同期大容量灌洗治療塵肺病的手術(shù)護(hù)理配合

李泉瑛　(豐城礦務(wù)局總醫(yī)院外科，江西 豐城 331141 )

同期大容量灌洗治療塵肺病的手術(shù)護(hù)理配合

李泉瑛(豐城礦務(wù)局總醫(yī)院外科，江西 豐城 331141 )

[摘要]總結(jié)塵肺病患者在雙肺同期大容量灌洗術(shù)中的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)配合技術(shù)。術(shù)前訪視詳細(xì)了解患者情況，同時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，備齊手術(shù)用物，消毒好灌洗瓶與Y形管，手術(shù)日術(shù)前將無(wú)菌生理鹽水放入恒溫箱加溫至37℃，配制好麻醉誘導(dǎo)藥物及靜脈輸液，患者取平臥位。開(kāi)放兩條靜脈通道，一條用于術(shù)中輸液，另一條用于靜脈麻醉，誘導(dǎo)全麻起效后配合麻醉醫(yī)師插入雙腔支氣管導(dǎo)管，連接好灌洗裝置，術(shù)中采集動(dòng)脈血2～3次進(jìn)行血?dú)夥治?，?zhǔn)確記錄灌洗出入量及尿量，密切配合，灌洗完畢等待生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鲅醴謮黑呎?，意識(shí)清醒拔出左型雙腔支氣管導(dǎo)管，護(hù)送離手術(shù)室至呼吸內(nèi)科病室，術(shù)后訪視及出院后反饋療效滿意。

[關(guān)鍵詞]雙肺同期大容量灌洗；治療塵肺??；手術(shù)護(hù)理配合

煤工塵肺是煤礦危害最嚴(yán)重的職業(yè)病，此病稍微活動(dòng)后就有氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰、無(wú)力等表現(xiàn), 塵肺病一旦形成后，肺內(nèi)殘留粉塵還將繼續(xù)與肺泡巨噬細(xì)胞作用，病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展、升級(jí)。它不僅嚴(yán)重?fù)p害職工的身體健康，也可影響工作效率,無(wú)法投入生產(chǎn),給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重危害,影響社會(huì)和諧發(fā)展.而且可造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，采用其他治療辦法療效不佳。因此，給病人早期實(shí)行肺灌洗術(shù)，可使病人肺內(nèi)沉著的煤工粉塵及吞噬的塵細(xì)胞排出體外，減輕臨床癥狀，防止病情發(fā)展，促進(jìn)健康。我院成立中國(guó)煤礦塵肺病治療基金會(huì)定點(diǎn)醫(yī)院后，開(kāi)展大容量雙肺同期灌洗術(shù)，在本地區(qū)的塵肺病患者中得到有效應(yīng)用。現(xiàn)就其護(hù)理配合總結(jié)如下。

1病例資料

手術(shù)配合病例80例煤工塵肺，均為男性，年齡35～58歲，平均年齡46歲，體重52～81kg。分期：0+期20例、Ⅰ期48例、Ⅰ+期9例、Ⅱ期3例。血氧分壓(PO2) 64.6～90mmHg[1]，22例伴有肺功能輕到中度減退，均有塵肺病的癥狀表現(xiàn)。其中并發(fā)慢支2例、并有糖尿病5例、并有高血壓16例。

2手術(shù)護(hù)理配合

1)手術(shù)前1d探視患者熟悉病人患病情況、有無(wú)手術(shù)以及藥物過(guò)敏經(jīng)過(guò)，了解化驗(yàn)影像及肺功能檢查結(jié)果，查看病人口腔有無(wú)假牙、手飾等，對(duì)病人術(shù)前評(píng)估，交代病人術(shù)前晚9點(diǎn)開(kāi)始禁食，禁飲。指導(dǎo)當(dāng)晚睡眠時(shí)，深慢呼吸，全身心放松入睡，以利優(yōu)質(zhì)睡眠，術(shù)日晨漱口排痰[2]，入術(shù)室前取下假牙、手飾等，并囑其注意保持心情舒暢，積極準(zhǔn)備迎接手術(shù)。

