統(tǒng)一的臨床診療指南缺失過度醫(yī)療在所難免

我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長期以來存在著兩個頑疾：一個是廣大農(nóng)村人口、城市弱勢群體看病難、看不起病；另一個就是過度醫(yī)療，大處方、大檢查和“被手術(shù)”的盛行。近年來，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)患矛盾不斷升級，究其原因相當一部分是由患者不滿醫(yī)生對其過度醫(yī)療所引起。過度醫(yī)療不僅給患者的身心健康帶來傷害甚至致死，而且造成醫(yī)療資源的浪費，加劇病人看病難、看病貴，同時也損壞了醫(yī)院及醫(yī)護人員的形象，給病人、家屬及社會帶來負面的影響。對于過度醫(yī)療的原因，大部分患者把矛頭指向了醫(yī)生受經(jīng)濟利益的驅(qū)使而致的主觀故意。而記者接觸到的一些醫(yī)生對此卻另有一番言論。

舶來的診療指南不合國情造成過度醫(yī)療

現(xiàn)在患者普遍反映的“看病貴”，很大程度上是由使用價格不菲的“高檔”藥物所致。例如對乙肝患者的治療用藥，國內(nèi)推崇的拉米夫定、胸腺肽、干擾素等幾乎都是國外著名藥業(yè)集團的代表產(chǎn)品。但這些藥物在我國使用的療效大打折扣，諸如誘使病毒發(fā)生變異、停藥后肝炎復(fù)發(fā)和惡化等遺留問題日漸增多，又引發(fā)了新一輪本無必要的治療，造成過度醫(yī)療的惡性循環(huán)。而這樣的用藥方法恰恰源于我國參照歐美相關(guān)診療標準而制定的治療指南。

▲各種不同版本、科別的診療指南

對此，友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的王會剛醫(yī)生認為，這是由于國內(nèi)目前沒有一個符合我國國情的疾病診療規(guī)范所致。現(xiàn)在我國的醫(yī)師法是和歐美國家接軌的，所以我國的某些臨床專業(yè)如心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科等都有參照美國或歐盟的診療規(guī)范制定的一些臨床診療指南，且成為我國醫(yī)療訴訟的法律依據(jù)。因此，大多醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛，在診斷、治療疾病時，都會參照這樣的診療指南。可是這個指南并不是由我國的臨床醫(yī)生制定的，而是由很多學者翻譯、改編過來的。按這樣的標準，即使在較為發(fā)達的歐美國家也造成了30%的過度醫(yī)療，那么在作為發(fā)展中國家的我國，出現(xiàn)過度醫(yī)療就更不足為奇了。

解放軍302 醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科主任劉士敬曾提到，我國最新制定的丙型肝炎防治指南幾乎就是歐美肝病協(xié)會制定的丙肝指南的翻版，例如其中要求丙肝診治需要搞清丙肝病毒基因分性和丙肝病毒RNA 定量數(shù)值，可是在我國這些檢查需要到省級以上醫(yī)院方可進行，意味著一個患者要跑到省城才能確診，才能治療；并且治療藥物選定為長效干擾素（派羅欣），一支1300 多元。這從根本上脫離了我國國情，畢竟我國和美國、歐洲國家的國情不同，經(jīng)濟實力也無法同日而語。以此診療標準，想不過度醫(yī)療都難。

隨著世界醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展，輔助檢查的設(shè)備越來越先進，診療標準也隨之節(jié)節(jié)攀升，如過去是黑白超，現(xiàn)在是四維彩超；過去頂多做個CT 掃描，現(xiàn)在動輒核磁共振，這必然帶動醫(yī)療費用的持續(xù)增長。在治療上，除參照歐美的規(guī)范之外，由于我國的老百姓信任中醫(yī)，往往采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，如此一個病治下來，醫(yī)療費用與歐美相比有過之而無不及?！氨M管我國的醫(yī)師法和歐美接軌了，醫(yī)學診療水平和歐美接軌了，可最重要的——我國的經(jīng)濟水平卻沒能和歐美接軌，這就是導致過度醫(yī)療的主要原因。”王會剛醫(yī)生一語中的。

