膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的手術(shù)治療

楊　波，劉　端，林　進(jìn)，金　今，翁習(xí)生，錢文偉，錢　軍

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730

2北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外三科，北京 100026

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膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的手術(shù)治療

楊波1，劉端2，林進(jìn)1，金今1，翁習(xí)生1，錢文偉1，錢軍1

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730

2北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外三科，北京 100026

摘要：目的比較開放性滑膜切除術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)彌漫型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)的治療效果。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院1994年3月至2013年10月手術(shù)治療的有完整隨訪資料的膝關(guān)節(jié)彌漫型PVNS患者47例，所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為開放性手術(shù)組和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組，其中開放性手術(shù)組17例(接受開放性滑膜切除術(shù))、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組30例(接受關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù))，兩組術(shù)后常規(guī)放療。術(shù)后平均隨訪時(shí)間(15.7±16.3)個(gè)月(10~30個(gè)月)，記錄所有患者手術(shù)前及末次隨訪時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)評(píng)分和Lysholm評(píng)分以及兩組患者復(fù)發(fā)率，比較兩組患者治療效果和復(fù)發(fā)率。結(jié)果隨訪期間共8例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率17.0%；其中開放性手術(shù)組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率17.6%；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率16.7%；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開放性手術(shù)組末次隨訪和術(shù)前的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分分別為(97.5±14.3)°和(69.7±12.6)°，(74.5±6.1)和(38.6±5.4)分，(77.5±5.8)和(42.4±4.6)分，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組末次隨訪和術(shù)前的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC評(píng)分以及Lysholm評(píng)分分別為(128.6±13.9)°和(64.9±13.2)°，(87.4±6.7)和(37.2±4.9)分，(86.2±6.2)和(41.9±5.3)分,末次隨訪均較術(shù)前顯著增加(P均<0.05)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組末次隨訪的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分均較開放性手術(shù)組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論開放性滑膜切除術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療彌漫型PVNS的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但后者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于前者，所以關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)彌漫型PVNS是一個(gè)較好的選擇。

關(guān)鍵詞：色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；開放性滑膜切除術(shù)；關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)；膝關(guān)節(jié)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.02.017

ActaAcadMedSin，2015,37(2)：234-239

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是發(fā)生于滑膜組織的一種少見疾病，絕大多數(shù)為良性病變，極少數(shù)可惡變。該病多為單發(fā)，最常累及膝關(guān)節(jié)，但髖、肘、踝、肩等關(guān)節(jié)亦可發(fā)病[1]。按其損害范圍可分為局限型PVNS(localized PVNS，L-PVNS)和彌漫型PVNS(diffuse PVNS，D-PVNS)，其中D-PVNS占多數(shù)，是治療的難點(diǎn)。目前治療方式多樣，但均未能達(dá)到滿意的效果；其中手術(shù)是目前唯一能得到確切效果的治療方式，但仍然有不同程度的復(fù)發(fā)率[2]。本研究主要探討不同手術(shù)方式的臨床效果，為相關(guān)科室的醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象回顧性收集北京協(xié)和醫(yī)院1994年3月至2013年10月手術(shù)治療且有完整隨訪資料的膝關(guān)節(jié)D-PVNS患者47例，所有患者均隨訪10個(gè)月以上，平均隨訪時(shí)間(15.7±16.3)個(gè)月；其中男性19例、女性28例；左膝25例、右膝22例；年齡12~61歲，平均(37.1±25.8)歲。除1994年手術(shù)患者外，其他患者術(shù)前均行患肢核磁共振成像檢查，手術(shù)治療后均經(jīng)病理確診為PVNS?；颊甙粗委煼绞椒譃殚_放性手術(shù)組(接受開放性滑膜切除術(shù))和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組(接受關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù))，術(shù)后2組患者均接受放療。開放性手術(shù)組17例，男性7例、女性10例；年齡18~56歲，平均(39.6±19.6)歲；手術(shù)前病程為6~84個(gè)月，平均(49.1±48.4)個(gè)月。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組30例，男性12例、女性18例；年齡12~61歲，平均(35.7±22.7)歲；手術(shù)前病程為0.5~324個(gè)月，平均(46.9±104.9)個(gè)月。兩組患者年齡、性別比例、術(shù)前病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)的持續(xù)性或間歇性的慢性腫脹與疼痛，多數(shù)患者局部皮溫略增高，但皮膚無紅腫，病程長者有肌肉萎縮、活動(dòng)受限。觸診可及病變關(guān)節(jié)明顯腫脹，浮髕征(+)，部分患者關(guān)節(jié)周圍觸及彌漫型海綿樣或面包樣彈性結(jié)節(jié)，壓痛(+)，有時(shí)結(jié)節(jié)較為硬韌；病變可穿透關(guān)節(jié)囊進(jìn)入腘窩或關(guān)節(jié)側(cè)方皮下，此時(shí)可見青紫色或黃褐色結(jié)節(jié)；或侵入腘肌腱，沿肌肉與股骨、脛骨的間隙向上下擴(kuò)展，膝關(guān)節(jié)外觀呈彌漫性腫脹，關(guān)節(jié)穿刺可抽出黃褐色或血性關(guān)節(jié)積液[3]。本組患者合并外傷史者15例(31.9%)，所有患者均有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛表現(xiàn)(100%)，38例(80.9%)有局部皮溫增高，有關(guān)節(jié)交鎖和肌肉萎縮者分別為9例(19.1%)和12例(25.5%)，26例(55.3%)患者的膝關(guān)節(jié)可觸及腫物，腫物穿入腘窩和侵及肌間隙者各1例(2.1%)，關(guān)節(jié)穿刺陽性者44例(93.6%)。

