ICU深部真菌感染現(xiàn)狀及其防治

孫江利，張正良，裴紅紅

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西西安 710004

近年來，隨著大量高效、廣譜抗菌藥的廣泛、長期使用，器官移植的廣泛開展，免疫抑制藥的使用，以及對癌癥患者放射、化學(xué)治療方式的增多，侵襲性真菌感染的患病率和病死率呈逐漸上升趨勢［1］。真菌感染在臨床上缺乏特異性，故早期診斷困難，因病情容易被原發(fā)病癥狀掩蓋，常被誤診、漏診，延誤最佳治療時機。本文對目前ICU真菌感染的現(xiàn)狀、危險因素、診治及預(yù)防作一綜述。

1 ICU患者深部真菌感染現(xiàn)狀

院內(nèi)深部真菌感染以ICU患者最為常見，其中肺部真菌感染占深部真菌感染的50% ～60%，常見的病原菌為念珠菌和曲霉菌，其中念珠菌多部位定植是重癥患者發(fā)生侵襲性真菌感染的獨立危險因素［2-3］。據(jù)報道，未經(jīng)治療的肺部真菌感染患者的病死率達(dá)30% ～80%［4］，臨床上不少醫(yī)師對深部真菌感染的危害性缺乏認(rèn)知，以至ICU患者往往繼發(fā)比細(xì)菌感染更難治療、危害更大的真菌感染。

2 深部真菌感染的危險因素及診斷

2.1 深部真菌感染危險因素 ICU患者院內(nèi)發(fā)生深部真菌感染的概率明顯增高。據(jù)報道，166例在發(fā)現(xiàn)深部真菌感染前均用過廣譜抗菌藥，其中3種以上抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用者142例(85.5%)，同時用2種者19例(11.5%)，單用1種者5例(3.0%)［5］。院內(nèi)深部真菌感染可發(fā)生于各年齡段，以老年患者多見，感染的真菌絕大多數(shù)為條件致病菌，94.0%由假絲酵母菌屬感染引起的菌血癥患者曾接受過廣譜抗菌藥物治療［6-9］。抗生素的不合理使用是造成此類現(xiàn)象的主要原因。院內(nèi)真菌感染除與應(yīng)用廣譜抗生素有關(guān)外，還與長期住院、各種侵入性操作及全腸外營養(yǎng)的廣泛開展等關(guān)系密切［10］。胃管、氣管插管或切開、留置導(dǎo)尿管、動靜脈置管等侵入性診療操作一方面造成解剖生理結(jié)構(gòu)屏障的完整性破壞，另一方面容易給真菌移位提供便利條件，增加深部真菌感染風(fēng)險。此外，亦與ICU患者存在意識障礙、不能自主排痰、自身免疫力較差有關(guān)。因此，重癥患者特別是ICU患者，其病死率居高不下。

2.2 深部真菌感染的診斷 近年來，隨著真菌感染的比例逐年上升，盡管進行抗真菌治療，深部真菌感染的死亡率仍居高不下。原因之一就是深部真菌感染的早期診斷困難，造成抗真菌治療的延遲，一部分深部真菌感染的診斷只有在尸檢時才能明確［11-12］。因此，早期診斷在抗真菌治療過程及患者預(yù)后方面表現(xiàn)更為突出，但是應(yīng)用普通真菌培養(yǎng)法一般需要3～5 d才能發(fā)出報告，而用于檢測真菌的抗原、抗體及代謝產(chǎn)物的血清學(xué)檢查只需2 h左右就能得出結(jié)果。目前，該方法已用于深部真菌感染的實驗室檢測，并成為這一領(lǐng)域的研究熱點［13］。其中，(1，3)-β-D-葡聚糖抗原檢測(G 試驗)，是目前診斷真菌感染常用的微生物學(xué)檢測方法，具有較好的靈敏性和特異性，且方法快速、簡便，并能提示抗真菌藥物療效，可在擬診早期為臨床醫(yī)師提供機體是否感染真菌的可靠信息，是一種實用的真菌感染早期的診斷方法，為臨床應(yīng)用抗生素治療爭取了寶貴的時間。在歐洲癌癥治療研究組織/真菌病研究組(EORTC/MSG)診斷侵襲性真菌感染疾病標(biāo)準(zhǔn)中，已將G試驗連續(xù)2次陽性作為陽性標(biāo)準(zhǔn)［13］。

3 深部真菌感染防治

3.1 治療策略 抗真菌藥物治療重要的致病菌流行病學(xué)監(jiān)測和控制計劃的研究結(jié)果表明，深部真菌感染存在著感染率高、病死率高、臨床確診率低、治療率低和散播快等特點［14-15］。因此，經(jīng)驗性治療顯得尤其重要。綜合多項關(guān)于深部真菌感染治療的研究，國內(nèi)有學(xué)者提出了深部真菌感染的治療策略:(1)預(yù)防性治療，針對尚無真菌感染的高危患者;(2)搶先治療，針對高?；颊哂姓婢腥菊飨蟮珶o臨床表現(xiàn)的患者;(3)經(jīng)驗性治療，針對有感染性發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效、尚未確診的高?；颊?(4)目標(biāo)性治療，針對已經(jīng)確診的侵襲性真菌病患者［16］。

