CT引導下肺門部病變細針穿刺活檢的價值

馮　勇，　莊一平，　張　晉，　孫　磊，　李　旸

作者單位： 210009　江蘇　南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院　影像科

第一作者： 馮　勇，男，江蘇南京人，副主任醫(yī)師，研究方向：肺部腫瘤性病變的影像診斷、穿刺活檢及微創(chuàng)治療，E-mail:fengyong119@sohu.com

CT引導下肺門部病變細針穿刺活檢的價值

馮勇，莊一平，張晉，孫磊，李旸

作者單位： 210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院影像科

第一作者： 馮勇，男，江蘇南京人，副主任醫(yī)師，研究方向：肺部腫瘤性病變的影像診斷、穿刺活檢及微創(chuàng)治療，E-mail:fengyong119@sohu.com

【摘要】目的探討CT引導下肺門部病變穿刺活檢的價值。方法24例因肺門部病變診療的患者行CT引導下肺門部病變細針穿刺活檢術，分析其穿刺活檢的陽性率及臨床價值。結果24例經穿刺活檢及臨床治療后隨訪均證實為惡性病例。其中穿刺明確惡性者21例，有3例穿刺結果未見惡性證據。陽性預測值100.0%(21/21)，敏感性87.5%(21/24)，假陰性率12.5%(3/24)。穿刺活檢的主要并發(fā)癥有氣胸和肺出血，并發(fā)癥發(fā)生率20.8%(5/24)。結論CT引導下肺門部病變穿刺活檢成功率及陽性率高，在熟練掌握穿刺技術的基礎上并發(fā)癥低，對指導臨床診療有很大幫助。

【關鍵詞】CT引導；肺門部病變；活組織檢查；針吸術

The value of CT-guided needle biopsy for lesions in hilus pulmonisFENGYong,ZHUANGYiping,ZHANGJin,SUNLei,LIYang.(DepartmentofRadiology,JiangsuCancerHospital,Nanjing210009,China)

Correspondingauthor:FENGYong,E-mail:fengyong119@sohu.com

Abstract：ObjectiveTo explore the value of CT-guided needle biopsy of lesions in hilus pulmonis.MethodsCT-guided needle biopsy was carried out among 24 patients with lesions in hilus pulmonis. The sensitivity and clinical value were analyzed in all cases.Results24 cases were proved to be malignant either by biopsy or follow-up, among which, 21 cases were confirmed by needle biopsy. It was verified that the rate of correct diagnosis for the malign pathological sensitivity was 87.5%(21/24).The positive predictive value was 100.0%(21/21). 3 cases(12.5%) were false-negative, while false-positive was not found. Complications occurred among 5 patients(20.8%, 5/24), which mainly were diagnosed as pneumothorax and pulmonary hemorrhage.ConclusionsWith high successful rate and diagnostic accuracy, CT-guided transthoracic percutaneous biopsy for lesions in hilus pulmonis is a safe and effective technique as long as the operator can master the manipulation, which is very helpful in guiding the clinical treatment.

Keywords：CT-guided；hilus pulmonis；biopsy；needle-aspiration

CT引導下肺部病變穿刺活檢是臨床上廣泛應用的有效的診斷技術[1]，目前已被各級醫(yī)院普遍開展用于確定病變的良惡性及組織學分型。而肺門部占位性病變的活檢通常采取支氣管鏡下取材，但是對于支氣管腔外的病變通過氣管鏡活檢取材往往陽性率較低，而經皮穿刺細針抽吸活檢則可以提供另一種明確病理的方法。

我們收集了在2014年1月至2015年3月期間24例因肺門部病變在本院行CT引導下肺門部病變細針穿刺活檢術的病例資料，分析其穿刺活檢的陽性率及臨床價值。

1資料與方法

24例病例中男16例，女8例；年齡51～84歲，平均65歲。所有患者因為不能耐受氣管鏡檢查或氣管鏡活檢陰性而臨床治療又需要明確肺門部病變病理，故行CT引導下細針穿刺抽吸活檢術。24例中，病灶位于左肺門7個，右肺門17個。其中23例1次穿刺成功， 1例前后行3次穿刺。

所有病例穿刺前均行胸部增強CT檢查，根據CT片明確肺門部病變與肺門部大血管的位置關系，制定穿刺活檢靶點。穿刺活檢術采用GE Hispeed雙排螺旋CT機定位，使用體表導管柵條定位法定位皮膚穿刺點。局部消毒麻醉后，使用18G、19G或20G Chiba針在CT引導下監(jiān)視進針方向，分次逐步進針，到達病灶靶部位后接上50 ml注射器，小范圍提插抽吸取材。抽取之滿意穿刺標本經10%中性福爾馬林溶液固定后送病理學檢查。

