壓瘡愈合評價工具的研究進展

魏麗麗 閆甜甜 隋偉玉 李少玲

(1. 青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003；2. 青島大學，山東 青島 266071)

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壓瘡愈合評價工具的研究進展

魏麗麗1閆甜甜2隋偉玉2李少玲2

(1. 青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003；2. 青島大學，山東 青島 266071)

壓力性潰瘍； 傷口愈合； 評價工具； 護理

Pressure Ulcer； Wound Healing； Evaluation tools； Nursing

壓瘡又稱壓力性潰瘍(Pressure ulcer)，是由于局部皮膚長期受壓引起的缺血性壞死[1]。壓瘡一旦發(fā)生，不僅給患者帶來痛苦，增加經(jīng)濟負擔，加重病情，延長疾病康復的時間，嚴重時還會因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命[2]。為了有效且高效的管理壓瘡，對壓瘡愈合過程進行精確的測量和描敘是很有必要的。這樣不僅可以評價傷口的愈合趨勢，也可為進一步的治療提供依據(jù)。因此，有關(guān)壓瘡發(fā)生后的愈合評價工具逐漸被研發(fā)。筆者簡要分析了國內(nèi)外壓瘡愈合評價工具的研究進展，綜述如下。

1 國外壓瘡愈合評價工具的研究進展

1.1 愈合評價工具的評分方法及信效度 對壓瘡愈合過程的評價最早可追溯到1961年，由Verhonik發(fā)展的褥瘡觀察的標準測量工具，這是第一次客觀地評價壓瘡愈合過程的嘗試之一,對以后的傷口研究和工具發(fā)展產(chǎn)生了重大影響[3]。目前常用的壓瘡愈合評價量表(或工具)有以下6個。

1.1.1 DESIGN-R工具 DESIGN是2002年由日本壓瘡學會學術(shù)委員會研發(fā)的用于評價壓瘡的嚴重性和監(jiān)測壓瘡愈合過程的工具[4],包括嚴重程度分類表和愈合過程評價表。DESIGN是深度(depth)、滲出液(exudate)、范圍(size)、炎癥/感染(inflammation/infection)、肉芽組織(granulation)、壞死組織(necrotic tissue)6個項目首字母的縮寫,當傷口呈口袋狀即潛行存在時P(pocket)就被加入到這個縮寫[5]。每個項目的嚴重性被分為輕度(用小寫字母表示)和重度(用大寫字母表示)。每個項目分為3～7級,總分范圍是0～28分,得分越高表示壓瘡越嚴重。2004年，Sanada H等[6]進行的研究顯示，DESIGN在7名護士間的評定者間信度是令人滿意的,而且它和PSST(壓瘡狀態(tài)評價工具)之間有很強的相關(guān)性。它雖然能有效地監(jiān)測同一壓瘡的治愈過程,但由于沒有對各評分項目進行統(tǒng)計學上的加權(quán),因此，不能比較不同壓瘡間愈合過程的異同[5]。

為克服這一局限性, Yuko Matsui等[5]對DESIGN量表的各項目在統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)上進行了加權(quán),形成了一個新的、有效的“DESIGN-Rating工具”,即DESIGN的修訂版。 DESIGN-R對每個項目進行加權(quán),從高到低依次為水皰(P,2.289)、范圍(S,1.537)、 炎癥/感染(I,0.778)、肉芽組織(G,0.682)、滲出液(E,0.543)、壞死組織(N,0.529)；總分范圍變成了從0(愈合)到66(最嚴重)，深度單獨評價，其得分同總分分開，并且在整個傷口愈合過程中可以改變[7]。由于DESIGN-R是在收集大范圍患者各種壓瘡及不同嚴重程度壓瘡的基礎(chǔ)上形成的,因此可被引入各種醫(yī)療機構(gòu)使用,并且有足夠的信度和效度可以用于臨床實踐,其評定者間信度和預測效度已被證實[4-5, 8]。

DESIGN提供了一種在各種臨床情境中準確、簡單、快速評價壓瘡的方法。DESIGN-R有足夠的內(nèi)容效度，包括7個項目，涵蓋了壓瘡愈合的核心概念，而且評價傷口所用時間比PSST短。它能對壓瘡的嚴重性進行分類,通過量化愈合過程，輔助決定最好的干預措施，并且能監(jiān)測傷口狀態(tài)的詳細變化，還可以作為評價臨床護理質(zhì)量的指標[5]。

