聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期護理

林平順 李尚琴 吳桂紅 戴巧艷

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510080)

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聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期護理

林平順 李尚琴 吳桂紅 戴巧艷

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510080)

目的 探討聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)圍手術(shù)期護理措施，為臨床護理提供理論依據(jù)。方法 回顧性分析3例聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)患者的資料，對其圍手術(shù)期護理措施進行總結(jié)。結(jié)果 3例患者均順利完成二步肝切除術(shù)，無護理并發(fā)癥。結(jié)論 對于實施聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)患者，術(shù)前要做好心理護理，準(zhǔn)確評估肝儲備功能及積極改善肝功能，落實全面的健康教育；術(shù)后做好體位管理，引流管的護理及并發(fā)癥的觀察護理，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

肝腫瘤； 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)； 護理

Liver tumor； Combined liver and portal vein ligation amputation of two-step hepatectomy；

聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)用于治療巨大或多發(fā)性肝癌，第1步手術(shù)先結(jié)扎門靜脈右支，再在鐮狀韌帶的右側(cè)原位劈離肝左外葉和左內(nèi)葉，7～14 d后，待剩余肝臟體積迅速增生至安全范圍，再施行第2步手術(shù)切除巨大或多發(fā)的肝癌[1-2]。該術(shù)式被認(rèn)為是革命性的手術(shù)策略或肝膽技術(shù)的創(chuàng)新突破[3-4]。此術(shù)式解決了多發(fā)性腫瘤或預(yù)留肝體積不足的手術(shù)難題。2007年，德國Schlitt成功施行第1例ALPPS[1]。截至2013年5月，全球共有10余篇文獻報道了100余例ALPPS，目前國內(nèi)只報道1例[5]。截至目前為止，暫無相關(guān)護理的報道，并且此術(shù)式創(chuàng)傷大，過程復(fù)雜，做好圍手術(shù)期護理十分重要。本科2013年11-12月成功實施了3例聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)，效果良好。本文回顧性分析3例肝癌患者的臨床資料，探討ALPPS的護理方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共3例，均為男性。年齡：2例37歲，1例59歲。3例患者術(shù)前均無顯著心、腦、肺、腎等臟器功能不全。術(shù)前診斷均為肝細(xì)胞癌，肝左外葉無腫瘤。患者1腫瘤位于肝S4、5、6、7、8段，主瘤大小為12 cm×10 cm×9 cm，子灶最大3 cm×3 cm×3 cm?；颊?、3腫瘤均位于肝右葉，大小分別為15 cm×11 cm，17 cm×11 cm。1.2 手術(shù)方法 手術(shù)共分兩步進行。第一步行右半肝實質(zhì)離斷加右門靜脈結(jié)扎術(shù)，患者于全麻下取屋頂型切口，解剖肝門，完全游離右半肝，直至下腔靜脈、游離并結(jié)扎右門靜脈，接著沿鐮狀韌帶右側(cè)完全切開肝實質(zhì)(原位肝臟劈離)，并將右側(cè)肝臟納入一個塑料袋內(nèi)防止粘連形成。間隔7～10 d后，第二步行右半肝切除術(shù)。原切口進腹，取走包裹右半肝的塑料袋，完整切除擴大的右半肝，肝斷面溝及winslow(文氏)孔分別置兩條乳膠引流管。手術(shù)情況見表1。

表1 3例患者二步肝切除手術(shù)情況

2 結(jié)果

3例患者均順利完成二步肝切除術(shù)。無護理并發(fā)癥。術(shù)后住院時間分別為14 d、7 d、23 d。3例患者總膽紅素(TBIL)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)均于兩次手術(shù)后當(dāng)天明顯高于術(shù)前，血清白蛋白(ALB)低于術(shù)前、凝血酶原時間(PT)較術(shù)前延長、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)高于術(shù)前，提示術(shù)后當(dāng)天肝功能受損較明顯，應(yīng)加強護肝治療。具體指標(biāo)變化見表2。