2結果

24例中病灶長徑1.3～7.6 cm，平均3.5 cm。其中病灶長徑<2 cm 2例，2～4 cm 17例，>4 cm 5例。進針深度自胸膜至病灶距離2.3～5.8 cm，平均(4.1±0.7)cm。

24例經穿刺活檢及臨床治療后隨訪均證實為惡性。其中穿刺明確惡性21例(腺癌13例、小細胞癌6例、鱗癌1例、分化差的癌1例)；2例穿刺結果示凝血塊中見炎細胞，其中1例行頸部淋巴結穿刺活檢明確為轉移性腺癌，另1例在超聲內鏡引導下經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)明確為小細胞癌；1例凝血塊中見異型細胞，又行兩次經皮穿刺肺門部病變針吸活檢，仍未能明確病理診斷，此病例原有直腸癌病史，臨床考慮肺門部病變?yōu)橹蹦c癌轉移，行化療后病灶明顯縮小。本組陽性預測值100.0%(21/21)，敏感性87.5%(21/24)，假陰性率12.5%(3/24)。

在24次首次穿刺活檢手術中，4次采用18G針，5次采用19G針，15次采用20G針。3例(12.5%)穿刺術后見針道少許滲血(與穿刺次數無關)，觀察2～4小時后患者無不適，未做進一步處理。2例(8.3%)術后發(fā)生少量氣胸，行吸氧、臥床休息，1周后復查胸片示氣胸完全吸收。無胸腔引流病例。

3討論

3.1活檢方式的選擇肺門部病變的病因很多，此部位的惡性腫瘤常預示著這類疾病的不良預后[2]。故重視肺門部病變的原因分析，及時確診，避免漏誤診非常重要。臨床常見的引起肺門部病變的疾病有：腫瘤或淋巴結轉移、淋巴瘤、結節(jié)病、淋巴結結核、非特異性反應性淋巴濾泡增生等[3]，又以中央型肺癌淋巴結轉移為多。中央型肺癌按生長類型分為管內型、管壁型和管外型，而其淋巴結轉移多造成腔外壓迫?；顧z最常采用支氣管纖維鏡取材，但其對管外型病灶診斷陽性率較低。研究報道經纖支鏡肺活檢的同時聯合其他方法(刷檢、灌洗、刮匙、針吸等)可提高活檢陽性率。如：國內羅廣裕等[4]報道對常規(guī)支氣管鏡未能取到陽性病理結果的病例行EBUS-TBNA來診斷肺門腫塊，結果顯示其對中央型肺癌診斷敏感性為89.5%，且并發(fā)癥少。Herth等[5]報道對502例縱隔或肺門淋巴結腫大患者行EBUS-TBNA穿刺共572個淋巴結，診斷敏感性為94%，特異性為100%，陽性預測值為100%，無并發(fā)癥出現。

當纖支鏡活檢或EBUS-TBNA活檢陰性時，CT引導下經皮穿刺肺門部病灶細針活檢能有效獲取滿意病理組織，其手術創(chuàng)傷較小，獲取標本量較多。在有充足的標本組織保障下，臨床除了可以確定病變的良惡性及行免疫組化分析確定腫瘤組織學分型外，還可以通過檢測穿刺標本的多項生物學指標確定腫瘤的各項藥敏結果和基因突變情況。病灶的良惡性和大小是影響CT引導下肺部病變穿刺活檢診斷正確率的主要因素。黃振國、楊高忠等[6-7]報道CT引導下肺部穿刺活檢惡性病變的診斷正確率為88.5%～88.9%，良性病變的診斷正確率為69.6%～72.6%。本組病例均為惡性，穿刺診斷準確率為87.5%。

肺門部病變多數情況下較小，進針深度較深，穿刺角度輕微的誤差和患者呼吸狀態(tài)易導致針尖偏離預定的活檢靶點，且病變周圍有重要的大血管，針尖提插多點活檢受限制，因而可能導致標本陽性率下降。在穿刺手術過程中，宜分段進針，盡量避開進針路徑中的大血管，囑患者平靜呼吸，不刻意訓練憋氣，防止年老患者因不能憋氣而突然深呼吸導致穿刺針方向的改變和穿刺靶點的大幅度移位。

3.2穿刺活檢無明確病理診斷結果的處理對策對于影像學懷疑肺門部病變?yōu)閻盒裕蚺R床血液腫瘤指標異常升高的患者行肺門部病變穿刺活檢而病理陰性的情況下，是否再次穿刺需要謹慎。在本組病例中有1例左肺門病變前后行3次穿刺活檢，均未明確病理診斷，此時應考慮通過其他方式取材診斷。本組中另有2例穿刺結果陰性者中的1例行頸淋巴結穿刺活檢明確為轉移性腺癌，另1例行EBUS-TBNA明確為肺小細胞癌。

