多發(fā)性硬化患者特殊治療后中醫(yī)證候?qū)W變化的橫斷面調(diào)查研究

李 中，周德生*，周穎璨，曲 超，王洪海，鄧 龍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

多發(fā)性硬化患者特殊治療后中醫(yī)證候?qū)W變化的橫斷面調(diào)查研究

李 中1，周德生2*，周穎璨1，曲 超1，王洪海1，鄧 龍1

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目的探討多發(fā)性硬化(MS)患者特殊治療（血漿置換、免疫球蛋白）后的中醫(yī)證候?qū)W變化。方法將MS患者隨機(jī)分為常規(guī)組（常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療和/或中醫(yī)藥治療）48例，血漿置換組64例和免疫球蛋白組47例。采用橫斷面調(diào)查，填寫問卷及中醫(yī)四診信息表，分組整合病歷，運(yùn)用WF文鋒一Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)獲得各組證素積分，對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)各組證素積分進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。結(jié)果常規(guī)組與血漿置換組病位證素比較，肺、經(jīng)絡(luò)、肝、腎差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病性證素比較，表、陽虛、濕、痰、風(fēng)、陰虛、津虧差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。常規(guī)組與免疫球蛋白組病位證素比較，肺、脾、腎差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病性證素比較，表、寒、氣虛、陽虛、濕、痰、風(fēng)、毒、血瘀差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論主要證名常規(guī)組為肺脾氣虛證、痰阻經(jīng)絡(luò)證、寒濕阻絡(luò)證，血漿置換組為脾陽虛證、脾氣虛證，免疫球蛋白組為脾腎陽虛證。

多發(fā)性硬化；血漿置換；免疫球蛋白；中醫(yī)證候?qū)W

多發(fā)性硬化（MS）是一種慢性疾病，病情反復(fù)，中醫(yī)無相應(yīng)的病名，目前分型缺乏統(tǒng)一、公認(rèn)、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，其證型繁雜，特別是多發(fā)性硬化患者運(yùn)用特殊治療（血漿置換、免疫球蛋白）后中醫(yī)證候發(fā)生了變化，影響了中醫(yī)工作者進(jìn)一步辨證施治。因此，本研究采用橫斷面調(diào)查，探討MS患者特殊治療后中醫(yī)證候?qū)W變化，希望能為中醫(yī)診治提供一種較為客觀有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2013年1月～2014年3月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及中南大學(xué)湘雅附一院、附二院結(jié)合病史、病程、臨床癥狀和體征，經(jīng)頭顱CT或MRI或誘發(fā)電位支持及腦脊液檢測(cè)確診為多發(fā)性硬化的住院病人118例（其中湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院13例、中南大學(xué)湘雅附一院66例、中南大學(xué)湘雅附二院39例），多發(fā)性硬化患者QQ群中已確診為該病并愿意接受遠(yuǎn)程調(diào)查——《多發(fā)性硬化患者調(diào)查問卷表》和《多發(fā)性硬化患者中醫(yī)四診信息調(diào)查表》的患者41例，二者共159例。其中常規(guī)組（未經(jīng)激素、血漿置換及免疫球蛋白治療，只進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療和/或中醫(yī)藥治療）48例，血漿置換組64例和免疫球蛋白組47例。常規(guī)組男性13例，女性35例；年齡11～63歲，平均（23.21± 4.56）歲；病程6個(gè)月～5年，平均病程（2.41±0.37）年。血漿置換組男性22例，女性42例；年齡10～59歲，平均（22.54±4.33）歲；病程10個(gè)月～6年，平均病程（2.49±0.54）年。免疫球蛋白組男性15例，女性32例；年齡13～55歲，平均（22.22±4.25）歲；病程11個(gè)月～5年，平均病程（2.36±0.48）年。3組的性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2010版多發(fā)性硬化McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 調(diào)查方法

綜合多發(fā)性硬化臨床分型、文獻(xiàn)研究中提取的特異性證候，在證候條目庫中進(jìn)行篩選，形成多發(fā)性硬化病證候條目池。特異性癥狀數(shù)量控制在60以內(nèi)。制定出《多發(fā)性硬化患者調(diào)查問卷表》和《多發(fā)性硬化患者中醫(yī)四診信息調(diào)查表》。各份調(diào)查表最終證候，轉(zhuǎn)變?yōu)橹煳姆褰淌诔霭娴摹蹲C素辨證學(xué)》[2]中常見證候術(shù)語。將每組每份調(diào)查患者的證候分別錄入電腦內(nèi)，根據(jù)電腦中證素計(jì)量提示框中的病位病性結(jié)果，分別手動(dòng)抄寫每份患者證素積分結(jié)果，再剔除不能達(dá)到閾值的證素，然后在EXCEL電子表格中建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，癥狀/體征和證素分布采用頻數(shù)分析。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布及方差齊性采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)證素積分進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀體征分布特征

各組頻率大于30%的癥狀/體征見表1。

2.2 舌脈分布及頻數(shù)

各組頻率大于30%的舌質(zhì)、舌苔、脈象見表2。

表1 多發(fā)性硬化患者各組癥狀/體征分布及頻數(shù)

