護(hù)理保險(xiǎn)的給付制度研究——兼評(píng)長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度

高春蘭，陳立行

（1.長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院，吉林長(zhǎng)春，130012；2.日本關(guān)西學(xué)院大學(xué)，日本兵庫(kù)，999001）

隨著人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)的變化，老年照護(hù)日益成為社會(huì)問(wèn)題，發(fā)達(dá)國(guó)家不斷開發(fā)老年照護(hù)服務(wù)體系，以應(yīng)對(duì)人口老齡化的問(wèn)題。從制度設(shè)計(jì)來(lái)看，英國(guó)、澳大利亞等國(guó)采用國(guó)家財(cái)政支付方式；德國(guó)、日本及韓國(guó)等實(shí)施強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)；而美國(guó)、加拿大等國(guó)則把護(hù)理費(fèi)用納入到醫(yī)療保險(xiǎn)支付之中。無(wú)論采用何種模式，發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)建立老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系并在不斷完善。我國(guó)雖然尚未建立獨(dú)立的老年照護(hù)服務(wù)體系，但近年來(lái)，從學(xué)理研究和民意代表的呼聲來(lái)看，傾向于實(shí)施由國(guó)家、單位和個(gè)人共同承擔(dān)的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，有些城市已經(jīng)開展了試點(diǎn)活動(dòng)。2012年青島市率先實(shí)施長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度以后，2015年長(zhǎng)春市也推出了失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，并計(jì)劃從2015年5月1日正式實(shí)施。從政策適用對(duì)象來(lái)看，雖然不是針對(duì)老年人，但是在失能人員中還是老年人居多，因而亦可視為應(yīng)對(duì)老齡化帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題的新舉措。

在社會(huì)保險(xiǎn)的各種因素中，保險(xiǎn)給付待遇是最為重要的因素，合理的給付條件、給付內(nèi)容和給付水平能夠直接反映政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。本文參照日本和韓國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容，分析照護(hù)保險(xiǎn)制度的給付對(duì)象、內(nèi)容、條件和方式，并結(jié)合長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容，分析長(zhǎng)春市實(shí)施這一制度的意義及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

一、給付對(duì)象

照護(hù)保險(xiǎn)制度是對(duì)因年老或疾病而導(dǎo)致生理或心理上的某些功能全部或部分喪失致使生活無(wú)法自理的人提供服務(wù)或支付費(fèi)用的保險(xiǎn)制度。伴隨年齡的增長(zhǎng)，老年人身體和心理功能逐漸退化，發(fā)生失能的幾率增加。許多國(guó)家普遍認(rèn)識(shí)到應(yīng)把針對(duì)慢性病和退行性疾病患者提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)從針對(duì)治療急性疾病的醫(yī)療服務(wù)有效分離出來(lái)，制定相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)政策，建立相對(duì)獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，因而有的國(guó)家專門為老年人設(shè)計(jì)了照護(hù)保險(xiǎn)制度，稱之為老年長(zhǎng)期照護(hù)（護(hù)理）保險(xiǎn)制度。

老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的給付對(duì)象是患有慢性疾病的失能老人，如在日本的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，參保人是40歲以上的人，分為65歲以上的第1號(hào)被保險(xiǎn)人和40歲以上不滿65歲的第2號(hào)被保險(xiǎn)人，給付對(duì)象是針對(duì)65歲以上的老年人，無(wú)論出于何種原因，只要處于失能狀態(tài)并獲得等級(jí)判定，就能享受相應(yīng)的保險(xiǎn)給付，而40~65歲之間的人，只有在因癡呆和心腦血管等老年性疾病而發(fā)生失能狀態(tài)下才能申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。在韓國(guó)的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，參保人與參加國(guó)民健康保險(xiǎn)的范圍一致，而給付對(duì)象是65歲以上的失能老人，或者不滿65歲但患有老年性疾病且6個(gè)月以上不能獨(dú)立生活而需要照護(hù)的人。同時(shí)，日本和韓國(guó)是針對(duì)老年人制訂了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，而且都以參與醫(yī)療保險(xiǎn)為前提。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)類型多樣，包括雇員健康保險(xiǎn)、國(guó)民健康保險(xiǎn)和特殊行業(yè)健康保險(xiǎn)，但是參加任何一種健康保險(xiǎn)的人，都適用老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，而韓國(guó)實(shí)施統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)，凡是參加健康保險(xiǎn)的人都應(yīng)該參加老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，遇到風(fēng)險(xiǎn)并符合條件的都可享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇，因而享受保險(xiǎn)待遇的群體非常廣泛，不以參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)為條件。