3.3提高穿刺活檢準確性的對策常規(guī)CT引導下穿刺只憑CT平掃定位，加上為了降低患者輻射劑量，通常采用低劑量掃描，導致CT密度分辨率有限，有時病灶內實性區(qū)域與壞死區(qū)不易區(qū)分，使得穿刺組織中無效成分含量增加，導致病理假陰性結果。如何避免在病灶壞死區(qū)取材成為提高穿刺準確性的關鍵。CT灌注成像在顯示腫瘤的血管生成及其血流動力學方面優(yōu)于常規(guī)CT掃描，可以確定肺部病灶的最佳穿刺點[8]。MR擴散加權成像(DWI)判斷肺腫瘤內壞死較準確，表觀擴散系數(ADC)值是鑒別肺部良惡性病變的可靠指標，對確定CT穿刺活檢靶點、提高肺內病變活檢成功率很有幫助[9]。PET-CT圖像輔助CT引導下肺部病變穿刺活檢術能降低假陰性率[10]。我們應用MR擴散加權成像輔助CT引導肺癌穿刺活檢也取得滿意效果[11]。肺門處穿刺危險度更高，術前術者應詳細分析患者的影像學資料來制定穿刺靶點，在穿刺過程中還需根據實際情況綜合考慮以降低出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。例如進針徑路應避開大血管，進針深度盡量縮短，避免跨葉間裂穿刺等。另為提高穿刺陽性率，術者在取材過程中應根據經驗肉眼判斷穿刺組織是否為壞死組織，如為豆腐渣樣組織或不凝固的液體，則需要即時小范圍調整針尖靶部位繼續(xù)取材，直至取得滿意的血性可凝固組織為止。

3.4穿刺針的選擇由于肺門部病變距離胸壁較深，使進針途徑中刺破肺內血管的概率增加，且離心臟大血管較近，致出血、氣胸發(fā)生率高，故術者需加倍小心，不可用活檢槍切割取材，而需在CT引導下分段分次逐步進針，盡量使用20G的細活檢針抽吸活檢；對于較大的病灶，如果CT增強掃描提示病灶內壞死較明顯，可以考慮使用18G或19G活檢針，以避免壞死組織堵塞穿刺針內腔而增加取材難度。本組24例中有15例使用了20G活檢針，均取得滿意標本組織。本組出血、氣胸等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，CT引導下肺門部病變穿刺活檢成功率及陽性率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以滿足臨床診療的要求。

參考文獻：

[1]黃振國，張雪哲，王武．影響CT導引下胸部病變穿刺活檢診斷正確率的因素分析[J]．中華醫(yī)學雜志，2002，82(22)：1525-1528．

[2]Klein J, Král V, Neoral C et al. Extent of lymphadenectomy in lung resection for carcinoma [J]. Rozhl Chir, 2004, 83(11):539-544.

[3]Cameron SE, Andrade RS, Pambuccian SE. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration cytology: a state of the art review [J]. Cytopathology, 2010, 21(1): 6-26.

[4]羅廣裕，徐國良，李茵，等．實時超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術對肺癌的診斷作用[J]．中國腫瘤臨床，2011，38(21)：1338-1341．

[5]Herth FJ, Eberhardt R, Vilmann P, et al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes [J]. Thorax, 2006, 61(9): 795-798.

[6]黃振國，張雪哲，王武．CT導引下肺內病變穿刺活檢診斷正確率相關因素分析[J]．介入放射學雜志，2006，15(2)：81-84．

[7]楊高忠，樊潔，孟祥鴻．CT導引下胸部病變穿刺活檢——影響診斷正確率因素分析[J]．中國臨床醫(yī)學影像雜志，2004，15(9)：491-495．

[8]Kang LQ, Song ZW, Li ZX, et al. Preliminary study on CT perfusion imaging in guiding biopsy of pulmonary lumps [J]. Chin Med J, 2009, 122(7): 807-812.

[9]董海霞，蔣瑞生，房偉，等．MR-DWI成像和CT引導穿刺活檢對良、惡性肺部病變診斷價值的探討[J]．中國臨床醫(yī)學影像雜志，2011，22(4)：268-271．

[10]丁勇生，夏淦林，李洪江，等．PET/CT圖像輔助CT引導下肺部病變穿刺活檢[J]．中國介入影像與治療學，2013，10(12)：730-733．

[11]馮義涵，喬偉，劉念龍，等．MR擴散加權成像輔助CT引導肺癌穿刺活檢的護理[J]．中國腫瘤外科雜志，2014，6(5)：339-340．

[收稿日期：2015-04-14][本文編輯：李慶]

文章編號：1674-4136(2015)05-0296-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.006