教條的診療指南難符臨床實際誘發(fā)過度醫(yī)療

曾經(jīng)有一個病人，因為消瘦、不想吃東西，到一家頗具盛名的醫(yī)院看病。顯然這是消化系統(tǒng)疾病的典型主訴，醫(yī)生按照有關(guān)診斷標準給這個病人化驗了肝功能，做了胃鏡等消化系統(tǒng)的相關(guān)檢查，結(jié)果顯示一切正常。于是,醫(yī)生懷疑是功能性疾病，讓病人去找中醫(yī)試試看。病人來到北京中醫(yī)醫(yī)院，急診科周愛國主任留意到這個病人短期消瘦顯著這一細節(jié)，于是又讓病人做了肺部CT、頭部CT，結(jié)果是肺癌腦轉(zhuǎn)移。周主任說，當時自己其實也不能確定這個病人就一定是癌癥，只是根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗產(chǎn)生了高度懷疑，但如果這個病人不是癌癥，那么花2000 多塊錢做CT 檢查肯定會被視為過度醫(yī)療了，可如果當時不果斷讓他做這兩項檢查，肯定是漏診無疑。

周主任認為，臨床醫(yī)學是一門復(fù)雜的科學，醫(yī)生尤其是經(jīng)驗不是特別豐富的醫(yī)生非常需要臨床診療指南的指導，而我國目前能符合臨床實際操作的診療規(guī)范付之闕如，現(xiàn)有的大多只是提供了一種臨床治療路徑，而從患者主訴到診斷落實這個過程的指導卻是乏善可陳。例如心梗患者在診斷明確后，治療方法基本是明確的，但是對于由主訴到確診心梗需要做哪些檢查卻沒有明文規(guī)定。例如，與心絞痛相類似的胸痛是心梗患者最早出現(xiàn)的癥狀，也是心?；颊咦畹湫偷陌Y狀。可是也有少數(shù)心?；颊邲]有典型的胸痛癥狀，而是上腹部疼痛 (常被誤認為是患了胃穿孔、急性胰腺炎等病癥)；部分患者的這種疼痛可擴散至下頜、頸部或背部等部位(常被誤認為是牙疼、骨關(guān)節(jié)痛等)；還有一部分心?；颊邿o疼痛的表現(xiàn)，但在發(fā)病的初始階段可出現(xiàn)休克或急性心力衰竭。因此，對于諸如此類的牙痛、咽痛、頸肩痛、腰背痛患者，診療指南并沒有明確指出需要做哪幾項檢查才能確診。臨床上不得不做一些看似過度的檢查來明確是否是心梗，否則一旦誤診，病人能否存活將面臨嚴峻考驗。

北京中醫(yī)醫(yī)院急診科劉寶利醫(yī)生也有這樣的體會。他提到現(xiàn)在的診療指南大多都很刻板、教條，而急診科往往面對的是各種綜合性疾病病人，病情更為復(fù)雜且危重，診療規(guī)范那一套基本派不上用場。

故而，周主任認為現(xiàn)在我國的一些疾病診療指南只適用于某些教學醫(yī)院的診療常規(guī)，而并不是一個符合臨床實際要求的“金標準”。所以為了患者的利益，有時醫(yī)生也不得不逾越診療標準而采取一些“大包圍”的診療手段。

五花八門的診療指南亟待規(guī)范統(tǒng)一

我國臨床診療指南目前有這樣一個現(xiàn)狀：有些疾病擁有的各種不同版本的疾病診療指南不勝枚舉，然而質(zhì)量卻良莠不齊,其中有些內(nèi)容甚至相互矛盾,讓人無所適從（如抗凝治療）要求。記者試著在網(wǎng)上輸入“診療標準”的字樣，不乏各科專家要求建立統(tǒng)一的臨床診療指南的呼吁?；靵y的現(xiàn)狀導致現(xiàn)實中很多醫(yī)生完全拋棄了診療指南的標準，不管水平高低，全憑“經(jīng)驗”給患者看病，在一些小醫(yī)院尤其如此。