1.1.2 Bates-Jensen傷口評價工具(Bates-Jensen Wound Assessment Tool, BWAT) BWAT以前稱為壓瘡狀態(tài)評估表(PSST, Pressure Sore Status Tool)，是1990年Barbara Bates-Jensen同20名多學科的傷口專家采用德爾菲法研發(fā)的[3]。PSST包括13個得分項目和兩個不得分項目，得分項目評價傷口大小和深度、組織特征、傷口滲液的變化，不得分項目描述傷口的部位和形狀?？偡址秶?3分(皮膚完好但有損傷的危險)到65分(深層組織受損)，得分越低越好[8]。

Bates-Jensen等[9]測量了PSST的信度、效度，得出其內(nèi)容效度為0.91；而在由2位造口治療師使用PSST分別對10例手術(shù)患者的20處壓瘡進行2次評價后，得出其重測信度分別為0.99和0.96，評價者信度分別為0.91和0.92。PSST信效度良好，已被多次測定。2001年Bates-Jensen 修訂了PSST，將其更名為Bates-Jensen傷口評價工具(BWAT)，并在原有項目的基礎(chǔ)上增加了一個項目, 即“無”[3]。由于項目較多，每次評價所用的時間為10～15 min。

BWAT共13個項目，所包含的內(nèi)容比較全面，能對壓瘡愈合過程進行詳細的評價，但每次評價所用的時間較長,不便于臨床使用；同時,由于項目的專業(yè)性特點,需要使用者接受專門的培訓并要有一定的經(jīng)驗和技能。但一旦掌握了這種系統(tǒng)評價的方法,將會成為一種優(yōu)勢,尤其是在電子文檔治療管理和對數(shù)據(jù)進行精密研究方面[3]。

1.1.3 壓瘡愈合評價量表(Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH) PUSH是1997年由美國壓瘡顧問研究小組研究形成，用來幫助臨床醫(yī)生常規(guī)評價Ⅱ～Ⅳ期壓瘡的愈合過程[10]，是一種簡單可靠的量表。第3版PUSH包括3個項目：創(chuàng)面面積(長乘以寬)、滲液量和組織類型；總分范圍是0～17分，0代表傷口愈合。創(chuàng)面面積范圍0～24 cm2(賦值1～ 10分)；滲出液量分為無、少量、中量、大量4個等級(賦值0～3分)；組織形態(tài)分為完整皮膚、上皮組織、肉芽組織、腐肉組織、壞死組織5個等級(賦值0～4分)[11]。此方法簡單、易操作，受訓護士經(jīng)過1 d的短期培訓即能掌握應(yīng)用，每次評分僅需1～4 min。PUSH計分值能夠量化反映壓瘡的組織類型、滲液量及傷口面積動態(tài)變化。蔣琪霞等[12]認為,PUSH計分標準既可用于評價壓瘡的愈合效果，也可用于評價清創(chuàng)效果。Gardner等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，PUSH總分與PSST總分及傷口表面測量的總分高度相關(guān)。雖然PUSH 僅由3個項目組成，但由于各亞量表的復雜性，因此需要花費50 min的時間培訓；但培訓完成后，評價一個傷口大概只需要5 min[6]。

PUSH的項目只有3項,簡單易用,使用時所花時間較少。但PUSH項目過于簡單，因此,其對壓瘡愈合過程的評價能力有限，不夠精確。盡管許多專家致力于開發(fā)PUSH，卻沒有關(guān)于其內(nèi)容效度和同時效度的報道[3]。一些前瞻性研究檢測了PUSH的得分項目,卻只關(guān)注其時間敏感度,未檢測其預測效度,并且樣本量有限[11]。