手術(shù)方法

開放性滑膜全切術(shù)：麻醉成功后，大腿根部上止血帶。先仰臥位，髕骨內(nèi)側(cè)縱弧形切口入路，髕骨向外翻開以暴露髕上囊、髕下脂肪墊、前內(nèi)外側(cè)室和內(nèi)外側(cè)溝等，充分顯露并切除病變滑膜；再轉(zhuǎn)為俯臥位，行膝關(guān)節(jié)后入路顯露后內(nèi)外側(cè)間室、后縱隔，充分游離直至與前方匯合，將滑膜完整切除。

關(guān)節(jié)鏡下滑膜全切術(shù)：麻醉成功后，患者仰臥位，標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路進(jìn)鏡探查，了解滑膜病變程度及范圍，先進(jìn)行前內(nèi)外側(cè)室、髕上囊、半月板下和髁間窩的滑膜切除；內(nèi)外側(cè)溝和髕上囊清理困難時(shí)，可增加高位前外側(cè)入路或髕上內(nèi)外側(cè)入路。根據(jù)病情可增加后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)入路，進(jìn)行后內(nèi)外側(cè)室和后縱隔的清理；2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊外病變，行輔助切口切除。清理過程中力求徹底切除病變滑膜、絨毛以及血管翳。有時(shí)可見軟骨受累，表現(xiàn)為斑片狀剝脫，軟骨下骨裸露，可用刮匙搔刮后等離子刀燒灼氣化。按常規(guī)順序，反復(fù)多次鏡檢，以免遺漏病變。

術(shù)后處理：開放性手術(shù)組術(shù)后出血較多，根據(jù)病情可留置引流管。一般術(shù)后48 h拔除引流。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組無需放置引流管，術(shù)畢盡量排盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體。兩組均行彈力繃帶加壓包扎；術(shù)后第1日起開始進(jìn)行自主功能鍛煉，包括直腿抬高等關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮訓(xùn)練和活動(dòng)度訓(xùn)練并逐漸增加屈伸活動(dòng)角度。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免長時(shí)間站立和行走。所有患者術(shù)后常規(guī)請放療科會(huì)診，制定放療方案。多在術(shù)后1個(gè)月左右開始。按照良性病變的劑量，一般總量<30 Gy，分10~15次照射。

觀察指標(biāo)觀察兩組患者隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率；手術(shù)前及末次隨訪時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，包括按照國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分表以及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肢功能進(jìn)行手術(shù)前后和組間比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)前后比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)開放性手術(shù)組2例(11.8%)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組4例(13.3%)合并軟骨破壞，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均有一定程度的腫痛，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解，3個(gè)月后癥狀基本緩解。8例術(shù)后半年復(fù)查核磁共振成像出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率17.0%)，其中開放性手術(shù)組3例，復(fù)發(fā)率17.6%；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組5例，復(fù)發(fā)率16.7%；經(jīng)再次手術(shù)(手術(shù)方式與初次手術(shù)相同)治療、放療后均未再復(fù)發(fā)。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P>0.05)。開放性手術(shù)組和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組的末次隨訪時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分均較開放性手術(shù)組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)(表1)。

