心臟銳器傷的救治

陳　健，劉建實(shí)

·綜述·

心臟銳器傷的救治

陳健，劉建實(shí)

【摘要】心臟銳器傷是致命性損傷，隨著社會(huì)的發(fā)展，其發(fā)生率有增高的趨勢。它屬于外科急癥，具有死亡率高、需要在事發(fā)地醫(yī)院就地?fù)尵鹊呐R床特點(diǎn)。本文復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，對心臟銳器傷的流行病學(xué)特點(diǎn)與變遷、快速診斷的方法、搶救與后續(xù)治療方面及亞臨床的前瞻性研究等進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】心臟銳器傷；診斷；治療

作者單位：300270天津，天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院胸外科(陳健)；300222天津，天津胸科醫(yī)院心外科(劉建實(shí))

心臟銳器傷是一種嚴(yán)重的心臟損傷。病情重，進(jìn)展快；危及患者生命。成功的心臟修補(bǔ)是救治成功的關(guān)鍵。心臟銳器傷都具有極高的致死率，并且這類患者多數(shù)只能在事發(fā)地點(diǎn)就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，無論其救治能力如何，傷員大都沒有立刻轉(zhuǎn)院治療的機(jī)會(huì)。因此，有必要對心臟銳器傷的救治進(jìn)展作一綜述，希望對基層醫(yī)院提高心臟銳器傷的救治成功率提供幫助。

1心臟銳器傷的歷史和特點(diǎn)

西方資料中最早記錄心臟銳器傷的文獻(xiàn)是《伊利亞特》[1]。人類第一個(gè)成功修補(bǔ)心臟的是Rehn醫(yī)生，他在1896年完成了1例右心室銳器傷的救治。幾乎同時(shí)，Beck描述了心臟壓塞的生理變化以及臨床表現(xiàn)。但是直到二戰(zhàn)后期，報(bào)告完成心肌縫合的病例仍然很少[2]。

1.1心臟銳器傷的發(fā)病率及流行病學(xué)Rhee等[3]1988年報(bào)告統(tǒng)計(jì)20181例外傷住院患者中，心臟銳器傷的發(fā)病率為1/100000/年，總體生存率為19.3%。Tang等[4]2011年報(bào)告40707名創(chuàng)傷患者中，心臟銳器傷為406例，占1%。其中109例到醫(yī)院時(shí)存活(占26.9%)，存活者中男性為主(占94.4%)，中位年齡30.8歲，來院時(shí)生命體征存在者占92.6%。損傷的部位包括：右心室(占45.9%)、左心室(占40.3%)、右心房(占10.1%)、左心房(占0.9%)，復(fù)合傷(占2.8%)。Onan等[5]2011年報(bào)告104例心臟及大血管損傷患者中右心室損傷占58.5%。這一統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與Tang等[4]大致相當(dāng)，均提示右心室是最易受傷的部位，這應(yīng)與心臟自身的解剖有關(guān)，并且右室較左室壓力低，室壁厚度又大于房壁厚度，從而破裂口容易暫時(shí)閉合，使得傷后搶救成功率高，容易被臨床醫(yī)生統(tǒng)計(jì)。Clarke等[6]報(bào)告了可能需要急診室開胸手術(shù)治療的1186例患者中，心臟銳器傷患者1062例，女性77例；死亡率為76%。Naughton等[7]報(bào)告心臟銳器傷致死者主要為男性，占86%，多數(shù)是在春夏夜晚遭到襲擊。其中超過一半人當(dāng)場死亡，另外26%的人到達(dá)醫(yī)院之前死亡。這一組數(shù)據(jù)說明心臟銳器傷的傷情重，男性社交活動(dòng)多，受傷的概率更高。Kaptein等[8]報(bào)告的5歲年齡組兒童心臟損傷中，銳器傷占35%，并且常常合并其他部位的損傷，在院死亡率為40%。可見，心臟銳器傷具有發(fā)病率較低、致死率高，中青年男性患者多以及右心室和左心室為損傷高發(fā)部位、兒童患者合并癥多的特點(diǎn)。

