、血壓異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，盡早查明病因，及時(shí)對(duì)癥處理。血壓過高可直接造成腎臟血管收縮，腎血流減少，對(duì)比劑長時(shí)間滯留在腎內(nèi)，血壓過低，可導(dǎo)致腎臟血流量灌注不足，尿量減少，加重腎損害。護(hù)士特別注意血壓波動(dòng)情況，應(yīng)用藥物降壓時(shí)降壓要平緩，并控制好輸液速度，避免血壓驟升、驟降。

3.5 病情觀察 CIAKI通常發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，臨床癥狀常比較輕微或無明顯不適感，容易被忽視，極少一部分人腎功能惡化而需要血液透析治療或死亡，術(shù)后72 h 內(nèi)，要求責(zé)任護(hù)士認(rèn)真觀察生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者尿常規(guī)及腎功能，準(zhǔn)確記錄患者24 h 出入量，加強(qiáng)巡視，注意觀察患者是否出現(xiàn)水腫、尿少、乏力等腎功能不全癥狀；如發(fā)現(xiàn)患者血肌酐升高、尿少、乏力等不適情況應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理。此外，積極控制糖尿病患者血糖在正常范圍內(nèi)，應(yīng)用對(duì)比劑前后對(duì)糖尿病患者血糖進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)其藥物應(yīng)用及合理膳食。

4 討論

隨著冠脈介入診療技術(shù)的廣泛開展，每年大量老年冠心病患者接受介入治療。老年人做為特殊人群，其腎臟血管僵硬度增加、腎血管內(nèi)皮細(xì)胞功能下降、腎單位數(shù)量進(jìn)行性減少、腎小球?yàn)V過率逐漸減低，同時(shí)，老年冠心病患者心功能常較差，且易合并高血壓、糖尿病等腎血管致病危險(xiǎn)因素；且老年人冠狀動(dòng)脈易出現(xiàn)迂曲鈣化、多支及彌漫性等復(fù)雜病變，導(dǎo)致老年人腎臟儲(chǔ)備及代償功能差，造成老年人CIAKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[5]。然而，CIAKI的發(fā)生可增加患者心血管不良事件發(fā)生率、增加患者死亡率，影響患者的生存預(yù)后，因此，早期甄別老年冠心病患者CIAKI 危險(xiǎn)因素，術(shù)前評(píng)估老年人CIAKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。迄今為此，公認(rèn)CIAKI的危險(xiǎn)因素包括腎功能不全、心功能不全、糖尿病、大劑量對(duì)比劑、高齡，尚存爭(zhēng)議的有低體質(zhì)量女性、高血壓、血容量不足、多支血管病變、急診PCI手術(shù)、貧血、肝功能異常、高脂血癥、敗血癥、主動(dòng)脈球囊反搏等[6]。本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示：糖尿病、低血壓、腎功能不全、大劑量對(duì)比劑用量、心功能不全、貧血、急診PCI，是CIAKI的重要危險(xiǎn)因素。