表 1　開放性手術(shù)組與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(x-±s)

IKDC：國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)

IKDC：International Knee Documentation Committee

討論

PVNS/腱鞘巨細(xì)胞瘤是發(fā)生于關(guān)節(jié)、腱鞘及滑囊內(nèi)的一類同源性的比較少見的滑膜病變。Jaffe等[4]于1941年首次描述了該病的發(fā)病過程，并命名為PVNS。在美國，該病發(fā)病率為1.8/100萬~2/100萬，目前國內(nèi)尚無該病確切發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)。PVNS多為單關(guān)節(jié)發(fā)病，多關(guān)節(jié)者少見；膝關(guān)節(jié)為最常見的發(fā)病部位。按其損害范圍可分為L-PVNS和D-PVNS，其中D-PVNS占多數(shù)，治療較為復(fù)雜，目前多采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療。

病因及相關(guān)機(jī)制PVNS病因至今尚未明確。有多種假說試圖解釋其發(fā)病機(jī)制，目前損傷假說處于主導(dǎo)地位。有報(bào)道運(yùn)動(dòng)員中PVNS發(fā)病率高于普通人群[3，5- 6]。本研究47例患者中15例(31.9%)有病變處外傷史，與國外報(bào)道相符。其他相關(guān)因素有炎癥性病變因素、遺傳因素等。

臨床表現(xiàn)與診斷PVNS起病隱襲，缺乏特異性的臨床癥狀和體征，關(guān)節(jié)內(nèi)D-PVNS患者一般可表現(xiàn)為疼痛(79%~90%)、腫脹(72%~79%)和局部皮溫略高(52%~65%)，部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能減退(26%~28%)[7- 8]。查體時(shí)可有關(guān)節(jié)壓痛(80%以上)，觸及關(guān)節(jié)內(nèi)腫物(6%~19%)，關(guān)節(jié)穿刺多可抽出血性或深黃色液體(75%以上)。本研究病例癥狀、體征均較典型，腫脹、疼痛等癥狀以及局部皮溫增高、觸及腫物、肌肉萎縮等體征的陽性率均高于國外報(bào)道。分析原因可能與我國衛(wèi)生事業(yè)處于發(fā)展階段，人們對(duì)本病的重視程度不夠，以致術(shù)前病程均較長有一定關(guān)系。此外，由于初診醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致疾病延誤亦有一定關(guān)系。例如，本研究術(shù)前病程最長324個(gè)月的患者即屬此種情況。19歲發(fā)病，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未得到明確的診斷，而是進(jìn)行了長時(shí)間的保守治療，包括全身藥物治療、反復(fù)的關(guān)節(jié)穿刺抽液及關(guān)節(jié)內(nèi)激素及抗生素注射等，而且因腫痛癥狀不十分嚴(yán)重而未急于進(jìn)一步到上級(jí)醫(yī)院就診。41歲時(shí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為PVNS。術(shù)后1年癥狀復(fù)發(fā)，術(shù)后5年來我院就診，再次行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)。所以對(duì)于反復(fù)膝關(guān)節(jié)腫痛的患者，應(yīng)考慮PVNS的可能性，尤其是穿刺抽出黃褐色或血性關(guān)節(jié)液，更應(yīng)高度警惕，以免遺漏。有報(bào)道診前延誤時(shí)間不同，最短者2周，最長者可達(dá)144個(gè)月[8]。

治療方法D-PVNS治療的關(guān)鍵在于徹底清除病變滑膜組織而盡量減少關(guān)節(jié)軟組織的損傷，目的是緩解關(guān)節(jié)癥狀及盡快恢復(fù)其功能。與其他良性腫瘤一樣，PVNS較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，理論上手術(shù)是唯一能夠完全清除病灶的治療手段[9]。對(duì)早期的PVNS，手術(shù)切除可達(dá)到復(fù)發(fā)率為0；L-PVNS手術(shù)切除亦很少復(fù)發(fā)[10]；但D-PVNS需要行滑膜全切(開放或關(guān)節(jié)鏡)，且手術(shù)無法完全清除病灶，故復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，有時(shí)需要配合放療等輔助治療手段。未能完全清除病灶是該病復(fù)發(fā)的最主要原因，之后的所謂“復(fù)發(fā)”均可認(rèn)為是局部殘留病變組織增殖所致[11]。