如今年上半年，河北省食品藥品監(jiān)督管理局接到報告，一名患者在使用了神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的清開靈注射液后死亡。該局安監(jiān)處在對神威藥業(yè)有限公司進行檢查后，并沒有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題。“看了患者的用藥情況才發(fā)現(xiàn)問題。”這位處長說。患者就是普通的感冒發(fā)燒，但在兩個半小時之內(nèi)，通過打點滴，醫(yī)生對其使用了包括清開靈、頭孢、病毒靈、胰島素等十幾種藥物。這是一個典型的過度醫(yī)療的例子，極富戲劇性的是，這位患者居然是所在醫(yī)院的副院長，正是他為自己開的藥，顯然沒有參照相關(guān)的診療指南，他對己尚且如此，那么這家醫(yī)院過度醫(yī)療的狀況便可見一斑了。

總之，當前過度醫(yī)療問題已引起社會、群眾的深惡痛絕，嚴重影響了醫(yī)院、醫(yī)護人員的聲譽，加深了醫(yī)患之間的矛盾及鴻溝。有專家說：“過度醫(yī)療將葬送我們的衛(wèi)生事業(yè)。這不是聳人聽聞，不注意這一點，總有一天會出大問題”。固然遏制、杜絕過度醫(yī)療的措施應(yīng)該是綜合性的，但是，其中最關(guān)鍵的措施是制定符合我國國情和臨床實際的統(tǒng)一的疾病診療指南和臨床路徑。因為盡管現(xiàn)在醫(yī)療的“度”看似掌握在醫(yī)生手中，可是由于沒有符合實際的統(tǒng)一的規(guī)定，所以在診療時醫(yī)生擁有很大的裁量權(quán)，而當符合我國國情與臨床實際的統(tǒng)一的疾病診療指南出臺后，醫(yī)療的“度”才明了，醫(yī)生方能準確把握。這樣的指南才能真正發(fā)揮作用。

衛(wèi)生部部長陳竺在今年舉行的第十二屆全國實驗血液學學術(shù)會議上，以學者身份做了題為《通過應(yīng)用規(guī)范臨床路徑按病種收費和以成本效果分析為基礎(chǔ)的新技術(shù)使血液病患者受益》的演講，而衛(wèi)生部在不久前的一次會議上也提到,要“加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，探索臨床診療路徑，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，保障服務(wù)質(zhì)量。”

然而我國幅員遼闊,人口眾多,經(jīng)濟文化衛(wèi)生水平相差甚遠,醫(yī)療衛(wèi)生情況較為復(fù)雜,如醫(yī)院根據(jù)硬件和人員配備就可分為9 個層次,所以要想制定統(tǒng)一的疾病診療指南不是一朝一夕能做到的。但是若能落實，相信會對過度醫(yī)療起到很好的抑制作用。

鏈接：診療指南的由來

上世紀70 年代David Sackett 等人認為臨床工作不夠嚴謹,完全根據(jù)個人經(jīng)驗,經(jīng)常出現(xiàn)謬誤,提出臨床醫(yī)療工作應(yīng)以EBM（循證醫(yī)學）檢驗改善效果。美國心臟病學會(ACC)在上世紀80 年代起在EBM 基礎(chǔ)上逐步制定了一些臨床診療指南。1989 年美國聯(lián)邦政府為了改善醫(yī)療效果和服務(wù)質(zhì)量,成立了一個特別機構(gòu)——Agency for health career search and quality（醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局），后來又在Institute of medicine（醫(yī)學協(xié)會）協(xié)助下召集專家咨詢委員會制定了多種臨床工作指南,目的是使臨床醫(yī)學與時俱進保持領(lǐng)先,不但價格便宜,而且能提高醫(yī)療質(zhì)量和效果。