1.1.4 Sessing量表(Sessing Scale，SS) SS是1995年Ferrell等[8]為響應(yīng)標準化評價壓瘡的程序的要求而研發(fā)的一種量表。SS將整個壓瘡愈合過程分為7期，對每一期的傷口組織特征進行描述[6]，描述項目包括肉芽組織、感染、引流、壞死和焦痂，每次評價所用時間不到1 min[8]。每個項目賦值0～6分，0分表示皮膚正常但有損傷的危險，6分表示皮膚破損伴有感染、壞死和潛在的壞血癥。總分取決于隨時間的推移評價項目數(shù)值的變化，正向得分表明傷口正在好轉(zhuǎn)，負向得分表明傷口正在惡化[10]。

盡管有研究顯示,SS是一個有效并且可信的監(jiān)測壓瘡愈合的工具，但由于其信度測試使用的是單一樣本，限制了將其應(yīng)用到其他類型壓瘡和醫(yī)療機構(gòu)中。所有的信度測試工作都是由傷口護理護士完成的，因此不能確定當由在傷口護理方面經(jīng)驗相對不足的護士或醫(yī)生使用此量表時結(jié)果如何[8]。SS簡單易學，使用較為方便，費時較少。目前關(guān)于SS的報道較少。

1.1.5 Sussman創(chuàng)傷愈合工具 (Sussman Wound Healing Tool , SWHT) SWHT是1997年由Sussman和Swanson[13]基于一個描述傷口愈合過程中組織狀態(tài)和大小的模型基礎(chǔ)上研發(fā)的。SWHT由兩部分共21個項目組成，第一部分評價有關(guān)組織屬性的10個變量，第二部分評價傷口的深度、部位并測量傷口愈合階段。目前僅有一項研究試圖檢測SWHT的預測效度，但僅測試了前10個項目，因此只有測試其信度、效度和靈敏度之后，SWHT才可以用來評價傷口愈合情況[8]。目前關(guān)于SWHT的報道較少。

1.1.6 圖像傷口評價工具 (The photographic wound assessment tool ，PWAT) PWAT是2000年由Houghton等[14]提出的，他們認為，對健康專家來說，圖像所提供的信息遠比主觀描述多得多，使用圖像評價傷口不需要直接接觸傷口,減少了傷口感染的可能，圖片也可以鑒別傷口的大小和組織類型。PWAT包括6個領(lǐng)域的項目，其值可以單獨由圖像獲得，不包括床邊評價。這6項分別是傷口邊緣、壞死組織類型和數(shù)量、傷口周圍皮膚顏色、肉芽組織類型及上皮形成，每項賦值0～4分，總分范圍是0～24分，0代表傷口完全愈合。Houghton等[15]用此工具評價電刺激對下肢慢性潰瘍的外表和大小的影響，發(fā)現(xiàn)同PSST相比，PWAT具有極好的評定者內(nèi)和評定者間信度(分別是0.96和0.73)以及較好的同時效度(0.70)，并對可愈合潰瘍的外觀變化比較敏感。

PWAT反映了壓瘡愈合過程評價的一種新趨勢，即借助計算機系統(tǒng)評價壓瘡愈合過程。使用圖像評價壓瘡時可以把壓瘡圖片傳給遙遠地區(qū)的專家進行咨詢，便于進行遠程醫(yī)療[14]。

1.2 常用壓瘡愈合評價工具的比較分析 見表1。

表1 常用壓瘡愈合評價工具的比較分析

1.3 壓瘡愈合評價工具的臨床應(yīng)用 DESIGN-R由日本壓瘡學會學術(shù)委員會研究形成并不斷完善，在日本和亞洲國家使用廣泛。Hiromi Sanada等[16]在多中心的隊列研究中，用DESIGN-R預測傷口的愈合情況，表明DESIGN-R可以有效地預測不同病人群體、不同臨床情境和不同部位壓瘡的愈合情況。Maeshige N等[17]用DESIGN 評價聯(lián)合使用超聲和傷口敷料對治療壓瘡的效果，其中包括兩個下肢傷口。

Bates-Jensen傷口評價工具(Bates-Jensen Wound Assessment Tool, BWAT)在各種衛(wèi)生保健機構(gòu)中使用較為廣泛，既可在臨床使用，又可以用來做研究[6]。Sanada等[5]以其為“金標準”評價DESIGN 的同時效度。BWAT還用于發(fā)展遠程醫(yī)療的計算機系統(tǒng)[6]，Houghton PE等[14]以其為基礎(chǔ)形成了圖像傷口評價工具(PWAT)。BWAT還作為數(shù)據(jù)收集的評價工具決定新的治療方法的療效。Bolton L等[18]使用其評價臨床實踐中使用標準化評估和護理的傷口愈合結(jié)果。