表2 3例患者手術(shù)前后血生化指標(biāo)變化

注：1、2步術(shù)前為第1步和第2步手術(shù)術(shù)前1～2 d，Ⅰ～0為第1步手術(shù)當(dāng)天、Ⅰ～1為第1步手術(shù)后第1天，以此類推。TBil參考值3.0～22.0 μmol/L；A1b參考值35～50 g/L;ALT參考值1～40 U/L；INR參考值0.8～1.15，PT參考值11～14 s。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)是一種新型術(shù)式，患者需短時間內(nèi)進行兩次手術(shù)?；颊呙鎸Π┌Y和手術(shù)創(chuàng)傷的雙重打擊，容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、抑郁情緒，心理護理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術(shù)前有效的心理護理尤顯重要。本組，3例患者中，2例知曉診斷，1例不知曉，其家屬要求保密病情。經(jīng)系統(tǒng)的心理評估，3例患者均有各種顧慮，存在不同程度的不良情緒，顧慮主要來源于患者身體能否承受短時間內(nèi)進行兩次手術(shù)以及對手術(shù)安全性及效果的擔(dān)憂。不良情緒主要表現(xiàn)為沉默寡言，聽天由命的消極言辭。我科實行管床護士負(fù)責(zé)制，患者入院后管床護士每天均對患者進行心理評估，及時給予疏導(dǎo)，觀察患者的飲食及睡眠情況，根據(jù)患者的文化程度、學(xué)習(xí)能力，向患者強調(diào)良好情緒的重要性。根據(jù)患者的心理承受能力，與管床醫(yī)生一起向病人適當(dāng)?shù)亟榻B病情，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。并指導(dǎo)家屬給予有效的心理支持。經(jīng)積極的心理護理，3例患者手術(shù)前情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量較好。均能積極配合各種治療護理。

3.1.2 準(zhǔn)確評估肝儲備功能 確保剩余肝臟組織的功能能滿足機體需求是肝切除術(shù)成功的主要影響因素之一[6]。精準(zhǔn)的肝功能評估是預(yù)防術(shù)后肝衰竭的重要指標(biāo)[5]。我科采取多種肝儲備功能評估方法進行綜合評估，除應(yīng)用肝功能Child-Pugh分級、口服葡萄糖耐量試驗、吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG)外，還采用CT三維重建技術(shù)進行肝臟體積及剩余的肝臟體積的測量。本組患者入院時的肝功能Child-Pugh分級2例A級、1例B級。肝功能B級患者，予靜脈使用護肝藥物，輸白蛋白； 向患者強調(diào)營養(yǎng)的重要性，并指導(dǎo)患者進高熱量、高維生素、適量碳水化合物、低脂肪飲食，除三餐基本飲食外，另外在上午、下午或晚8∶00各加點心或營養(yǎng)素1次，以增加營養(yǎng)，提高機體免疫力。同時，保持病房環(huán)境安靜，讓患者充分休息。此患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級轉(zhuǎn)為A級，如期進行手術(shù)。

3.1.3 落實全面的健康教育 因二步肝切除術(shù)是一種新型術(shù)式，并且患者需短時間內(nèi)進行兩次手術(shù)。如期進行兩期手術(shù)能大大減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強患者的治療信心。做好全面的健康教育是如期手術(shù)的重要保證。術(shù)前除腹部手術(shù)常規(guī)的健康教育外，還需特別指導(dǎo)患者手術(shù)間隔期間的自我管理知識。在這期間的健康教育與自我管理主要目標(biāo)是：充分休息，預(yù)防感染，保護肝功能，營養(yǎng)支持，為第2次手術(shù)儲備良好的基礎(chǔ)。健康教育內(nèi)容包括：(1)作息指導(dǎo)：術(shù)前保證足夠的睡眠，每天進行適當(dāng)?shù)幕顒?，以促進腸蠕動，增進食欲，改善營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力。(2)預(yù)防感冒及各類感染：注意保暖，做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防呼吸道及泌尿系感染；行第1步手術(shù)后，應(yīng)保持腹腔引流管通暢及盡快拔除深靜脈穿刺管，預(yù)防腹腔感染及深靜脈感染。(3)行為指導(dǎo)：呼吸功能鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，先深吸一口氣后屏氣1～2 s，再徐徐緩慢呼出，每日2次，每次15～20 min。練習(xí)有效咳痰：取半坐臥位或坐位，上身前傾，用手輕按傷口位置，咳嗽前先進行深呼吸5～6次，在深吸氣后保持張口，再迅速將痰咳出。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 術(shù)后體位管理 合適的體位可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。半坐臥位可以減輕腹部傷口疼痛，減少膈下感染的發(fā)生，利于傷口引流。二步肝切除術(shù)的第1步手術(shù)中用塑料袋包裹游離的右半肝，塑料袋是異物，門靜脈結(jié)扎后引起腫瘤壞死，毒素吸收增加，容易引起爆發(fā)感染。因此，術(shù)后病情穩(wěn)定應(yīng)盡早予半坐臥位。本組患者術(shù)后血壓平穩(wěn)后6 h即給予半坐臥位，術(shù)后第3天鼓勵患者坐起，2例患者術(shù)后第4天下床活動。1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)氣促，CT示雙側(cè)胸腔積液，行穿刺引流未能下床活動，予指導(dǎo)床上活動及深呼吸運動，患者未出現(xiàn)膈下感染，10 d后順利進行了第二步手術(shù)。