反觀長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，把參加社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的群體排除在外。2015年2月，長(zhǎng)春市人民政府辦公廳頒布了《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》（以下稱“意見），明確規(guī)定“醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員”。目前，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)處于碎片化狀態(tài)，不同的群體適用不同的醫(yī)療保險(xiǎn)，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)中管理主體、繳費(fèi)方式及繳費(fèi)率都有所不同。在失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)中，把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群排除在外，因而制度覆蓋范圍小。其實(shí)，參加這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的人因收入低或沒有穩(wěn)定工作而無(wú)法參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，因貧窮不能參保，不能參保就無(wú)法享受待遇給付。因此，隨著制度的不斷完善有必要逐漸擴(kuò)大適用范圍，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障促進(jìn)公平的功能。

在長(zhǎng)春市的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度中，享受醫(yī)療照護(hù)的對(duì)象又限制在入住定點(diǎn)的養(yǎng)老或護(hù)理醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)的人員，給付對(duì)象是生活自理能力重度依賴的人員和因疾病入住定點(diǎn)的醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，符合啟動(dòng)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)病種條件且生活自理能力重度依賴的人員。這樣的規(guī)定把居住在家里由家人照顧或雇請(qǐng)保姆在家照顧的失能人員排除在外。把醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的給付對(duì)象限制在住院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能人員，將可能造成更多的失能人員選擇住院或住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這樣可能會(huì)產(chǎn)生“社會(huì)性住院”現(xiàn)象。在許多發(fā)達(dá)國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家，由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位數(shù)的不足，以及入住福利機(jī)構(gòu)與入住醫(yī)院二者之間在手續(xù)的便利性、費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及康復(fù)效果的差別性等原因，造成了許多有護(hù)理需求的老年人以入住醫(yī)院來(lái)代替入住福利機(jī)構(gòu)的普遍行為，被稱之為“社會(huì)性住院”現(xiàn)象。［1］日本和韓國(guó)制訂老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要原因就是解決社會(huì)性住院以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。因此，長(zhǎng)春市實(shí)施醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度時(shí)應(yīng)該考慮如何應(yīng)對(duì)“社會(huì)性”住院的問(wèn)題。同時(shí)，這一制度可能對(duì)目前所倡導(dǎo)的居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理產(chǎn)生消極影響，對(duì)越來(lái)越弱化的家庭護(hù)理來(lái)說(shuō)更是一種嚴(yán)重的打擊。

二、給付標(biāo)準(zhǔn)

