骨髓腔輸液在危重癥搶救中應(yīng)用與護(hù)理

張海文，陳秋蓮

陽(yáng)泉市第三人民醫(yī)院急診科，山西陽(yáng)泉 045000

骨髓腔輸液技術(shù)在我國(guó)逐漸受到重視，其在搶救危重癥患者或成批傷員中效果明顯。陽(yáng)泉市第三人民醫(yī)院急診科2010年8月至2014年7月應(yīng)用ZE-IO骨髓腔注射系統(tǒng)搶救22例危重癥患者，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者22例，其中男性17例，女性5例;年齡27～74歲，平均年齡45.5歲。煤礦砸傷、車(chē)禍、高處墜落等所致創(chuàng)傷性休克12例，心臟停搏7例，急性冠脈綜合征心律失常1例，子癇合并休克1例，大面積腦梗死合并休克1例。所有患者就診時(shí)收縮壓≤60 mmHg。經(jīng)脛骨近端穿刺骨髓腔輸液20例，肱骨近端穿刺骨髓腔輸液2例。

1.2 儀器設(shè)備 ZE-IO骨髓腔注射系統(tǒng)，包括手持電池供能驅(qū)動(dòng)器、穿刺針、連通器及腕帶(美國(guó)Vidacare公司)。

1.3 操作方法 患者取仰臥位，選擇穿刺點(diǎn)避開(kāi)骨折肢體及破損、感染、腫脹部位。取脛骨粗隆內(nèi)側(cè)約2 cm平坦處或肱骨近端-肱骨大結(jié)節(jié)最突出部位作為穿刺點(diǎn)，用注射器抽取生理鹽水10 ml連接到連通器上，生理鹽水排氣，將注射器留在連通器上，放置無(wú)菌區(qū)備用。一手持驅(qū)動(dòng)器，一手持穿刺針，相互連接，確定穩(wěn)定后取下護(hù)針帽。固定穿刺部位，穿刺針指向骨質(zhì)中心，與穿刺點(diǎn)皮膚呈90°角，將針尖刺入皮膚接觸到骨質(zhì)，按下驅(qū)動(dòng)器開(kāi)關(guān)，使穿刺針鉆入骨質(zhì)進(jìn)入骨髓腔后獲落空感。松開(kāi)驅(qū)動(dòng)器開(kāi)關(guān)，穩(wěn)住針座，斷開(kāi)驅(qū)動(dòng)器，從穿刺針上拔出針芯，用注射器回吸紅骨髓液后，連接預(yù)充好的連通器，快速加壓注入生理鹽水10 ml后連接輸液器進(jìn)行輸液治療。

2 結(jié)果

21例患者1次穿刺成功，成功率為95.45%，1例患者因針尖未指向脛骨中心，使穿刺針未進(jìn)入骨髓腔致穿刺失敗，更換肢體調(diào)整角度后2次穿刺成功。通路建立時(shí)間:從開(kāi)始定位到滴入液體(70±40)s。輸液速度:脛骨近端骨髓腔內(nèi)輸液4～6 ml/min，加壓后可達(dá)7～9 ml/min，肱骨近端穿刺髓腔內(nèi)輸液正常壓力下10～15 ml/min。穿刺針留置時(shí)間(11±9)h。1例患者在輸液1 h左右穿刺針周?chē)霈F(xiàn)輕微腫脹，局部壓迫數(shù)分鐘，腫脹未發(fā)展。搶救成功12例，死亡7例，放棄治療3例。對(duì)搶救成功的12例患者隨訪(fǎng)1～4周，無(wú)一例發(fā)生局部感染、軟組織缺血壞死、骨髓炎等情況。

3 討論

骨髓腔輸液通路的建立快捷、有效。不同原因?qū)е碌男牟E停、休克等危重癥，由于其循環(huán)衰竭，靜脈塌陷或痙攣，尤其是煤礦砸傷或車(chē)禍患者同時(shí)還存在損傷部位多、皮膚污染重，常導(dǎo)致外周血管通路的建立困難，尋找血管耗時(shí)，穿刺多不易成功。靜脈切開(kāi)或中心靜脈穿刺技術(shù)難度較高，速度慢，不利于急診搶救。骨髓腔內(nèi)輸液通路的建立速度快，成功率高，本組均在2 min內(nèi)建立，最快30 s，與劉亞華等［1］報(bào)道的時(shí)間相近。這能縮短首次給藥時(shí)間，避免通道未及時(shí)建立而影響搶救，是救治危重癥患者的重要環(huán)節(jié)。