2)術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前環(huán)境的準(zhǔn)備：手術(shù)間頭天晚上乳酸熏蒸，用過(guò)氧乙酸(加熱蒸氣法做好空氣消毒，當(dāng)日術(shù)晨用石英紫外線燈管照射消毒1h左右；室溫調(diào)至24～26℃。②器械物品及藥物的準(zhǔn)備：病人入室前將0.9%生理鹽水放入恒溫箱加熱至37℃，總量18～24L(40瓶左右)，纖維支氣管鏡放入消毒槽用2%的戊二醛浸泡消毒30min以上，取出后用生理沖洗干凈待用，備好消毒導(dǎo)尿包1個(gè)，靜脈抽血做血?dú)夥治鲇梦?，灌洗架，手部體位墊、托手板，準(zhǔn)備好靜脈輸入液體，配制好全麻誘導(dǎo)藥物：咪唑安定0.15～0.3mg/kg，芬太尼5～6μg/kg,丙泊酚1mg/kg，維庫(kù)溴胺0.1～0.15mg/kg[1]。協(xié)助麻醉醫(yī)師選擇合適的左型雙腔支氣管導(dǎo)管，略粗、表面較Carlens光滑、直徑大，使氧氣易進(jìn)入和肺內(nèi)液體流出順暢，檢查導(dǎo)管是否完好，給氣管氣囊充氣15～20mL，支氣管氣囊充氣3～5mL，觀察各氣囊密閉性，無(wú)漏氣時(shí)再放出充入氣體，將能彎動(dòng)且有力度的可塑導(dǎo)芯放入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管外靠氣囊處涂抹消毒石蠟油，使插管時(shí)能順利通過(guò)、減少氣道黏膜的損傷，連接好中心供氧及吸引裝置等。

3)術(shù)中與麻醉醫(yī)師配合①協(xié)同麻醉醫(yī)師做好麻醉誘導(dǎo)：病人入手術(shù)室取平臥位，行靜脈穿刺(兩條通路)，插無(wú)菌氣囊導(dǎo)尿管，連接麻醉監(jiān)測(cè)裝置調(diào)好參數(shù)，觀察病人生命體征，準(zhǔn)備就席后將配置好的全麻誘導(dǎo)藥物快速靜脈推注。為被免在插管時(shí)刺激病人導(dǎo)致的不良反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確配制、抽取使用麻醉誘導(dǎo)藥物要足量，麻醉誘導(dǎo)要稍深些，使松弛滿意，聲門(mén)暴露完全，有利于插管順利進(jìn)行[3]。②協(xié)助麻醉醫(yī)師順利完成插管操作：面罩預(yù)充氧，病人平臥，協(xié)助麻醉醫(yī)師將病人頸部平托起、頭部后仰使口、咽、喉、氣管清晰順暢。誘導(dǎo)麻醉后在肌松最佳時(shí)期插入雙腔支氣管導(dǎo)管，操作者按照氣管插管術(shù)操作規(guī)范，輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，當(dāng)導(dǎo)管前端順利到達(dá)聲門(mén)下4cm時(shí)，協(xié)助操作者將氣管導(dǎo)芯輕輕拔出，此時(shí)操作者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°使導(dǎo)管正確到達(dá)支氣管，再將導(dǎo)管繼續(xù)向前推行至正確位置，完成插管操作后，給予氣管套囊充氣7mL、支氣管套囊充氣3mL，以達(dá)到固定導(dǎo)管和分隔滿意的效果，用膠布和固定帶將導(dǎo)管固定牢固與麻醉機(jī)連接，觀察通氣情況，聽(tīng)診肺部為清晰的呼吸音，無(wú)漏氣現(xiàn)象。

4)術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師配合插管成功后將準(zhǔn)備消毒好的纖維支氣管鏡遞給醫(yī)師，使醫(yī)師能在纖維支氣管鏡的直視下觀察導(dǎo)管位置，且能引導(dǎo)導(dǎo)管正確定位，醫(yī)師確認(rèn)對(duì)位分隔良好后，連接灌洗瓶及灌洗管道：灌洗管道為倒立的Y型狀，Y型管頂端與灌洗瓶連接成一灌洗通路，灌洗瓶高掛于灌洗架上距離腋中線30～40cm位置，Y型管的一側(cè)開(kāi)口作為引流肺內(nèi)液體的出口與引流瓶連接放于手術(shù)床下面，距離腋中線50～60cm位置，另一Y形管口與插入對(duì)位分隔好的雙腔支氣管導(dǎo)管連接牢固，用0.9%無(wú)菌生理鹽水加熱至37℃為灌洗液，視病人肺容量每次灌入900mL左右，灌入液體時(shí)將連接引流瓶的Y形管近端高處用中彎血管鉗夾閉，阻止灌洗液流出，灌入時(shí)間1～2min，引流2～3min，引流時(shí)用中彎血管鉗夾閉連接灌洗瓶的Y形管，阻止灌洗液流入，灌洗需反復(fù)多次直至灌洗流出液由混濁轉(zhuǎn)為清透為止，每側(cè)肺灌洗次數(shù)最少10次，最多12次 。兩肺注入灌洗液總量18～24L。每側(cè)肺灌洗時(shí)間最短31min，最長(zhǎng)72min，兩肺灌洗間隔時(shí)間55～90min，兩肺灌洗手術(shù)共計(jì)時(shí)間為5～7h。