若要取得護(hù)理保險(xiǎn)給付待遇資格，就必須經(jīng)過(guò)護(hù)理等級(jí)判定程序，符合一定的條件，由此必須有護(hù)理保險(xiǎn)的等級(jí)判定系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)的構(gòu)成要素包括判定指標(biāo)、判定主體及判定程序等。護(hù)理保險(xiǎn)的等級(jí)判定工具在整個(gè)制度中占據(jù)重要地位，它直接決定了個(gè)人能否享受待遇、享受何種待遇的問(wèn)題，也決定了把多大規(guī)模的人納入保險(xiǎn)待遇給付中，進(jìn)而決定了保險(xiǎn)基金的支出規(guī)模，因而等級(jí)判定工具必須體現(xiàn)其合理性和客觀性，其標(biāo)準(zhǔn)和程序必須公平公正。凡是實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家都非常重視等級(jí)判定系統(tǒng)的建設(shè)。如日本護(hù)理對(duì)象判定指標(biāo)為85項(xiàng)，分為5個(gè)等級(jí)，根據(jù)不同級(jí)別享受不同的服務(wù)，而韓國(guó)的護(hù)理對(duì)象判定指標(biāo)是51項(xiàng)，判定等級(jí)是3個(gè)級(jí)別。從判定主體來(lái)看，日本和韓國(guó)都是先派具有資質(zhì)的調(diào)查員到申請(qǐng)人家庭或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按照指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，并把相關(guān)數(shù)據(jù)錄入到計(jì)算機(jī)進(jìn)行首次判定，然后護(hù)理認(rèn)定審議會(huì)做第二次判定。日本的審議會(huì)成員一般由醫(yī)生、護(hù)士、保健醫(yī)、牙科醫(yī)生、藥劑師、理療師、社會(huì)工作者及護(hù)理師擔(dān)任，而韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理等級(jí)判定委員會(huì)作為護(hù)理認(rèn)定與等級(jí)判定的審議機(jī)構(gòu)，以市、郡、區(qū)為單位而設(shè)立，人員由包括委員長(zhǎng)在內(nèi)的15人組成，至少有1名醫(yī)生，其他還有社會(huì)工作者、公務(wù)員、具有豐富的法學(xué)或者護(hù)理學(xué)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)者，15人中7人是市、郡、區(qū)政府推薦。［2］日本和韓國(guó)的護(hù)理對(duì)象認(rèn)定等級(jí)判定程序有相似性，一般是按照如下的程序進(jìn)行，即護(hù)理認(rèn)定申請(qǐng)——訪問(wèn)調(diào)查——依靠計(jì)算機(jī)首次判定——等級(jí)判定委員會(huì)的二次判定——等級(jí)通報(bào)。護(hù)理保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)自接受護(hù)理等級(jí)認(rèn)定申請(qǐng)書后30日之內(nèi)向申請(qǐng)者通報(bào)包含護(hù)理等級(jí)、護(hù)理類型與內(nèi)容的判定認(rèn)定書，如申請(qǐng)者對(duì)判定不服可以在接受通報(bào)之日起60日內(nèi)可以提交不服申請(qǐng)。這一點(diǎn)日本和韓國(guó)的規(guī)定也是一樣的。

等級(jí)判定體系決定服務(wù)對(duì)象的數(shù)量和支出費(fèi)用的規(guī)模，只有當(dāng)判定標(biāo)準(zhǔn)和程序具備客觀性和合理性時(shí)，才能確保制度的公共性和持續(xù)性。反觀長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)，照護(hù)對(duì)象的判定標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單，判定程序模糊。從評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，在長(zhǎng)春市人力資源和社會(huì)保障局辦公室發(fā)布的《長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（以下稱“辦法”）中提出的“日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表”，判定指標(biāo)只有10項(xiàng)，而且側(cè)重于身體功能的損傷程度，不包含任何的認(rèn)知功能和智力能力的檢測(cè)，因而把所有需要照護(hù)的癡呆老人排除在制度之外。同時(shí)《辦法》第5條第1款規(guī)定，按照《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》評(píng)定分?jǐn)?shù)低于（含等于）40分的人員是符合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的人，但0分與40分之間沒有設(shè)立不同等級(jí)，這就意味著評(píng)定分?jǐn)?shù)0和40分的人可以享受同等的待遇。

從評(píng)定程序來(lái)看，《辦法》第十條規(guī)定“定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)按規(guī)定安排醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)人病情和自理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初審，初審合格后，按規(guī)定及時(shí)為申請(qǐng)人進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，并將申請(qǐng)人病情和生活自理能力評(píng)定情況等信息傳送至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)或網(wǎng)上審定后，即可享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇”。

三、給付內(nèi)容

護(hù)理保險(xiǎn)的目的是因高齡或疾病等原因，對(duì)難以獨(dú)立生活的失能人員提供身體照護(hù)或家務(wù)支援，以增進(jìn)失能人員身體健康和生活安定，減輕家庭負(fù)擔(dān)。不管護(hù)理保險(xiǎn)制度給付方式和給付標(biāo)準(zhǔn)如何，就其給付內(nèi)容可以分為服務(wù)供給和現(xiàn)金給付。前者是對(duì)服務(wù)對(duì)象提供直接服務(wù)，所發(fā)生的費(fèi)用支付給服務(wù)供給者。在護(hù)理保險(xiǎn)狀態(tài)下，一般是把服務(wù)供給委托給醫(yī)療或福利機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。后者是把現(xiàn)金直接支付給照護(hù)對(duì)象或者家屬，服務(wù)利用者通過(guò)合同向服務(wù)供給者購(gòu)買服務(wù)。兩種給付都有其長(zhǎng)處和局限性，直接的服務(wù)供給有利于實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)，但需要更多的服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員，管理費(fèi)用會(huì)增加，而現(xiàn)金給付能夠提高服務(wù)利用者的自由權(quán)和選擇權(quán)，提高服務(wù)質(zhì)量，但對(duì)臥床患者或者缺乏照護(hù)資源的家庭來(lái)說(shuō)更需要直接的服務(wù)，因此在護(hù)理保險(xiǎn)中，服務(wù)供給應(yīng)成為主要內(nèi)容。