1.2心臟銳器傷的死亡原因和危險(xiǎn)因素Altun等[9]對心臟銳器傷現(xiàn)場死亡者做了大量尸檢工作后報(bào)告稱死因多為失血性休克，而非心臟壓塞。心臟銳器傷患者出現(xiàn)心臟壓塞是否生存率更高目前存有爭論。Tyburski等[10]認(rèn)為心臟壓塞患者生存率更高。Asensio等[11]認(rèn)為心臟壓塞患者生存率會(huì)更低。O’Connor等[1]認(rèn)為患者無意識以及收縮壓<50mmHg是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)打開心包時(shí)，心臟仍為竇性心律的損傷患者生存率較高，但當(dāng)心臟結(jié)構(gòu)損傷以及心臟壓塞時(shí)不能提高生存率。Schuster等[12]報(bào)告同樣指出出現(xiàn)無脈電活動(dòng)是心臟銳器傷患者預(yù)后不良的指標(biāo)。

2心臟銳器傷的診斷

2.1臨床癥狀和無創(chuàng)檢查典型的心臟銳器傷癥狀為心臟投影區(qū)的創(chuàng)傷、失血性休克及心臟壓塞所致的Beck三聯(lián)征表現(xiàn)。銳器傷的部位對損傷診斷常有很好的提示。Claasen等[13]指出任何部位的胸部穿透傷都有可能損傷到心臟，尤其傷在心臟投影區(qū)者(雙側(cè)鎖骨中線間，上到鎖骨下到肋弓的范圍)。Degiannis等[14]指出心前區(qū)的銳器傷造成的死亡率比心臟投影區(qū)邊緣的更高。

無創(chuàng)檢查中以心臟超聲和CT診斷率高，尤其是心臟超聲具有方便、快捷、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)。早在1999年Rozycki等[15]就報(bào)告指出超聲診斷可能的心臟傷口的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、97%、97%；并且平均操作時(shí)間僅為12min。心臟超聲已經(jīng)被許多外科醫(yī)生作為診斷心臟銳器傷的金標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)程度上替代了劍突下的心包切開探查或心包穿刺術(shù)。目前，國外已有Peng等[16]報(bào)告使用三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確診心臟銳性損傷的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，心臟超聲對心臟銳器傷導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)損傷也有顯著意義。Antoniades和Jeon等[17-18]介紹了心臟銳器傷后室間隔穿孔的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，高分辨率CT對心臟銳器傷后室間隔穿孔的診斷也有類似的作用，Sugiyama等[19]對此也做出了報(bào)道。

2.2有創(chuàng)檢查的意義Huang等[20]撰文指出，心包開窗探查在必要時(shí)是不可避免的。因?yàn)槌暫虲T有時(shí)不能明確診斷心包積血。對于這一現(xiàn)象Ball等[21]分析認(rèn)為可能是部分失血性休克患者由于血液流入胸腔，心包腔內(nèi)沒有較多積血而出現(xiàn)假陰性結(jié)果，對于此類患者應(yīng)行心包開窗探查術(shù)，并且做好進(jìn)一步擴(kuò)大切口的準(zhǔn)備。而對于生命體征平穩(wěn)的疑似心臟銳器傷患者使用胸腔鏡心包探查有很好的效果[22]。Smith等[23]報(bào)告了作為普外科醫(yī)生使用腹腔鏡做心包探查的成功經(jīng)驗(yàn)。

