中下段食管癌手術(shù)患者胃管置入時(shí)機(jī)的探討

趙學(xué)彬 張曉 陳楊

(四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 樂(lè)山 614000)

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中下段食管癌手術(shù)患者胃管置入時(shí)機(jī)的探討

趙學(xué)彬 張曉 陳楊

(四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 樂(lè)山 614000)

目的 探討中下段食管癌手術(shù)患者氣管插管全麻下胃管置入的時(shí)機(jī)。方法 將65例中下段食管癌手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者均在氣管插管全麻下安置胃管。其中，觀察組33例病人在術(shù)中胃與食管吻合完畢后，病人于右側(cè)臥位狀態(tài)下置入胃管；對(duì)照組32例病人在術(shù)前仰臥位狀態(tài)下安置胃管。比較兩組患者一次置管成功率、胃管安置時(shí)間及護(hù)士對(duì)胃管的調(diào)整情況。結(jié)果 觀察組一次置管成功率96.97%，置管時(shí)間(1.64±0.25)min，護(hù)士對(duì)胃管的調(diào)整率為0；對(duì)照組一次置管成功率65.63%，置管時(shí)間(2.56±1.92)min，護(hù)士對(duì)胃管的調(diào)整率為100%。兩組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 中下段食管癌手術(shù)患者的胃管安置時(shí)機(jī)，建議在術(shù)中胃與食管吻合完畢后安置為宜。

食管癌； 手術(shù)； 胃管置入； 護(hù)理

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，外科手術(shù)切除是首選的治療方法。經(jīng)鼻留置胃管是食管癌手術(shù)必做的護(hù)理操作之一，其目的是通過(guò)胃腸減壓，避免飽脹的胃腔影響手術(shù)操作，同時(shí)也有利于術(shù)后的進(jìn)一步治療和護(hù)理。長(zhǎng)期以來(lái)，中下段食管癌手術(shù)患者的胃管均在病房于術(shù)晨安置。我院2010年開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理以來(lái)，為減輕病人痛苦和不適，食管癌手術(shù)病人的胃管改為麻醉后安置，常規(guī)的做法是在病人氣管插管全麻后仰臥位狀態(tài)下由巡回護(hù)士置入胃管。通過(guò)3年的臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)：由于進(jìn)食困難及術(shù)前禁食水的原因，中下段食管癌手術(shù)病人在術(shù)中因?yàn)槲盖伙柮浶枰改c減壓的病例特別少；加之術(shù)前仰臥位置管一次成功率低、置管時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中還需根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程調(diào)整胃管。這一系列的問(wèn)題表明，術(shù)前安置胃管意義不大，置管時(shí)機(jī)與方法有待改進(jìn)。2013年1-12月，我們對(duì)全麻下中下段食管癌手術(shù)病人開(kāi)展了術(shù)中與術(shù)前置管的對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-12月在我科行中下段食管癌根治術(shù)的65例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡檢查取活檢，病理診斷為中下段食管癌需要做手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔腫瘤等鼻腔狹窄的患者，胃鏡和食管吞鋇X檢查病變食管完全阻塞的患者。采用拋硬幣法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中，觀察組33例，男18例、女15例，年齡(60±9.87)歲；對(duì)照組32例，男17例、女15例，年齡(60±10.08)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者的麻醉方式都是氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位為右側(cè)臥位。

1.2 方法 由胸科手術(shù)組指定巡回護(hù)士安置胃管，胃管選用湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的16G一次性膠乳胃管。

1.2.1 觀察組 在麻醉師完成氣管插管全麻后安置手術(shù)體位(右側(cè)臥位)，在術(shù)中胃與食管吻合完畢后，由指定巡回護(hù)士按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》胃管安置方法置管，手術(shù)醫(yī)生在胃體部觸摸到胃管，即判斷胃管安置成功。