在日本的護(hù)理保險(xiǎn)中，沒有設(shè)計(jì)現(xiàn)金給付，在韓國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)中規(guī)定對(duì)難以利用服務(wù)或必須由家人照護(hù)的特定對(duì)象可以支付現(xiàn)金，因而兩國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)的給付內(nèi)容主要還是服務(wù)。為了提供專業(yè)化的照護(hù)服務(wù)，日本1989年制訂《高齡者保健福利10年計(jì)劃》，利用10年時(shí)間大力建設(shè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)護(hù)理服務(wù)人員。韓國(guó)也是用了7年時(shí)間，建設(shè)護(hù)理服務(wù)所需要的基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源。如果缺乏專業(yè)化的服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員，即使有再好的制度設(shè)計(jì)，也難以滿足失能人員對(duì)照護(hù)服務(wù)的需求，進(jìn)而難以實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)。

縱觀長(zhǎng)春市的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，對(duì)被保險(xiǎn)人而言享受的是服務(wù)，因?yàn)檎兆o(hù)所發(fā)生的費(fèi)用不是支付給本人或家屬，而是提供給醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)?！掇k法》第16條規(guī)定“醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)行協(xié)議保證金制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月25日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療照護(hù)費(fèi)的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，其余10%留作醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議保證金，年末視考核情況再予撥付”，由此可以看出，醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)為失能人員提供照護(hù)服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用對(duì)賬單支付資金。但是這一制度的實(shí)施前提是有足夠的專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)照護(hù)人員。

自2015年5月1日起，吉林省長(zhǎng)春市啟動(dòng)實(shí)施失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度。據(jù)估算，2015年全市享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的總?cè)藬?shù)將達(dá)10萬(wàn)人，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)1.25億元左右。［3］但長(zhǎng)春市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)頒布的醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)單位共有46家，其中各類醫(yī)院25家，各種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院21家。僅就這些機(jī)構(gòu)難以容納10萬(wàn)需要照護(hù)的失能人員。長(zhǎng)春市目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)531家，床位總數(shù)3.6萬(wàn)張，但其中有正式資質(zhì)的只有100多家，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模小、條件差，嚴(yán)重阻礙了養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展。護(hù)理人員則更為短缺，按照1∶3的失能老人照護(hù)比例，長(zhǎng)春市需要約3萬(wàn)名專業(yè)照護(hù)人員，而目前只有4000多人。［4］目前，長(zhǎng)春市無(wú)論是照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)還是專業(yè)照護(hù)人員，都難以滿足照護(hù)服務(wù)需求，這樣可能會(huì)導(dǎo)致僅有制度沒有服務(wù)的尷尬局面，因而在政策實(shí)施初期有必要加大照護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

四、給付方式

社會(huì)化的護(hù)理服務(wù)依據(jù)提供服務(wù)的場(chǎng)所，可分為機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理。機(jī)構(gòu)護(hù)理是受保護(hù)人住在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為其提供服務(wù)的形態(tài)。居家護(hù)理是受保護(hù)者居住在家里，服務(wù)人員訪問(wèn)其家庭提供相應(yīng)服務(wù)或者受助者到社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)接受必要服務(wù)的社會(huì)服務(wù)。居家服務(wù)不是替代家庭照護(hù)功能，而是補(bǔ)充日益弱化的家庭照護(hù)的補(bǔ)充性服務(wù)。機(jī)構(gòu)照護(hù)與居家照護(hù)服務(wù)相比，在機(jī)構(gòu)建設(shè)和人力資源確保等方面需要更多的費(fèi)用，而且在依據(jù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的規(guī)則左右居住者的生活，難以滿足個(gè)別化的需求，而居家照護(hù)不僅節(jié)省費(fèi)用，而且有利于長(zhǎng)期需要照護(hù)的老人在心理和情緒方面的穩(wěn)定，提高照護(hù)服務(wù)效果。