壓瘡愈合評價量表(Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH) 因其簡單性在臨床使用較廣泛。Gunes和Eser[19]用PUSH評價兩種類型敷料的效果。Janice Hon等[20]實施的前瞻性多中心的研究表明，在評價糖尿病潰瘍、下肢潰瘍和壓瘡時，PUSH是一個有效的、敏感的工具。

2 國內(nèi)壓瘡愈合評價工具的研究進展

壓瘡愈合評價工具在國內(nèi)鮮有報道，僅有PUSH量表的中文翻譯版本，因此，國內(nèi)對于PUSH量表的應(yīng)用研究較多。2008年錢曉路等[21]應(yīng)用PUSH量表評價中藥濕潤燒傷膏治療壓瘡的臨床效果；PUSH評分治療前后差異有統(tǒng)計學意義。2010年蔣琪霞等[12]應(yīng)用PUSH量表評價壓瘡清創(chuàng)的效果，結(jié)果顯示：用PUSH計分綜合評價傷口面積、滲液量和組織類型變化，可量化地客觀評價各期壓瘡的清創(chuàng)效果，方法簡便可行，結(jié)果可信有效。2011年譚曉慧等[22]應(yīng)用PUSH量表評估和監(jiān)測艾灸配合濕潤燒傷膏治療Ⅱ～Ⅳ期壓瘡的療效，觀察組和對照組治療后PUSH評分均較治療前降低。2012年向英[23]應(yīng)用PUSH量表觀察氣壓治療對骶尾部壓瘡治療的療效及安全性，結(jié)果顯示：試驗組和對照組治療結(jié)果差異顯著。關(guān)于其他量表的臨床應(yīng)用報道較少。2013年吳春薇等[24]抽取了PSST量表的5個條目觀察短波紫外線聯(lián)合毫米波治療壓瘡的療效，結(jié)果觀察組的PSST各指標評分均較治療前明顯下降。以上文獻多是用壓瘡愈合工具評價治療方法的效果，未對量表的應(yīng)用效果進行分析。

3 小結(jié)

總的來說，各量表既有自己的優(yōu)勢也有缺點，目前使用較多的是PUSH、BWAT和DESIGN-R。關(guān)于SS、SWHT和PWHT的報道較少，PWHT是一種評估新趨勢。PUSH雖然使用簡單，但其評價內(nèi)容過于簡單，不能準確反映壓瘡的愈合過程。BWAT涵蓋的內(nèi)容比較全面，對壓瘡愈合過程評估較精確，但花費時間較長，臨床實用性較差，它更適合作為一種研究工具。DESIGN-R包涵7個項目，對壓瘡愈合過程的評價較為全面，所用時間也相對BWAT短，因此是目前較為理想的評價壓瘡愈合過程的工具。各種評價工具各有其利弊，具體選擇哪種工具還要根據(jù)具體的臨床情境來定。亞洲國家，尤其是日本，使用比較廣泛的是DESIGN-R，西方國家使用比較多的是BWAT和PUSH。目前，在國內(nèi)僅有PUSH量表的中文版本，其他量表的中文翻譯版本尚未檢索到。因此，借鑒國外的實踐，總結(jié)臨床經(jīng)驗，發(fā)展適合我國的壓瘡愈合評價工具，是廣大醫(yī)務(wù)工作者需要為之奮斗的目標。

[1] 陳茜, 朱丹, 袁麗. 壓瘡治療措施有效性的研究進展[J]. 護士進修雜志,2008,23(11):975-977.

[2] 李曉寒,尚少梅.基礎(chǔ)護理學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:82.

[3] Denise C. A Critical Appraisal of Two Measures for Pressure Ulcer Assessment[J]. SOJNR,2010,10(4):87-105.

[4] Xiaohong Z, Takashi N, Lijuan H, et al. Reliability and validity of the Chinese version of DESIGN-R, an assessment instrument for pressure ulcers[J]. Ostomy Wound Manage,2013,59(2):36-43.