3.2.2 做好引流管的護理 妥善固定各種引流管，保持無菌、通暢，向患者介紹管道的作用、固定的重要性及方法，意外拔管的應(yīng)急處理。本組患者無出現(xiàn)意外脫管。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

3.2.3.1 腹腔出血 二步肝切除術(shù)的第二步是行擴大右半肝切除術(shù)或右三葉切除術(shù)，而出血是肝切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。因此，對術(shù)前有凝血功能障礙、術(shù)中出血量大的患者，術(shù)后嚴(yán)密觀察是否有出血征象至關(guān)重要。當(dāng)出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)下降、血壓下降、循環(huán)不穩(wěn)定等，術(shù)后1 d內(nèi)腹腔引流管>50 mL/h，或>200 mL/2 h，>400 mL/12 h，且為持續(xù)血性液體，提示有活動性出血征象時[7]，應(yīng)每30 min監(jiān)測血壓、心率，每小時監(jiān)測記錄中心靜脈壓及尿量，遵醫(yī)囑給予輸液輸血、止血、護肝治療。必要時做好手術(shù)探查止血的準(zhǔn)備。另外，焦慮、恐懼等不良情緒可引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心跳加快、血管收縮、血壓升高而引起出血。因此，術(shù)后還需及時疏導(dǎo)患者的不良情緒，預(yù)防出血。表2顯示，手術(shù)后凝血酶原時間(PT)均較術(shù)前延長。因此，術(shù)后需密切觀察生命體征及腹腔引流液的變化，本組2例患者因術(shù)中出血多，分別為2 500 mL，3 000 mL。術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)心率快、口干，予積極擴容后癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后無并發(fā)出血。

3.2.3.2 肝功能衰竭 肝癌行肝切除術(shù)后患者易發(fā)生肝功能衰竭，其病死率為1.6%～3 4.0%，是術(shù)后患者死亡的主要原因[8]。肝衰竭多見于術(shù)前有中度以上肝硬化患者；切肝量較大或術(shù)中有大量出血、低血壓等因素，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧、壞死引起[8]。二步肝切除術(shù)患者大多數(shù)合并中度以上肝硬化，肝功能較差，行第1步手術(shù)后，剩余肝增生早期及擴大右半肝切除術(shù)中出血較多者易并發(fā)肝功能衰竭。表2顯示，手術(shù)后肝功能受損較明顯。因此，術(shù)后需積極預(yù)防肝功能衰竭。本組1例患者行門靜脈右支結(jié)扎，肝左內(nèi)葉離斷術(shù)后第2天出現(xiàn)急性肝腎功能不全，TP 71.2(μmol/L)，ALB 30 g/L，ALT 1 430 U/L，PT 23.3 s，肌酐300 μmol/L。術(shù)后2～5 d腹水1 450～2 550 mL/d，尿量500～1 150 mL/d，尿比重1.025～1.015。予輸血漿、白蛋白，杜秘克鼻飼，輝力灌腸，抗感染，利尿，術(shù)后第6天尿量增加至3 400 mL，肌酐降至174 μmol/L。此患者長時間大量輸?shù)鞍?，?dǎo)致腎臟高灌注、高濾過，長期使用速尿，易損傷腎小管間質(zhì)。治療期間指導(dǎo)患者臥床休息，準(zhǔn)確記錄出入水量，測量腹圍，監(jiān)測生化指標(biāo)及肝功能，及時糾正水電解質(zhì)失衡。保持大便的通暢，避免腸道內(nèi)氨的吸收而致血氨升高。密切觀察患者神志、皮膚鞏膜黃疸的變化，做好基礎(chǔ)護理，尤其是深靜脈置管的維護，預(yù)防感染誘發(fā)肝衰竭。另外，肝切除術(shù)中大量出血可加重剩余肝臟缺血程度，使肝細(xì)胞受到不可避免的缺血再灌注損害，進而造成術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生[8]。術(shù)后予持續(xù)低流量吸氧3～5 d，做好各項基礎(chǔ)護理，維持出入水量的平衡，無發(fā)生肝功能衰竭。