1.2.2 對(duì)照組 在麻醉師完成氣管插管全麻后，在手術(shù)開(kāi)始前仰臥位狀態(tài)下，由指定巡回護(hù)士按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》胃管安置法置管，并進(jìn)行成功安置的判斷。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一次置管成功率：胃管插入順利、無(wú)來(lái)回操作、且證實(shí)在胃內(nèi)為一次成功。(2)安置胃管的時(shí)間：從安置胃管開(kāi)始至證實(shí)胃管在胃內(nèi)所花費(fèi)的時(shí)間。(3)術(shù)中胃管調(diào)整：護(hù)士在手術(shù)醫(yī)生切除病變食管前將胃管退到食管上段，或胃與食管吻合完畢后，將退到食管上段的胃管按手術(shù)醫(yī)生的要求再次置到胃內(nèi)者都算胃管調(diào)整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一次置管成功率、術(shù)中胃管調(diào)整率比較采用χ2檢驗(yàn)，安置胃管時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管效果比較 例(%)

注：安置胃管時(shí)間均次方差不齊。

3 討論

3.1 手術(shù)中右側(cè)臥位安置胃管的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 術(shù)中右側(cè)臥位置管可有效提高胃管的安置成功率 手術(shù)患者在接受氣管插管全身麻醉之后，意識(shí)消失，全身肌肉松弛，無(wú)吞咽動(dòng)作，產(chǎn)生舌后墜。當(dāng)病人仰臥時(shí)，由于重力作用，舌根后墜更加嚴(yán)重，后墜的舌根堵住了咽喉部通道，導(dǎo)致胃管置入困難；全麻用的氣管導(dǎo)管及氣囊對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用，使軟組織向后突起，間接壓迫食管壁，也使胃管安置困難[1]。患者右側(cè)臥位時(shí)，舌根的重力減少，減輕了舌后墜的程度，改善咽喉部受阻的幅度，有利于胃管置入[2]，加之側(cè)臥位時(shí)頭頸稍向前上傾，頸部肌群被拉長(zhǎng)，使氣管導(dǎo)管向前移，減輕了氣管導(dǎo)管對(duì)食管的壓迫，可提高置管成功率；右側(cè)臥位還可借助解剖位置使胃管易插入[3]。術(shù)前安置胃管因食管腫瘤的存在，食管通道狹窄，導(dǎo)致胃管易盤(pán)在病變食管上段而難以到達(dá)胃部；術(shù)中胃與食管吻合完畢后安置胃管，則因病變食管的切除、食管通道的通暢而使胃管易于安置。

3.1.2 術(shù)中安置胃管能有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，保證手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)臺(tái) 臨床中我們發(fā)現(xiàn)：食道癌手術(shù)病人由于進(jìn)食困難及術(shù)前禁食、禁水的原因，很少有胃腔飽脹的病例，因而術(shù)前常規(guī)安置胃管變得毫無(wú)意義，相反只會(huì)因?yàn)檠雠P位置管困難而徒增術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，導(dǎo)致手術(shù)不能準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)臺(tái)。我們將安置胃管時(shí)機(jī)放到手術(shù)中進(jìn)行，能有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，為手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)臺(tái)提供了應(yīng)有的保障。

3.1.3 術(shù)中安置胃管能有效減輕護(hù)理人員的工作量 本研究中對(duì)照組32例患者由于胃管在術(shù)前安置，護(hù)士在術(shù)中對(duì)胃管都進(jìn)行了調(diào)整，一次是在切除病變食管前將胃管退到食管上段，另一次是在胃與食管吻合完畢后將胃管重新置入胃內(nèi)。而觀察組33例病人在術(shù)中胃與食管吻合完畢后安置胃管，術(shù)中有手術(shù)醫(yī)生協(xié)助，護(hù)士一次將胃管插入指定位置，避免了二次調(diào)整。因而術(shù)中側(cè)臥位置管能有效減輕護(hù)理人員的工作量。

3.1.4 術(shù)中安置胃管能有效減輕病人食管黏膜的損傷 食管腫瘤的病理形態(tài)可導(dǎo)致食管通道變窄，有的食管腫瘤呈息肉狀向腔內(nèi)突出，表面有糜爛潰瘍，胃管置入不僅困難，而且易導(dǎo)致食管黏膜損傷和腫瘤細(xì)胞脫落。對(duì)照組術(shù)前胃管的置入及術(shù)中胃管的調(diào)整均會(huì)加重食管黏膜的損傷，易引起腫瘤細(xì)胞的脫落。而觀察組的胃管選在病變食管切除之后安置，胃管一步到位，無(wú)需調(diào)整，因而患者食管黏膜的損傷小，腫瘤細(xì)胞脫落造成其他部位種植的可能性也減少。