5)術(shù)中監(jiān)測(cè)及記錄出入量護(hù)理①當(dāng)一側(cè)肺灌洗完后、準(zhǔn)備灌洗另一側(cè)肺前、關(guān)閉麻藥輸入管道停止麻藥注入，抽取股動(dòng)脈血送化驗(yàn)室做血?dú)夥治?。②觀察心電監(jiān)護(hù)儀參數(shù)及生命體征并記錄。③及時(shí)傾倒引流袋儲(chǔ)滿的尿液至有刻度的量杯里，量好后倒入感染性垃圾桶，準(zhǔn)確記錄每次傾倒的尿量、靜脈輸入液量、灌入肺內(nèi)灌洗的液量以及從肺中引流出的液量。灌洗液的出入量記錄是以瓶(500mL)為單位，將無(wú)菌生理鹽水倒入灌洗瓶后的空瓶子，用于盛裝叢肺中引流出的灌洗液，每瓶盛裝500mL，計(jì)算瓶數(shù)乘以500mL即為總量，如引流末未裝滿500mL即讀取瓶?jī)?nèi)上的實(shí)際液體數(shù)，以灌入總量減去實(shí)際引流總量得出的數(shù)量差即為肺內(nèi)未引流出的殘余液量。

6)交替護(hù)理進(jìn)行加壓通氣和負(fù)壓吸引術(shù)中在間斷加壓純氧通氣后再行負(fù)壓吸引、交替進(jìn)行，于第3、6、9、12次引流末進(jìn)行加壓通氣[1]，以提高動(dòng)脈血氧及排出塵體物，每側(cè)肺灌洗完畢加壓通氣用于排水，減少肺內(nèi)液體殘留，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。方法：應(yīng)用另一臺(tái)麻醉機(jī)，將氣囊螺紋管連接雙腔管灌洗側(cè)，徒手間歇純氧正壓通氣與通氣肺同步，壓力在4～5KPa以內(nèi)[1]，3～5次交替負(fù)壓吸引[2]。

7)術(shù)畢配合肺灌洗術(shù)完成后需待病人肺內(nèi)殘留液體引流干凈，無(wú)肺濕羅音，氣道壓下降到30cm H2O以下；脈搏呼吸血壓正常及氧分壓趨正常時(shí)停止麻藥輸入。按摩病人四肢，待病人意識(shí)和自主呼吸慢慢恢復(fù)，協(xié)助麻醉醫(yī)師松開(kāi)導(dǎo)管外固定拔管，充分吸引口鼻分泌物，清理呼吸道，待病人意識(shí)恢復(fù)后與麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師一同護(hù)送病人至呼吸科病房。返回術(shù)室清理一次性用物至感染性廢物桶，纖支鏡浸泡消毒、清洗灌洗瓶及灌洗裝置高壓消毒備用。

3結(jié)語(yǔ)

雙肺同期大容量灌洗術(shù)的原理是在全麻誘導(dǎo)下成功插入雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)行一則肺純氧通氣，另一則肺用37℃生理鹽水灌洗，再將灌入肺內(nèi)的液體引流出來(lái)。成功插入左型支氣管導(dǎo)管是肺灌洗術(shù)的基礎(chǔ)，術(shù)中就位良好，分隔滿意是保證灌洗術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。因此雙腔支氣管導(dǎo)管插入后護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師將夾閉一側(cè)導(dǎo)管聽(tīng)診同側(cè)無(wú)呼吸音，另一側(cè)有呼吸音，胸廓與呼吸音運(yùn)動(dòng)一致，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確，可用水杯氣泡檢驗(yàn)法無(wú)氣泡出現(xiàn)，即為滿意分隔兩肺。灌洗實(shí)施過(guò)程中配合到位、積極協(xié)助，使醫(yī)師能順利完成灌洗術(shù)，達(dá)到治療目的。護(hù)士應(yīng)熟悉整個(gè)灌洗流程，掌握灌洗技術(shù)，嫻熟配合，提高手術(shù)成功率，使患者滿意。

[參考文獻(xiàn)]

[1]胡健，李泉瑛，邦亮，等.提高雙腔支氣管導(dǎo)管插管技巧在雙肺同期大容量灌洗術(shù)中的應(yīng)用[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2014，11(9)：79～80.

[2]陳志遠(yuǎn)，張志浩，車(chē)審言，等.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1～17.

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[編輯]一凡

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2015)30-0047-02