肺部感染控制窗和自主呼吸試驗在無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機選擇中的運用

張靜 楊陽 鄒俊

(四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

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肺部感染控制窗和自主呼吸試驗在無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機選擇中的運用

張靜 楊陽 鄒俊

(四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 比較肺部感染控制窗和自主呼吸試驗對無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機選擇的影響。方法 將102例需行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療的氣管插管COPD患者隨機分為肺部感染控制窗組和自主呼吸試驗組，每組51例，比較兩組無創(chuàng)正壓通氣序貫治療成功率、理論再插管率、有創(chuàng)機械通氣時間和呼吸機相關肺炎的發(fā)生率。結果 肺部感染控制窗組和自主呼吸試驗組行無創(chuàng)機械通氣序貫治療的成功率、理論再插管率及有創(chuàng)機械通氣時間分別為60.8%、39.2%和(82.5±13.2) h及88.2%、11.8%、(116±46.5) h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而呼吸機相關肺炎的發(fā)生率分別為5.9%和7.8%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 當以2 h自主呼吸試驗時間為依據(jù)選擇無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機時，患者的理論插管率較低，而治療成功率較高， 具有重要的臨床意義。

無創(chuàng)正壓通氣序貫治療； 肺部感染控制窗； 自主呼吸試驗時機； 護理

Noninvasive positive pressure ventilation sequential therapy； Pulmonary infection control window；The timing of spontaneous breathing trial； Nursing

無創(chuàng)正壓通氣是治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致呼吸衰竭的重要方法，無論是在呼吸衰竭的代償期，還是失代償期，使用無創(chuàng)正壓通氣治療均有取得良好療效的可能。研究表明[1]，在COPD呼吸衰竭失代償期，合理使用無創(chuàng)正壓通氣治療可有效緩解二氧化碳的潴留，減輕患者的痛苦，為患者的綜合治療爭取時間，減少氣管插管率；在呼吸衰竭代償期長期使用無創(chuàng)正壓通氣治療，盡管不能降低患者的死亡率，但可有效緩解患者的呼吸困難，提高患者的生活質量。隨著無創(chuàng)正壓通氣的廣泛運用，臨床發(fā)現(xiàn)，適時序貫使用無創(chuàng)正壓通氣治療，可明顯減少有創(chuàng)機械通氣治療的時間及并發(fā)癥，特別是呼吸機相關肺炎的發(fā)生[1]。然而，要取得良好的序貫無創(chuàng)正壓通氣治療效果，必須選取恰當?shù)男蜇炛委煏r機。目前，臨床上確定序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機的方法主要有兩種，一種是根據(jù)肺部感染控制窗的出現(xiàn)；另一種是根據(jù)自主呼吸試驗時間。但這兩種方法對序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機選擇的影響如何，筆者就此進行了探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合入選條件的102例AECOPD患者，最小年齡60歲，最大年齡85歲，平均年齡68.8歲，均為男性。將入選對象隨機分為自主呼吸試驗通過時間2 h組(SBT-2組)和肺部感染控制窗組(PIC組)，每組51例。 2 h組最小年齡63歲，最大年齡85歲，平均年齡(67.8±6.9)歲；肺部感染控制窗組最小年齡65歲，最大年齡81歲，平均年齡(67.2±8.0)歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。入選條件：符合《慢阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范(草案)》[2]的AECOPD；并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭；因肺部感染致呼吸衰竭急性加重后行氣管插管或氣管切開機械通氣治療,愿行自主呼吸試驗[3-4]和序貫無創(chuàng)通氣；無肺不張、咯血、胸腔積液等并發(fā)癥及其他嚴重的心、腦、肝、腎等伴發(fā)疾病；無創(chuàng)正壓通氣治療的禁忌癥：無呼吸抑制或停止、循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、嗜睡、神志障礙或不合作者、易誤吸者、痰液稠厚并有大量氣道分泌物者、近期行面部或胃食道手術者、頭面部外傷，固有的鼻咽部異常、極度肥胖、嚴重的胃腸道脹氣等。

1.2 方法

1.2.1 無創(chuàng)正壓通氣的參數(shù)設定 所有患者初始吸氣壓力和呼氣壓力均設定為0.294 kPa(3 cmH2O)和0.490 kPa (5 cmH2O),每5～15 min調整一次壓力設定，吸氣和呼氣壓力每次均增加0.098 kPa (1 cmH2O)，呼氣壓力一般不超過0.490 kPa (5 cmH2O)，而吸氣壓力一般不超過2.45 kPa(25 cmH2O)。

1.2.2 肺部感染控制窗(PIC)[5]PIC窗的判斷標準：(1)每1～2 d拍攝床旁X線胸片，顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影。(2)痰量較前明顯減少，痰色轉白或變淺，黏度降低并在Ⅱ度 以下。(3)同時至少伴有下述指征中的1項：體溫較前下降并低于38 ℃ ；外周血白細胞計數(shù)≤10×109/L或較前下降≥2×109/L。(4)參考標準：機械通氣支持水平可下調至SIMV頻率0.981～1.18 kPa (10～12次/min)，PSV 0.981～1.18 kPa(10～12)cmH2O。

1.2.3 呼吸機相關肺炎的診斷標準和再插管標準 呼吸機相關肺炎的診斷標準：(1)插管上機后48 h 后發(fā)病。(2)與機械通氣前X線胸片相比較出現(xiàn)肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變。(3)肺實變體征和(或)濕性啰音。(4)同時具有下列條件之一：血白細胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；體溫>37.5 ℃ ；呼吸道有膿性分泌物或較前增多；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。撤離有創(chuàng)通氣后出現(xiàn)下列情況之一，即認為達到再插管標準：(1)pH值≤7.20，且治療中PaCO2進行性上升。(2)缺氧難以糾正(充分氧療條件下PaO2<6.67 kPa(50 mmHg)。(3)嚴重意識障礙：昏迷、昏睡或譫妄。(4)呼吸或心跳停止。(5)呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min)或嚴重呼吸困難(呼吸頻率>40 次/min)。