3.2 術(shù)中應(yīng)根據(jù)胃腔的實(shí)際情況選擇更為準(zhǔn)確的胃管安置時(shí)機(jī) 由于進(jìn)食困難及術(shù)前禁食、禁水的原因，中下段食管癌手術(shù)很少有胃腔飽脹的病人，術(shù)中觀察也證明確實(shí)如此。但麻醉過(guò)程中，偶有氣管導(dǎo)管誤入食道，導(dǎo)致胃腔飽脹的情況，即便如此，由于側(cè)臥位一次置管成功率高，置管時(shí)間短，巡回護(hù)士完全可以在醫(yī)生下達(dá)置管的命令后，在手術(shù)醫(yī)生處理膈肌、探查病變食管及周?chē)M織器官的過(guò)程中完成置管和減壓，不會(huì)因?yàn)樵擁?xiàng)操作而影響手術(shù)進(jìn)程。因而，巡回護(hù)士在術(shù)中一定要根據(jù)胃腔的實(shí)際情況選擇更為準(zhǔn)確的置管時(shí)機(jī)，即手術(shù)醫(yī)生打開(kāi)膈肌后發(fā)現(xiàn)胃腔飽脹，則立即安置胃管行胃腸減壓，如胃腔不飽脹，則等到胃與食管吻合完畢后再安置胃管。

安置胃管是食管癌手術(shù)病人必做的護(hù)理操作之一，怎樣置管才能做到既不影響手術(shù)操作，又減輕護(hù)士工作量和保護(hù)手術(shù)患者，是我們護(hù)理人員需要積極思考及改進(jìn)的課題。本研究結(jié)果顯示：手術(shù)體位為右側(cè)臥位的中下段食管癌手術(shù)患者，選擇在術(shù)中胃與食管吻合完畢后安置胃管，可有效提高一次置管成功率、縮短置管時(shí)間、減輕護(hù)理人員工作量、減少食管黏膜損傷，值得在臨床工作中推廣使用。由于本次樣本量不夠大，需要在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究探索。

[1] 傅桂金.昏迷氣管切開(kāi)患者取不同臥位置入胃管的效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011,32(28)：6017.

[2] 王曉霞.右側(cè)臥位胃管置入法在腦卒中伴吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志，2012,11(6)：8.

[3] 周更蘇，張萍萍.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：241.

Study for the time of gastric tube placement in intra-operative patient with middle and lower esophageal cancer

Zhao Xuebin, Zhang Xiao, Chen Yang

(OperatingRoom,LeshanPrefecturePeople'sHospital,SichunLeshan614000)

Objective To study the time of gastric tube placement in intra-operative patients with middle and lower esophageal cancer by general anesthesia with endotracheal intubation. Method 65 patients with middle and lower esophageal cancer, under general anesthesia endotracheal intubation, were randomly divided into the experimental group and the control group. 33 patients in experimental group was inserted gastric tube to stomach after gastric and esophageal anastomosis in the right lateral decubitus, 32 patients in control group was inserted gastric tube to stomach in the supine position before operation. Comparing the one-time success rate of gastric tube placement, the gastic tube placement time and the rate of adjustment of gastric tube by nurses. Result The one-time success rate of gastric tube placement in experimental group was 96.97%. The gastric tube placement time was(1.64 ± 0.25)min utes, the rate of adjustment of gastric tube by nurses was 0. The one-time success rate of gastric tube placement in control group was 65.63%, the gastric tube placement time was(2.56 ±1.92)min utes, the rate of adjustment of gastric tube by nurses was 100%. There was significant difference between the two groups(P<0.05).Conclusion It is proper to insert gastric tube to stomach after gastric and esophageal anastomosis for patient with middle and lower esophageal cancer by general anesthesia.

Esophageal cancer； Operation； Placing gastric tube; Nursing

趙學(xué)彬(1971-)，女，四川，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R472,R473.73

A

1002-6975(2015)05-0401-03

2014-07-01)