日本的護(hù)理保險(xiǎn)給付分為介護(hù)給付和預(yù)防給付。介護(hù)給付又分為居家護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。居家服務(wù)包括訪問(wèn)介護(hù)、護(hù)理及康復(fù)；日間康復(fù)、短期照護(hù)、癡呆應(yīng)對(duì)性共同生活介護(hù)、福利用具租賃等。機(jī)構(gòu)護(hù)理主要有介護(hù)老人福利機(jī)構(gòu)、介護(hù)老人保健機(jī)構(gòu)以及介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)。此外還有以社區(qū)為中心的地區(qū)緊密型居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理。同時(shí)，日本把預(yù)防服務(wù)也納入到介護(hù)保險(xiǎn)給付范圍之內(nèi)。韓國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)給付包括機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理和特別現(xiàn)金給付。機(jī)構(gòu)服務(wù)是老人居住在定點(diǎn)的一般護(hù)理機(jī)構(gòu)、專門護(hù)理機(jī)構(gòu)、老人護(hù)理共同生活家庭并接受相應(yīng)服務(wù)，居家服務(wù)包括訪問(wèn)護(hù)理、照護(hù)、洗浴以及日間短期照護(hù)等。日本和韓國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)都鼓勵(lì)居家護(hù)理，居家護(hù)理的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用比機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用要低。

從長(zhǎng)春市的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度來(lái)看，《辦法》第4條第1款規(guī)定“入住定點(diǎn)的養(yǎng)老或護(hù)理醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)，生活自理能力重度依賴的人員”?！掇k法》第3條規(guī)定“定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)是指具備接收生活自理能力重度依賴人員的醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老和護(hù)理等經(jīng)過(guò)相關(guān)部門批準(zhǔn)成立，經(jīng)評(píng)定符合醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)條件并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)”。從服務(wù)方式來(lái)看，只有機(jī)構(gòu)服務(wù)，沒有居家服務(wù)，居家長(zhǎng)期臥床而又家人照顧的失能人員得不到服務(wù)，也得不到任何的費(fèi)用補(bǔ)償，這對(duì)家庭照護(hù)者來(lái)說(shuō)是不公平的，與國(guó)家倡導(dǎo)的加強(qiáng)社區(qū)居家服務(wù)政策也是相矛盾的。

五、討論與建議

建立醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)保資源配置，提高醫(yī)保基金使用效益，建立以社會(huì)化照護(hù)服務(wù)為主的照護(hù)保險(xiǎn)制度是長(zhǎng)春市一項(xiàng)重大的制度創(chuàng)新和民生舉措，［4］醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施，能夠減輕失能人員的家庭負(fù)擔(dān)，提升失能人員的生活質(zhì)量，因而長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施有其重要的現(xiàn)實(shí)意義。但是社會(huì)政策應(yīng)該體現(xiàn)保障對(duì)象的公平性、服務(wù)利用的可行性和服務(wù)傳遞的合理性。長(zhǎng)春市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度在實(shí)施過(guò)程中，因適用對(duì)象不平衡、服務(wù)機(jī)構(gòu)不充分以及服務(wù)方式單一，可能會(huì)存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，任何政策和制度不可能一開始就盡善盡美，需要在制度實(shí)施過(guò)程中不斷完善和發(fā)展，為此，在制度設(shè)計(jì)和修改時(shí)需要合理處理以下關(guān)系。