3心臟銳器傷的救治

3.1參與心臟銳器傷救治的人員心臟銳器傷患者病情往往危重，常在就近的急救中心救治。結(jié)合我國醫(yī)療資源的配置情況，參與救治的醫(yī)生多數(shù)為普外科或者胸外科醫(yī)生。在這一點(diǎn)上，國外也有類似情況。Bhagvan等[24]報(bào)告研究表明經(jīng)過適當(dāng)訓(xùn)練的普外科醫(yī)生，能對心臟銳器傷做出正確的判斷，并能提高胸腹部銳器傷的搶救成功率。Kamali等[25]也指出外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及他們的團(tuán)隊(duì)是救治心臟銳器傷患者重要的預(yù)后影響因素。Ereso等[26]在文章中介紹了美國普外科醫(yī)生在心外科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用遠(yuǎn)程機(jī)器人系統(tǒng)很好地完成心臟銳器傷的救治。結(jié)合筆者的救治經(jīng)驗(yàn)，受過一定訓(xùn)練的普外科、胸外科醫(yī)生在成熟的救治規(guī)范指導(dǎo)下，完全可以勝任心臟銳器傷的救治工作。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)心臟銳器傷主張?jiān)缙谑中g(shù)。Korolev等[27]報(bào)告了132例心臟銳器傷手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)，其中65例在確診后20min內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。Davies和Lockey[28]認(rèn)為醫(yī)院急救中心應(yīng)該把院前開胸?fù)尵刃呐K銳器傷作為一個(gè)成熟的急救程序來完善。但Kremer和Sanchez等[29-30]指出生命體征平穩(wěn)的心臟銳器傷患者應(yīng)采取院內(nèi)開胸手術(shù)，這樣可以減少院前開胸手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。Seamon等[31]指出對于心血管的多發(fā)性穿透傷即使行急診室開胸術(shù)也不能提高搶救的成功率。羅經(jīng)文等[32]報(bào)告患者生命體征尚好時(shí)，不急于切開心包減壓，待輸血、輸液等準(zhǔn)備好后再切開手術(shù)治療。而對于兒童患者，由于體重和血容量等情況的不同，Hofbauer和G?z等[33-34]均建議早期甚至急診室開胸手術(shù)治療。也就是說，急救中心應(yīng)該完善心臟銳器傷的院前、院內(nèi)搶救程序，瀕死患者或者兒童患者更強(qiáng)調(diào)院前(事發(fā)現(xiàn)場、救護(hù)車上等)開胸或者急診室開胸，生命體征相對穩(wěn)定的患者建議初步調(diào)整后手術(shù)室行急診開胸手術(shù)。

3.3手術(shù)切口手術(shù)切口的選擇應(yīng)該根據(jù)心臟損傷的情況以及手術(shù)醫(yī)生的能力、醫(yī)院的設(shè)備情況具體選擇。俞建琦等[35]認(rèn)為心臟穿透性損傷患者術(shù)中需要體外循環(huán)的情況很少，首選傷側(cè)第4或者第5肋間開胸切口，合并腹部臟器損傷者可以做胸腹聯(lián)合切口。劉愛軍等[36]傾向于經(jīng)胸骨正中開胸，利于建立體外循環(huán)。O’Connor等[1]認(rèn)為普外、胸外科醫(yī)生為了救治患者生命，甚至可以先做左開胸切口，必要時(shí)經(jīng)胸骨同時(shí)切開右側(cè)胸腔，做一個(gè)所謂的“翻蓋式切口”，但最標(biāo)準(zhǔn)的仍然是正中劈胸骨入路。筆者的經(jīng)驗(yàn)提示：對于心臟損傷程度、部位不明確的急診病例，采用胸骨正中切口更有利于探查，對于生命體征不穩(wěn)定但傷情術(shù)前判斷清楚的患者可采用傷側(cè)后外側(cè)或者前外側(cè)切口，進(jìn)胸更快。合并腹部損傷者做胸腹聯(lián)合切口，在這種情況下?lián)尵然颊呱堑谝晃坏?，微?chuàng)不宜作為首選。