幾乎所有研究報(bào)道均認(rèn)為腎功能不全是CIAKI的最重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究同樣發(fā)現(xiàn)腎功能不全是CIAKI重要危險(xiǎn)因素，可能與腎功能不全患者對(duì)比劑清除障礙、造成對(duì)比劑蓄積有關(guān)。心功能不全也是CIAKI 重要危險(xiǎn)因素之一,尤其是心功能Ⅲ級(jí)以上或左室射血分?jǐn)?shù)<45%，可能與心功能不全減少腎臟灌注，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起機(jī)體內(nèi)分泌因子變化，導(dǎo)致腎臟血管收縮與舒張失衡有關(guān)[7]。對(duì)比劑可引起腎血管收縮而造成腎缺氧，加之貧血打擊，造成貧血患者CIAKI極易發(fā)生。低血壓可直接減少腎臟血流量，加重腎缺血缺氧。糖尿病可造成腎小球基底膜彌漫性或結(jié)節(jié)性增厚、系膜增生、腎小球硬化，導(dǎo)致在受到對(duì)比劑損傷后極易發(fā)生CIAKI。行急診PCI患者病情通常較危重，且缺乏足夠時(shí)間采取有效預(yù)防CIAKI措施，導(dǎo)致CIAKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)比劑用量與CIAKI發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)比劑使用量越大，CIAKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。本入選患者中CIAKI組對(duì)比劑用量顯著高于非 CIAKI組，經(jīng)Logistic回歸分析顯示：其OR值為4.358，95%CI為2.317～16.065，表明大劑量對(duì)比劑用量是CIAKI危險(xiǎn)因素。有研究顯示，對(duì)比劑使用劑量在小于200 mL或小于最大對(duì)比劑用量：5×體質(zhì)量(Kg)÷血肌酐時(shí)相對(duì)較安全[8]。因此，術(shù)前應(yīng)積極計(jì)算最大對(duì)比劑用量，PCI術(shù)時(shí)盡量減少對(duì)比劑的應(yīng)用劑量，術(shù)中護(hù)士應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，盡量減少對(duì)比劑的使用劑量，避免超過最大對(duì)比劑應(yīng)用劑量。

目前，對(duì)于 CIAKI尚無特殊有效治療措施，關(guān)鍵在于有效預(yù)防及加強(qiáng)護(hù)理，術(shù)前積極評(píng)估老年患者心功能、腎功能、CIAKI 危險(xiǎn)因素，估測(cè)老年冠心病患者 CIAKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于伴有 CIAKI危險(xiǎn)因素的老年高?；颊?，應(yīng)積極給予水化，停用影響腎功能的藥物，術(shù)中選用腎毒性較低的等滲對(duì)比劑或低滲對(duì)比劑，并盡量減少對(duì)比劑的使用劑量，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)老年患者腎功能尿量變化，注意患者乏力、尿少、水腫等不適反應(yīng)，對(duì)降低老年冠心病患者CIAKI 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

[1] Alpert MA.Do Statins Reduce the Risk of Contrast-induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Coronary Angiography or Percutaneous Coronary Interventions?[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(1):80-82.

[2] Aurelio A(1),Durante A.Contrast-induced Nephropathy in Percutaneous Coronary Interventions:Pathogenesis,Risk Factors,Outcome,Prevention and Treatment [J].Cardiology.2014,128(1):62-72.

[3] Fu N,Li X,Yang S,et al.Risk Score for the Prediction of Contrast Induced Nephropathy in Elderly Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention [J].Angiology,2013,64(3):188-194.

[4] Luo Y,Wang X,Ye Z,et al.Remedial Hydration Reduces the Incidence of Contrast-induced Nephropathy and Short-term Adverse Events in Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction:A Single center,Randomized Trial[J].Intern Med,2014,53(20):2265-2272.

[5] 李珊珊，楊世誠，付乃寬，等.老年冠心病患者介入治療術(shù)后對(duì)比劑腎病發(fā)病率及危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14(2)：154-157.

[6] Fu NK,Yang SC,Chen YL,et al.Risk Fctors and Scoring System in the Prediction of Contrast Induced Nephropathy in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2012,92(8):551-554.

[7] Rosenstock JL,Gilles E,Geller AB,et al.Impact of Heart Failure on the Incidence of Contrast-induced Nephropathy in Patients with Chronic Kidney Disease[J].Int Urol Nephrol,2010,42(3):1049-1054.

[8] Capodanno D,Ministeri M,Cumbo S,et al.Volume-to-creatinine Clearance Ratio in Patients Undergoing Coronary Angiography with or Without Percutaneous Coronary Intervention:Implications of Varyingdefinitions of Contrast-induced Nephropathy[J].Catheter Cardiovasc Interv，2014,83(6):907-912.

姚彥紅(1973-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，從事冠心病介入治療護(hù)理工作

R473.54,R541.4

B

1002-6975(2015)17-1606-04

2015-03-27)

Acute renal injury； Nursing