3.2.3.3 胸腔積液 胸腔積液是肝切除術(shù)后常見并發(fā)癥。國內(nèi)外文獻[9]報道，發(fā)生率為6.0%～47.1%，多發(fā)生在術(shù)后3～9 d。術(shù)后需觀察患者呼吸型態(tài)，體溫變化，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸音減弱，持續(xù)發(fā)熱，提示可能并發(fā)胸腔積液，予拍胸片或行B超檢查協(xié)助診斷。右半肝切除術(shù)后容易并發(fā)同側(cè)胸腔積液，積液量比較少時(<500 mL)，多數(shù)可以自行吸收，如量比較多時(>500 mL)應(yīng)進行穿刺引流處理[9]。本組1例患者行右半肝實質(zhì)離斷、右門靜脈結(jié)扎術(shù)后第3天出現(xiàn)氣促，體溫38.9 ℃，CT檢查示雙側(cè)胸腔積液，行胸腔穿刺，抽出黃色清亮液1 100 mL 并置管引流，予輸白蛋白及護肝治療。術(shù)后第5天胸腔引流液為150 mL，體溫降至37.2 ℃，術(shù)后第10天，順利完成右半肝切除術(shù)。

4 小結(jié)

當(dāng)前根治性切除術(shù)仍是肝癌治療獲得較好預(yù)后的主要手段，聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)解決了多發(fā)性肝臟腫瘤或預(yù)留肝體積不足者的手術(shù)難題，使部分傳統(tǒng)手術(shù)不能切除的患者獲得手術(shù)切除機會。但因術(shù)式新、手術(shù)復(fù)雜、未有大宗臨床研究經(jīng)驗。因此，加強圍手術(shù)期護理，是提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。

[1] Schnitzbauer AA,Lang SA,Goessmann H,et al.Right portal veinligation combiued with in situ splitting induces rapid left lateralliver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended fight hepatic resection in small -for -size settings[J].Ann Surg 2012,255(3):405-414.

[2] De Santibafies E,Clavien PA.Playing Play-Doh to prevent postoperative liver failure:the “ALPPS” approach[J].Ann Surg,2012,255(3):415-417.

[3] Atvarez FA,Ardiles V,Sanehez Claria R,et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):tips and tricks[J].J Gastrointest Surg,2013,17(4):814-821.

[4] Dokmak S,Belghiti J.Which limits to the “ALPPS” approach7[J].Ann Surg,2012,256(3):6.

[5] 周儉，王征，孫健，等.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)[J].中華消化外科雜志，2013，7(12)：485-486.

[6] 董家鴻.肝細(xì)胞癌治療理念與策略的轉(zhuǎn)變[J].中華消化外科，2009,8:85-87.

[7] 劉寶琴，曹翠霞，梁香萍，等.肝臟移植術(shù)后初期腹腔出血的觀察與護理[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，26(22)：106-108.

[8] 柳乙海，鄭小林，鄭直，等.原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后患者發(fā)生肝功能衰竭的圍術(shù)期危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，6(16)：2036-2038.

[9] 盧強，覃謙.經(jīng)肝后下腔靜脈前右間隙入路右半肝切除術(shù)[J].國際外科學(xué)雜志，2013，40(4)：249-250.

林平順(1974-)，女，廣東新會，本科，主管護師，從事護理管理工作

R473.6,R735.7

B

1002-6975(2015)02-0156-04

2014-10-21)

Nursing