表2 多發(fā)性硬化患者各組舌脈分布及頻數(shù)

2.3 多發(fā)性硬化患者各組Ⅱ、Ⅲ級(jí)證素分布

多發(fā)性硬化患者常規(guī)組與免疫球蛋白組、血漿置換組各通過運(yùn)用WF文鋒一Ⅲ中醫(yī)(輔助)診療系統(tǒng)錄入數(shù)據(jù)，得出證素積分，將證素積分<70剔除，分別算得I級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)證素積分，考慮到I級(jí)只是存在輕度病理變化，并且病位病性較雜，無診斷價(jià)值，無臨床指導(dǎo)意義，故在此不予以分析；而Ⅱ、Ⅲ級(jí)病理變化明顯，臨床表現(xiàn)也較突出，為了更好地反映實(shí)際情況，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)合并在一起計(jì)算。證素積分為Ⅱ、Ⅲ級(jí)MS患者病位證素在常規(guī)組為肺、脾、經(jīng)絡(luò)，血漿置換組為脾、肝、腎，免疫球蛋白組為脾、經(jīng)絡(luò)、腎；病性證素在常規(guī)組為表、寒、氣虛、陽虛、濕、痰、風(fēng)，血漿置換組為寒、氣虛、陽虛、陰虛、津虧，免疫球蛋白組為氣虛、陽虛、濕、毒、血瘀。見表3。

表3 證素積分為Ⅱ、Ⅲ級(jí)MS患者各組證素分布 （例）

2.4 證素積分比較

由于不符合正態(tài)分布及近正態(tài)分布，為偏態(tài)分布，故采用兩計(jì)量資料比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（QR）來表示。與常規(guī)組比較，血漿置換組病位證素肺、經(jīng)絡(luò)、肝、腎差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），病性證素表、陽虛、濕、痰、風(fēng)、陰虛、津虧差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；免疫球蛋白組病位證素肺、脾、腎差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病性證素表、寒、氣虛、陽虛、濕、痰、風(fēng)、毒、血瘀差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 常規(guī)組與特殊組證素積分比較 （分）

2.5 證素聚類分析

2.5.1 常規(guī)組 常規(guī)組系統(tǒng)聚類分析樹形圖顯示標(biāo)尺15時(shí)聚類為3組，肺、脾、氣虛聚為一類，腎、心神、陽虛聚為一類，濕、痰、表、寒、風(fēng)、經(jīng)絡(luò)聚為一類。見圖1。

2.5.2 血漿置換組 血漿置換組系統(tǒng)聚類分析樹形圖顯示標(biāo)尺15時(shí)聚類為2組，脾、寒、氣虛、陽虛聚為一類，腎、津虧、肝、陰虛聚為一類。見圖2。

圖1 常規(guī)組病位病性證素聚類樹狀圖

圖2 血漿置換組病位病性證素聚類樹狀圖

2.5.3 免疫球蛋白組 免疫球蛋白組系統(tǒng)聚類分析樹形圖顯示標(biāo)尺15時(shí)聚類為3組，脾、氣虛、腎、陽虛聚為一類，經(jīng)絡(luò)、毒、濕聚為一類，血瘀聚為一類。見圖3。

圖3 免疫球蛋白組病位病性證素聚類樹狀圖

2.6 多發(fā)性硬化患者各組證名分布

通過聚類分析可以分別對(duì)各組病性病位證素，依據(jù)朱文峰教授從證候—證素—證型 “三階雙網(wǎng)”歸納出此階段各組證名，并對(duì)各組證名在該組出現(xiàn)頻數(shù)進(jìn)行歸納，見表5。

表5 常規(guī)組和特殊組證名分布及頻數(shù)

以上得出的均是各組的主要證名。常規(guī)組還存在證名頻數(shù)由高到低依次為風(fēng)襲表疏證、風(fēng)寒束表證、風(fēng)濕犯表證、表寒證，血漿置換組依次為腎陰虛證、脾虛寒證、肝陰虛證，免疫球蛋白組依次為脾陽氣虛證、腎陽氣虛證。

3 討論

多發(fā)性硬化的中醫(yī)證型及相應(yīng)證候，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如吳畏[3]臨床調(diào)研歸納為肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾氣虛、血瘀、痰濕痰熱、動(dòng)風(fēng)6組證候要素集合。樊永平等[4]對(duì)261例臨床病例分析中醫(yī)證候分布為肝腎兩臟陰虛、脾腎兩臟陽虛為主，夾雜濕、瘀、痰、熱等邪實(shí)。周德生等[5]對(duì)223例MS患者借助證素理論得出瘀阻經(jīng)絡(luò)證，濕熱阻絡(luò)證，陰虛絡(luò)阻證，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰阻絡(luò)證，氣血兩虛、經(jīng)氣不利證5種證型。周德生等[6]分為榮氣虛滯、風(fēng)火毒注證，衛(wèi)氣虛滯、痰濕毒蘊(yùn)證，精氣虛滯、痰瘀毒聚證，髓海空虛、濁毒結(jié)積證。