第一，服務(wù)供給和費(fèi)用支付關(guān)系。在照護(hù)保險(xiǎn)的給付內(nèi)容中，服務(wù)供給和費(fèi)用支付都有其優(yōu)勢(shì)和不足，采取何種方式應(yīng)該取決于照護(hù)設(shè)施的充足與否及服務(wù)利用的可及性和便利性。在專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員不足的情況下可以適當(dāng)考慮對(duì)家庭照顧者的現(xiàn)金支持，尤其是對(duì)不便于利用機(jī)構(gòu)的失能患者來(lái)說(shuō)，現(xiàn)金給付是必要的。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，因沒有現(xiàn)金給付，很多家庭拋棄家庭照顧，選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)現(xiàn)象接連不斷，因而護(hù)理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的入住率激增，導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用的急速增加。當(dāng)然現(xiàn)金給付時(shí)應(yīng)該防止接受現(xiàn)金而不提供服務(wù)的現(xiàn)象，使照護(hù)保險(xiǎn)制度變成家庭補(bǔ)貼，導(dǎo)致政策的變異。

第二，醫(yī)療保健服務(wù)和社會(huì)生活服務(wù)關(guān)系。在照護(hù)服務(wù)中包含醫(yī)療保健服務(wù)和社會(huì)生活服務(wù)。醫(yī)療保健服務(wù)是由醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師等專業(yè)人員提供的包含醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)及保健教育和增進(jìn)健康項(xiàng)目等服務(wù)。社會(huì)生活服務(wù)不僅包括身體照護(hù)，還包括清掃、飲食和購(gòu)物等家務(wù)服務(wù)。把多大范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)納入照護(hù)保險(xiǎn)之中，各國(guó)的規(guī)定都有所不同，如德國(guó)和韓國(guó)是把任何形式的保健醫(yī)療服務(wù)排除在護(hù)理保險(xiǎn)之外，而日本把上門提供的醫(yī)療服務(wù)納入到護(hù)理保險(xiǎn)之中。明確醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的界限是為了更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)和照護(hù)保險(xiǎn)各自的功能，防止兩種保險(xiǎn)的重復(fù)享受或者遺漏的現(xiàn)象。

第三，居家照護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理關(guān)系。2012年衛(wèi)生部發(fā)布了《中國(guó)護(hù)理事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃綱要》，指出在“十二五”期間，衛(wèi)生部將開展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式試點(diǎn)項(xiàng)目，未來(lái)將在全國(guó)范圍內(nèi)選擇10個(gè)城市開展“以機(jī)構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式試點(diǎn)項(xiàng)目，為符合條件的慢性病患者、老年患者、長(zhǎng)期護(hù)理和康復(fù)期患者提供專業(yè)的居家護(hù)理服務(wù)。［5］居家照護(hù)目前仍然是主流，所以應(yīng)該在照護(hù)保險(xiǎn)中設(shè)計(jì)居家照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容，開展訪問(wèn)照護(hù)、訪問(wèn)康復(fù)、日間照料等服務(wù)項(xiàng)目。

第四，短期護(hù)理和長(zhǎng)期照護(hù)關(guān)系。短期護(hù)理是患者通過(guò)治療康復(fù)使身體得到恢復(fù)，生活能夠自理的狀態(tài)。多數(shù)失能老人因慢性疾病，功能衰退，長(zhǎng)期患有殘疾，身體幾乎沒有康復(fù)的可能性，因而需要長(zhǎng)期照護(hù)，國(guó)外一般是6個(gè)月以上日常生活難以自理的人，可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理。短期護(hù)理和長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式有些差異，制度設(shè)計(jì)時(shí)有必要考慮失能人員的不同需求，對(duì)短期的失能人員的醫(yī)療照護(hù)可納入到醫(yī)療保險(xiǎn)之中，條件成熟時(shí)可以考慮制訂專門的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，以別于醫(yī)療保險(xiǎn)的給付。

［1］ 戴衛(wèi)東.社會(huì)性住院現(xiàn)象及其干預(yù)路徑：一個(gè)文獻(xiàn)分析［J］.安徽師范大學(xué)，2015（1）.

［2］ 李秉錄，李惠子.老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的等級(jí)判定系統(tǒng)的韓日比較研究［J］.老年福利研究，2008（41）.

［3］ 許暢.吉林省長(zhǎng)春市啟動(dòng)實(shí)施失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度［N］.人民日?qǐng)?bào)，2015-05-10.

［4］ 呼特，史書.長(zhǎng)春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度正式建立［N］.長(zhǎng)春晚報(bào)，2015-04-29.

［5］ 郭一信.護(hù)理事業(yè)“十二五”規(guī)劃發(fā)布10城市試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式［N］.上海證券報(bào)，2012-01-07.