1.2.4 無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機選擇 在肺部感染控制窗組以肺部感染控制窗出現(xiàn)為依據(jù)；在自主呼吸試驗組以完成2 h自主呼吸試驗為依據(jù)。

2 結果

2.1 兩組治療成功率和再插管率比較 見表1。

表1 兩組治療成功率和再插管率比較 例(%)

2.2 兩組無創(chuàng)機械通氣序貫治療前的有創(chuàng)機械通氣治療時間和呼吸機相關肺炎的發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組有創(chuàng)機械通氣治療時間和呼吸機相關肺炎的發(fā)生率

3 討論

眾多研究表明，在COPD的有創(chuàng)機械通氣治療過程中，適時采用序貫無創(chuàng)正壓通氣治療，可有效減輕患者的痛苦，降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生，縮短患者的住院時間[6]，但是，過早使用序貫無創(chuàng)正壓通氣治療，易導致機械通氣治療的失敗，增加再插管率；過晚使用則失去了序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的意義。因此，正確選擇并掌握序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機是治療成功的關鍵。但迄今為止，序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機的選擇尚缺乏統(tǒng)一的標準和依據(jù)。既往的研究很少直接對序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機選擇進行研究，研究者們更熱衷于觀察序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的療效及對機械通氣并發(fā)癥的影響和醫(yī)療資源的利用等[7-8]。肺部感染控制窗僅適用于肺部感染患者的序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機的選擇，理論上對于非肺部感染患者，肺部感染控制窗的使用則不適用。近年來有研究[9]采用自主呼吸試驗時間做為感染和非感染患者序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機選擇的依據(jù)，結果示，使用自主呼吸試驗時間可有效地指導序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的臨床運用。盡管自主呼吸試驗可廣泛運用于臨床需要，但在肺部感染患者中，是采用肺部感染控制窗，還是采用自主呼吸試驗時間更能準確選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣的治療時機，目前缺乏相應的報道。本研究分別采用肺部感染控制窗和自主呼吸試驗做為序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機選擇的依據(jù)，結果提示：自主呼吸試驗組的序貫無創(chuàng)正壓通氣治療成功率為88.2%，再插管率為11.8%；而肺部感染控制窗組成功率為61.8%，再插管率為39.2%，差異有統(tǒng)計學意義。這可能是因為呼吸功能的恢復取決于氣道分泌物潴留的清除、肺部感染的控制、水電解質和酸堿失衡的糾正、呼吸肌疲勞的緩解以及并發(fā)癥等因素的綜合處理。自主呼吸試驗是直接評價患者的呼吸功能，而肺部感染控制窗僅僅評價了患者的肺部感染控制情況，并不能直接反映患者的呼吸功能變化。本試驗結果提示，使用自主呼吸試驗做為序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機選擇的方法優(yōu)于使用肺部感染控制窗的方法。

本研究中，同自主呼吸試驗時間組相比，肺部感染控制窗組顯示了較短的有創(chuàng)機械通氣治療時間，差異有統(tǒng)計學意義，這與相關研究認為序貫無創(chuàng)正壓通氣治療可有效縮短機械通氣時間的結果相吻合[10]。值得注意的是，肺部感染控制窗組同時顯示了較高的再插管率，差異有統(tǒng)計學意義；在兩組序貫無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的人群中，近50%的患者由于未知的原因選擇了放棄再插管治療。因肺部感染控制窗組的序貫治療失敗率高于自主呼吸試驗組，因此，肺部感染控制窗組放棄再插管治療的絕對人數(shù)明顯高于自主呼吸試驗組，差異有統(tǒng)計學意義。眾所周知，序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的主要優(yōu)點在于可減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生[11-12]，這主要是通過盡早撤除氣管導管、縮短有創(chuàng)機械通氣時間來實現(xiàn)的，因為呼吸機相關肺炎的發(fā)生率與有創(chuàng)機械通氣治療的時間成明顯的正相關，盡管本試驗中自主呼吸試驗組的有創(chuàng)通氣治療時間比肺部感染控制窗組長，但是其呼吸機相關肺炎的發(fā)生率并沒有明顯的升高。提示根據(jù)2 h自主呼吸試驗時間選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機不必擔心呼吸機相關肺炎的發(fā)生率升高。再者，同治療的成功率相比，呼吸機相關肺炎的發(fā)生率則僅僅是次要關注的方面，序貫無創(chuàng)正壓通氣的治療時機選擇應以保證高治療成功率為主要依據(jù)。另外，本研究結果提示，序貫無創(chuàng)正壓通氣治療失敗后患者選擇再插管治療的意愿明顯下降。因此，當序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機的選擇不當時，不但達不到序貫治療的目的，而且還會增加治療的難度。臨床上應以自主呼吸試驗時間為依據(jù)選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機。

綜上所述，序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機選擇在序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時極為重要，是取得治療的高成功率和低插管率的有力保證。在肺部感染患者中，自主呼吸試驗時間和肺部感染控制窗都可作為選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機的方法，但是，根據(jù)自主呼吸試驗時間選擇不但優(yōu)于肺部感染控制窗者，而且具有更廣泛的臨床運用范圍，采用自主呼吸試驗時間選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機具有重要的臨床意義。

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四川省人民醫(yī)院課題(編號：2005024)

張靜(1970-)，女，四川成都，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理工作

楊陽，E-mail:Zjde163yx@163.com

R472

B

1002-6975(2015)05-0446-03

2014-08-05)