3.4手術(shù)操作和技巧術(shù)中應(yīng)該注意探查心臟后壁，捫診心臟表面有無震顫，有條件的應(yīng)術(shù)中進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查。對于不同部位的損傷可采取不同的修補(bǔ)方法。心房的壓力低，損傷時(shí)可以使用血管鉗鉗夾。右心房與下腔靜脈交界區(qū)的損傷較難處理，可以臨時(shí)控制出血，然后使用愛麗斯鉗夾住創(chuàng)口來修補(bǔ)靜脈。心肌縫合時(shí)切忌淺或少，否則將增加切割組織的風(fēng)險(xiǎn)，大塊組織縫合在一起更加保險(xiǎn)。心臟后方的損傷需要有耐心并且需要麻醉醫(yī)生通過藥物或者體位的及時(shí)調(diào)節(jié)來控制血壓，多次反復(fù)(抬起心臟、放回原位、抬起)才有可能完成修補(bǔ)。當(dāng)然不易暴露的心臟后方或者冠脈、傳導(dǎo)束附近的損傷要求精準(zhǔn)縫合修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)在體外循環(huán)心臟停搏下完成。林國毅和黎斌[37]介紹了通過吸引胸腔內(nèi)血液，經(jīng)過8層紗布過濾后，加入枸櫞酸鈉抗凝后術(shù)中回輸?shù)姆椒?，這對于沒有充足血源或者沒有自體回輸設(shè)備的偏遠(yuǎn)醫(yī)院有借鑒意義。

3.5術(shù)后隨訪及處理術(shù)后超聲的隨訪是有必要的。Carr等[38]通過超聲回訪后指出，幾乎所有的患者，心功能均可恢復(fù)至心功能Ⅰ級。即使做了同期的室間隔修補(bǔ)，左室射血分?jǐn)?shù)也可恢復(fù)到60%±9%。43%的患者會(huì)有輕度至中度的心包積液，這類患者只要沒有冠狀動(dòng)脈或心臟瓣膜的破壞，很少會(huì)發(fā)生與創(chuàng)傷相關(guān)的心臟病，心臟功能以及生理狀態(tài)完全能夠恢復(fù)正常。Tang等[4]也做了長期的超聲隨訪后報(bào)告，心臟銳器傷術(shù)后沒有需要手術(shù)處理的并發(fā)癥出現(xiàn)，并且1年和9年生存率分別為97%和88%。另外，超聲隨訪也能發(fā)現(xiàn)發(fā)生率極低的殘存創(chuàng)傷性室間隔穿孔。Ito等[39]指出殘留小的室間隔缺損可以非手術(shù)治療、動(dòng)態(tài)觀察、長期隨訪。Suh和Kern[40]介紹了使用Amplatzer房缺封堵器對創(chuàng)傷性室間隔缺損的封堵技術(shù)。Zhu等[41]報(bào)告了華西醫(yī)院1例類似病例，同樣處理取得了很好的效果。

4心臟銳器傷治療的前瞻性研究

對于提高救治成功率的手段，也許今后低溫是一個(gè)發(fā)展方向。Finkelstein和Alam[42]指出前臨床研究證明對于心臟銳器損傷導(dǎo)致的心臟驟停，行體外循環(huán)搶救時(shí)降溫到10°C可以很好地提高成功率并且減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。人類的這方面研究已經(jīng)在進(jìn)行中。前臨床研究提示低溫誘導(dǎo)對于延緩心臟銳器傷導(dǎo)致的低血壓患者心跳停搏也是有益的。

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(本文編輯：黃小英)

First aid and treatment of cardiac penetrating injury

CHENJian1,LIUJian-shi2

(1.Department of Cardiothoracic Surgery,Dagang Hospital of Binhai New Area of Tianjin,Tianjin300270,China;

2.Department of Cardiac Surgery,the Chest Hospital of Tianjin,Tianjin300222,China)

【Abstract】Cardiac penetrating injury is fatal.The incidence of cardiac penetrating injury is gradually increasing with the development of society.It belongs to the category of surgical emergency.In the meantime it has characteristics of high mortality and needs to be rescued in the local hospital where the incident occurrs.This review focused on the characteristics and changes of epidemiology,the method of rapid diagnosis,rescue and follow-up treatment,prospective study of subclinical of cardiac penetrating injury by reviewing domestic and foreign literatures.

【Key words】cardiac penetrating injury;diagnosis;treatment

(收稿日期：2014-06-10；修回日期：2014-08-10)

通訊作者：劉建實(shí)，E-mail：jianshiliu@yahoo.com.cn

基金項(xiàng)目：天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生局科技項(xiàng)目(2014BWKY031)

【中圖分類號】R 641

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.032

文章編號：1009-4237(2015)06-0567-04