最早最直接的方法是開放性手術(shù)行滑膜大部切除術(shù)，在直視下將幾乎所有肉眼所見的病變滑膜組織切除[12]，有報(bào)道提示滑膜全切術(shù)的患者較滑膜部分切除術(shù)患者復(fù)發(fā)率明顯減低[13]。為保證PVNS的病變滑膜及其受累的周圍組織完全切除，有學(xué)者提出行前后聯(lián)合切口開放性手術(shù)[14]。盡管有時(shí)因?yàn)椴∽兘M織接近神經(jīng)血管束或受到前后交叉韌帶的阻擋而難以切除干凈，但相對(duì)于其他手術(shù)方法，此法療效相對(duì)比較確切，其缺點(diǎn)在于手術(shù)損傷大，恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、黏連、僵硬較重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯減低[14- 15]。本研究開放性手術(shù)組大多采用此手術(shù)方法，進(jìn)行前后聯(lián)合切除滑膜組織，術(shù)中手術(shù)野暴露較為滿意，滑膜切除完全。

近年由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，開放手術(shù)已經(jīng)逐漸被關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所取代，其療效得到多數(shù)學(xué)者的肯定[5，16- 17]。早期由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)不夠熟練，只有部分增殖能力較低的D-PVNS患者治療可達(dá)到根除的目的，病變廣泛的PVNS復(fù)發(fā)率仍較高，其原因在于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不熟練時(shí)很難做到滑膜完全切除，術(shù)后殘余的病變滑膜重新增殖造成復(fù)發(fā)。隨著關(guān)節(jié)鏡治療的經(jīng)驗(yàn)積累，尤其是加做后內(nèi)和后外側(cè)切口對(duì)后方間室的清理更加徹底，其復(fù)發(fā)率逐漸減低，成功率亦可同開放性滑膜切除手術(shù)，且因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)快，術(shù)后帶來的是早期康復(fù)和更多的關(guān)節(jié)功能保留[18]。本研究提示，開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比，兩組之間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較，關(guān)節(jié)鏡組在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面顯著高于開放手術(shù)組，這與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。但本研究數(shù)據(jù)較少，且兩組之間有一定年代差距，故兩組患者之間的關(guān)節(jié)功能差異，可能與術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練之間的差異亦有一定關(guān)系。

術(shù)后復(fù)發(fā)率主要取決于手術(shù)切除的徹底程度，這與術(shù)者的操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是密切相關(guān)的；另外，患者病程的長短、術(shù)后隨訪時(shí)間的長短也是影響復(fù)發(fā)的因素之一，術(shù)前病程越長，病變侵犯的滑膜范圍越廣，手術(shù)越難徹底切除[19]；而術(shù)后隨訪時(shí)間越長，可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)的例數(shù)越多[20]。本研究開放性手術(shù)組3例復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組5例復(fù)發(fā)，和其他患者相比，這些復(fù)發(fā)患者病史均較長，病變較廣泛；而且均為開放或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開展較早期的病例，考慮與手術(shù)技術(shù)不夠熟練有關(guān)，導(dǎo)致切除不徹底，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。這與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。所以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)對(duì)患者的預(yù)后很重要，最關(guān)鍵的是后間室的清理要徹底，要求術(shù)者熟悉后入路的解剖和操作，對(duì)技術(shù)的要求較高。本研究開放性手術(shù)例數(shù)略顯不足，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例隨訪時(shí)間稍短，但并不影響關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)開放性滑膜切除術(shù)的優(yōu)勢。