骨髓腔輸液有多個(gè)穿刺位點(diǎn)，其解剖標(biāo)志易于識(shí)別，穿刺時(shí)只要部位選擇正確，進(jìn)針?lè)较蚣敖嵌葴?zhǔn)確，穿刺成功率高。操作方法易掌握，經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)取得資格后的醫(yī)生、護(hù)士均可操作。

本組中經(jīng)脛骨近端和肱骨近端穿刺的輸液速度均接近馮正權(quán)等［2］的報(bào)道，能達(dá)到快捷、大量擴(kuò)容的目的。骨髓腔輸液需要注意以下幾點(diǎn):(1)在穿刺成功后推注生理鹽水10 ml時(shí)一定要加壓、快速，才能打開(kāi)髓內(nèi)通路，否則會(huì)影響輸液速度。(2)輸液器與ZE-IO連通器連接時(shí)要充分，需將輸液器連接針頭端的小硬管完全插入ZE-IO連通器接頭內(nèi)，否則盡管不會(huì)有液體滲漏，卻會(huì)影響滴速。靜脈可以輸注的液體、藥品和血液制品均能用于骨髓腔輸注。有文獻(xiàn)報(bào)道，所有可通過(guò)靜脈給藥的復(fù)蘇藥物均可經(jīng)骨髓腔途徑使用［3］。但是，如果骨髓腔穿刺部位有滲出，則不能通過(guò)該通道輸注去甲腎上腺素、碳酸氫鈉等縮血管藥及細(xì)胞毒性藥物，以免造成局部組織壞死。

骨髓腔輸液在病種上可廣泛用于各種原因?qū)е碌耐庵莒o脈通道難以建立的危重癥患者的搶救。骨髓腔輸液并發(fā)癥較少，據(jù)大樣本研究顯示不超過(guò)1%［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨髓腔輸液并發(fā)癥包括脛骨骨折、腔隙綜合征、皮膚壞死及骨髓炎，雖少見(jiàn)，但均較嚴(yán)重［5］。

骨髓腔輸液的護(hù)理要求熟練掌握骨髓腔輸液的適應(yīng)證、禁忌證以及操作要領(lǐng)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以防發(fā)生骨髓炎。穿刺點(diǎn)選擇骨髓腔大的部位易成功，一般選擇脛骨近端，因操作時(shí)無(wú)需中斷心臟按壓。如果患者雙下肢骨折或骨盆骨折，則選擇肱骨大結(jié)節(jié)處穿刺。穿刺時(shí)穩(wěn)定、持續(xù)，驅(qū)動(dòng)器開(kāi)、關(guān)動(dòng)作果斷。避免在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺，以免體液、藥液從初次穿刺的針孔中溢出，導(dǎo)致局部腫脹，周?chē)∪饨M織和皮下組織壞死。穿刺成功后，連接輸液器進(jìn)行輸液，檢查穿刺部位是否有滲漏、連接點(diǎn)是否牢固。穿刺針周?chē)脽o(wú)菌紗布保護(hù)。將ZE-IO腕帶戴在穿刺肢體側(cè)，注明日期、時(shí)間至分鐘。穿刺針留置時(shí)間＜24 h，留置時(shí)間越長(zhǎng)，則發(fā)生感染的機(jī)會(huì)越多。在骨髓腔輸液通道建立后，應(yīng)盡快建立靜脈通路，早停用骨髓腔輸液，以減少感染機(jī)會(huì)。穿刺針留置期間穿刺肢體相對(duì)固定，避免關(guān)節(jié)大幅度活動(dòng)，尤其在搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，需由護(hù)士專(zhuān)人保護(hù)穿刺針，防止被污染或牽拉。拔針后局部按壓2 min，以防出血，消毒后用無(wú)菌紗布包扎或輸液貼敷貼。定時(shí)觀察局部有無(wú)出血、腫脹、感染或疼痛等。

總之，骨髓腔輸液作為一種重要的急救輸液方式，在院前院內(nèi)急救中發(fā)揮著重要作用，為危重癥患者提供生存機(jī)會(huì)。在難以建立給藥補(bǔ)液通道的情況下，應(yīng)立即采用骨髓腔內(nèi)輸液，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。

［1］劉亞華，王立祥，孫鯤，等.骨髓腔穿刺建立循環(huán)對(duì)心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(8):492-493.

［2］馮正權(quán)，吳寶明.骨髓輸液技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2003，24(2):25-26.

［3］劉大為，邱海波.重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:53.

［4］丁紹祥.骨髓腔輸液的臨床應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，11(11):845-846.

［5］王一鏜.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:42.