[5] Matsui Y, Furue M, Sanada H, et al. Development of the DESIGN-R with an observational study: an absolute evaluation tool for monitoring pressure ulcer wound healing[J]. Wound Repair Regen,2011,19(3):309-315.

[6] Sanada H, Moriguchi T, Miyachi Y, et al. Reliability and validity of DESIGN, a tool that classifies pressure ulcer severity and monitors healing[J]. J Wound Care,2004,13(1):13-18.

[7] Iizaka S, Kaitani T, Sugama J, et al. Predictive validity of granulation tissue color measured by digital image analysis for deep pressure ulcer healing: a multicenter prospective cohort study[J]. Wound Repair Regen,2013,21(1):25-34.

[8] Pillen H, Miller M, Thomas J. Assessment of wound healing: validity, reliability and sensitivity of available instruments[J]. Wound Practice and Research,2009,17(4):208-217.

[9] Bates-Jensen BM, Vredevoe DL, Brecht ML. Validity and reliability of the Pressure Sore Status Tool[J]. Decubitus,1992,5(6):20-28.

[10] Barber S. A clinically relevant wound assessment method to monitor healing progression[J]. Ostomy Wound Manage,2008,54(3):42-49.

[11] Gardner SE, Frantz RA, Bergquist S, et al. A prospective study of the pressure ulcer scale for healing (PUSH)[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60A(1):93-97.

[12] 蔣琪霞,李曉華,胡素琴.壓瘡愈合計分對評價壓瘡清創(chuàng)效果的可行性及有效性分析[J].醫(yī)學研究生學報,2010,23(5):518-521.

[13] Sussman C, Swanson G. Utility of the Sussman Wound Healing Tool in predicting wound healing outcomes in physical therapy[J]. Adv Wound Care,1997,10(5):74-77.

[14] Houghton PE, Kincaid CB, Campbell KE, et al. Photographic assessment of the appearance of chronic pressure and leg ulcers[J]. Ostomy Wound Manage,2000,46(4):20-26,28-30.

[15] Houghton PE, Kincaid CB, Lovell M, et al. Effect of electrical stimulation on chronic leg ulcer size and appearance[J]. Phys Ther,2003,83(1):17-28.

[16] Sanada H, Iizaka S, Matsui Y, et al. Clinical wound assessment using DESIGN-R total score can predict pressure ulcer healing: pooled analysis from two multicenter cohort studies[J]. Wound Repair Regen,2011,19(5):559-567.

[17] Maeshige N, Fujiwara H, Honda H, et al. Evaluation of the combined use of ultrasound irradiation and wound dressing on pressure ulcers[J]. J Wound Care,2010,19(2):63-68.

[18] Bolton L, McNees P, van L, et al. Wound-healing outcomes using standardized assessment and care in clinical practice[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs,2004,31(2):65-71.

[19] Yapucu GU, Eser I. Effectiveness of a honey dressing for healing pressure ulcers[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs,2007,34(2):184-190.

[20] Hon J, Lagden K, McLaren AM, et al. A prospective, multicenter study to validate use of the PUSH in patients with diabetic, venous, and pressure ulcers[J]. Ostomy Wound Manage,2010,56(2):26-36.

[21] 錢曉路,王賽南,孫曉春,等.中藥濕潤燒傷膏治療壓瘡的后效評價[J].解放軍護理雜志,2008,25(3A):14-16.

[22] 譚曉慧,王歡.艾灸配合濕潤燒傷膏治療壓瘡療效觀察及護理體會[J].新疆醫(yī)科大學學報,2011,34(3):330-333.

[23] 向英.氣壓治療在壓瘡病人中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學學報,2012,37(2):187-189.

[24] 吳春薇,方賢成,吳堅,等.短波紫外線聯(lián)合毫米波治療壓瘡的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013,35(1):60-63.

魏麗麗(1974-)，女，山東青島，碩士，副主任護師，護理部主任，研究方向：護理管理

R471

A

1002-6975(2015)05-0420-05

2014-07-10)

立項課題：山東省科技發(fā)展計劃項目(編號：2012YD18071)