Rodriguéz-Merchan[21]對(duì)膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者接受切開和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的結(jié)果進(jìn)行綜述，包括2010年1月至2013年10月共10個(gè)報(bào)道，均為回顧性病例報(bào)告，研究指標(biāo)包括：復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，結(jié)果顯示切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的復(fù)發(fā)率分別為26.7%和24.6%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.7%和3.2%，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率分別為20%和17.1%。Aurégan等[22]也對(duì)這一疾病進(jìn)行了薈萃分析，共納入60個(gè)研究報(bào)道，其中40項(xiàng)研究針對(duì)D-PVNS，其主要觀察指標(biāo)為局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和末次隨訪的功能結(jié)果，結(jié)果顯示開放和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)組，放療作為手術(shù)切除滑膜的輔助治療措施，可以降低D-PVNS的局部復(fù)發(fā)率。在功能評(píng)價(jià)方面，由于異質(zhì)性較大，無法得出有效的結(jié)論，所以期待進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)研究。本研究由于受條件所限，無法進(jìn)行同期患者的比較，開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不是由同一術(shù)者完成，所以可能對(duì)術(shù)后效果有一定影響。

綜上，部分PVNS與創(chuàng)傷有關(guān)，當(dāng)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)慢性腫塊、腫脹，伴或不伴疼痛時(shí)，應(yīng)該高度懷疑PVNS。D-PVNS 術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，開放性滑膜切除術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)是目前治療PVNS的兩種主要方法，兩組手術(shù)方式均有一定的復(fù)發(fā)率，雖然開放手術(shù)能得到較滿意的視野，能較徹底地切除病變，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、對(duì)關(guān)節(jié)功能影響小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一個(gè)更好的選擇。

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·論著·

Surgical Treatment of Diffuse Pigmented Villonodular Synovitis of the Knee

YANG Bo1，LIU Duan2，LIN Jin1，JIN Jin1，WENG Xi-sheng1，QIAN Wen-wei1，QIAN Jun1

1Department of Orthopaedics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

2Department of General Surgery，Beijing First Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Beijing 100026，China

Corresponding author：LIN JinTel：010- 69152810，E-mail：lin_chaos@sina.com

ABSTRACT：ObjectiveTo compare the roles of open synovectomy and arthroscopic synovectomy in the treatment of diffuse pigmented villonodular synovitis(D-PVNS).MethodsForty-seven patients suffered from D-PVNS of knee joint who underwent surgical treatment with complete follow-up data from March 1994 to October 2013 were retrospectively analyzed. All patients were divided into two groups as open synovectomy group(n=17)and arthroscopic synovectomy group(n=30)according to the surgical procedure. Routine radiation therapy was applied in both groups after the surgery. The mean follow-up period was(15.7±16.3)months(range：10- 30 month). The range of motion，International Knee Documentation Committee(IKDC)score and Lysholm score before the surgery and at the final follow-up were compared respectively.ResultsRecurrence was noted in 8 patients(17.0%)，among whom 3 were from the open synovectomy group and 5 from the arthroscopic synovectomy group，resulting a recurrence rate of 17.6% and 16.7%，respectively，in these two groups(P>0.05). The range of motion，IKDC score，and Lysholm score at final follow-up and before the operation were(97.5±14.3)°vs.(69.7±12.6)°，(74.5±6.1)vs. (38.6±5.4)scores，and (77.5±5.8)vs. (42.4±4.6)scores，respectively，in the open synovectomy group，and were(128.6±13.9)°vs.(64.9±13.2)°，(87.4±6.7)vs. (37.2±4.9)scores，and (86.2±6.2)vs. (41.9±5.3)scores，respectively，in the arthroscopic synovectomy group(allP<0.05). Obviously，the range of motion，IKDC score，and Lysholm score at the final follow-up were significantly superior to the pre-operative findings，and were also significantly better in the arthroscopic synovectomy group than in the open synovectomy group(P<0.05).ConclusionsOpen synovetomy and arthroscopic synovetomy have similar recurrent rates in treating D-PVNS of the knee joint，while the latter has better postoperative range of motion and functional scores. Thus，arthroscopic synovectomy is a better option for the surgical treatment of D-PVNS.

Key words：pigmented villonodular synovitis；open synovectomy；arthroscopic synovectomy；knee

(收稿日期：2015- 03- 11)

中圖分類號(hào):R686.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào)：1000- 503X(2015)02- 0234- 06

通信作者：林進(jìn)電話：010- 69152810，電子郵件：lin_chaos@sina.com

第一、二位作者對(duì)本文貢獻(xiàn)一致 The first two authors contributed equally to this article

·論著·