3.2 重視預(yù)防 ICU病種復(fù)雜、老年患者多、基礎(chǔ)疾病多、血糖高、營養(yǎng)不良、免疫功能差、長期使用糖皮質(zhì)激素和反復(fù)使用廣譜抗生素以及有創(chuàng)診療操作是深部真菌感染的高危因素。因此，控制血糖，糾正營養(yǎng)不良，使用各種免疫增強藥并盡量減少有創(chuàng)操作，對于預(yù)防深部真菌感染有積極意義。據(jù)報道，98% ～100%的真菌血癥患者主要致病因素是大量使用廣譜抗生素［17］。因此，需要加強醫(yī)院感染監(jiān)控，指導(dǎo)抗生素合理使用，盡量避免廣譜抗生素長期、大劑量、聯(lián)合使用，以有利于預(yù)防真菌感染。

3.3 抗真菌藥物治療 ICU患者的高感染率、高病死率以及臨床上診斷方法方式的滯后提示，經(jīng)驗性治療很重要。綜合多項關(guān)于深部真菌感染治療的研究，常見真菌對抗真菌藥物的敏感性依次為兩性霉素B、制霉菌素、益康唑、克霉唑、酮康唑、咪康唑、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑、氟康唑、灰黃霉素［18］。

4 結(jié)語

綜上所述，在臨床上合理使用抗菌藥，包括抗真菌藥，是避免或減少繼發(fā)深部真菌感染的最重要措施，ICU醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格落實好相關(guān)管理措施，降低院感率，嚴(yán)格遵守抗菌藥物的使用原則，臨床醫(yī)師特別是在ICU工作的醫(yī)務(wù)人員，要不斷學(xué)習(xí)有關(guān)的藥學(xué)知識，關(guān)注相關(guān)專業(yè)的知識更新以及前沿進展，努力提高對抗菌藥的“駕馭”能力。

［1］Marr KA.Invasive candida infections:the changing epidemiology［J］.Oncology，2004，18(14 Suppl 13):9-14.

［2］Vardakas KZ，Michalopoulos A，Kiriakidou KG，et al.Candidaemia:incidence，risk factors，characteristics and outcomes in immunocompetent critically ill patients［J］.Clin Microbiol Infect，2009，15(3):289-292.

［3］Orii KO，Iwao Y，Higuchi W，et al.Molecular characterization of methicillin-resistant staphylococcus aureus from a fatal case of necrotizing fasciitis in an extremely low-birth-weight infant［J］.Clin Microbiol Infect，2010，16(3):289-292.

［4］劉正印，盛瑞媛，李旭麗，等.院內(nèi)真菌感染149例分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(5):399.

［5］劉永碧，馬厚勛，曾凡榮，等.深部念珠菌感染280例臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998，8(1):31-32.

［6］劉雪燕，徐勇，文舜康，等.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院真菌感染危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(1):31-32.

［7］蔣龍元，何志捷，鄧義軍，等.重癥監(jiān)護室院內(nèi)深部真菌感染的臨床特點與防治［J］.中山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2002，25(3):281-283.

［8］王錦權(quán)，陶曉根，承韶暉.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院獲得性深部真菌感染的臨床研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44(12):923-924.

［9］Kermery VCJr，Babela R.Can didemia in the surgical intensive care unit［J］.Clin Infect Dis，2002，34(11):1537-1538.

［10］王延秋，時兢.慢性阻塞性肺病患者院內(nèi)真菌感染的易感因素分析及防治［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(10):12-14.

［11］Persat F，Ranque S，Derouin F，et al.Contribution of the(1，3)-β-D-glucanassay for diagnosis of invasive fungal infections［J］.J Clin Microbio1，2008，46(3):1009-1013.

［12］Koo S，Bryar JM，Page JH，et al.Diagnostic performance of the(1，3)-β-D-glucanassay for invasive fungal disease［J］.Clin Infect Dis，2009，49(11):1650-1659.

［13］De Pauw B，Walsh TJ，Donnelly JP，et al.Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group(EORTC/MSG)Consensus Group［J］.Clin Infect Dis，2008，46(12):1813-1821.

［14］Edmond MB，Wallace SE，McClish DK，et al.Nosocomial bloodstream infections in United States Hospitals:a three-year analysis［J］.Clin Infect Dis，1999，29(2):239-244.

［15］文細(xì)毛，任南，徐秀華，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(4):241-244.

［16］李光輝，汪復(fù).重視與加強深部真菌感染的臨床研究［J］.中國抗感染化療雜志，2004，5(4):193-194.

［17］嚴(yán)麗，李樹生，孫自鏞，等.重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染調(diào)查分析［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2003，12(1):10-13.

［18］張圣岸，王盛標(biāo)，黃強，等.ICU深部真菌感染的現(xiàn)狀和對策［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(3):98-100.