本調(diào)研同樣依托證素理論，得出常規(guī)組主要證名為肺脾氣虛證、痰阻經(jīng)絡(luò)證、寒濕阻絡(luò)證，血漿置換組主要證名為脾陽虛證、脾氣虛證、肝腎陰虛證，免疫球蛋白組主要證名為脾腎陽虛證。

從諸多的常規(guī)組的多發(fā)性硬化病歷匯總分析得出，本組病機(jī)不外虛實(shí)兩端。虛證以肺脾氣虛證為主，實(shí)證以外邪侵襲所致。所以相對(duì)而言本組患者神經(jīng)功能損傷較輕，故治宜祛邪，兼顧扶正。

血漿置換組和免疫球蛋白組這兩組病機(jī)演變?yōu)橐慌商撓螅獫{置換組為脾氣虛、脾陽虛、肝腎陰虛（水不涵木）、脾虛寒（脾陽氣虛）、腎陰虛、肝陰虛證。體現(xiàn)了本組以后天之本脾為代表的氣虛、陽虛，先天之本腎和容易陰虛的肝，也間接反映了本組同時(shí)存在陰陽兩虛的特色。免疫球蛋白組患者虛象為脾陽氣虛證、腎陽氣虛證、脾腎陽虛，可以看出傷及后天之本脾及先天之本腎的陽虛、氣虛，而未再出現(xiàn)陰虛。通過對(duì)比病機(jī)可知，相對(duì)而言，血漿置換組和免疫球蛋白組患者神經(jīng)功能損傷較重，可能由于病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，損傷累積，或者原發(fā)進(jìn)展，或者發(fā)病時(shí)患者年齡較大有關(guān)，故治療要注意顧護(hù)正氣和培本。

總之，本調(diào)研為臨床治療提供了一定參考。但同時(shí)存在不足：接受遠(yuǎn)程調(diào)查的患者41例采集的資料可能不夠準(zhǔn)確，未能采取大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，未能對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪追蹤。下一步應(yīng)擴(kuò)充樣本量研究該病的病因病機(jī)，并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪追蹤，做MS患者自身前后對(duì)比中醫(yī)證候?qū)W改變的調(diào)查研究。

[1]Ashtari F，Savoj MR.Effects of low dose methotrexate on relapsing-remitting multiple sclerosis in comparison to Interferonβ-1α：A randomized controlled trial[J].J Res Med Sci，2011，16(4)：457-462.

[2]朱文鋒.證素辨證學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：91-161.

[3]吳 畏.多發(fā)性硬化中醫(yī)證候?qū)W規(guī)律的研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013：77-79.

[4]樊永平，尤昱中，陳克龍，等.261例多發(fā)性硬化患者臨床特點(diǎn)和中醫(yī)證候分布[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(3)：301.

[5]周德生，馬成瑞.223例多發(fā)性硬化患者中醫(yī)辨證分型研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2009，16(12)：21-23.

[6]周德生，胡 華.神經(jīng)科中西醫(yī)診療套餐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：214-222.

（本文編輯 馬 薇）

Cross-sectional Investigation of Change of TCM syndromes on M ultiple Sclerosis Patients after Special Treatment

LI Zhong1,ZHOU Desheng2*,ZHOU Yingcan1,QU Chao1,WANG Honghai1,DENG Long1
（1.Graduate School,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 41000,China）

ObjectiveTo investigate change of TCM syndrome on patients of multiple sclerosis (MS)after special treatment (immune globulin,plasma exchange).MethodsThe MS patients were random ly divided into the convention group with 48 cases (neurotrophic drug and or TCM treatment),plasma exchange group with 64 cases,and immune globulin group with 47 cases.A cross-sectional survey was adopted to fill with the questionnaire and the four diagnostic methods of TCM information table,grouping and integrating medical records.The syndrome score in each group was evaluated by using WF Wen FengⅢ Chinese-(aided)diagnosis system.The accumulated points on levelⅡ andⅢ groups were determined by systematic cluster analysis.ResultsComparing the convention group with plasma exchange group,the symptom factors of disease location in lung,meridian,liver and kidney have statistically significance(P<0.05);The symptom factors of disease's quality in exterior,yang-deficiency,dampness,phlegm,wind,yang-deficiency,body fluid deficiency are statistically significant (P<0.01).Comparing the convention group with immune globulin group,the symptom factors of disease location in lung,spleen and kidney are statistically significant(P<0.05);The symptom factors of disease's quality in exterior,cold,qi-deficiency, yang-deficiency,dampness,phlegm,wind,toxicity and blood stasis are statistically significant(P<0.01).ConclusionThe syndrome names of convention group are mainly called lung-spleen qi-deficiency,stagnation of phlegm and cold dampness of meridian collaterals.The syndromes in plasma exchange group are mainly spleen-yang-deficiency,spleen-qi-deficiency.The Immune globulin group is mainly spleen-kidney-yang deficiency syndrome.

multiple sclerosis;plasma exchange;immune globulin;TCM syndromes

R593.25

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.04.014

2015－01－28

李 中，女，在讀博士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治腦血管病和神經(jīng)變性疾病。

*周德生，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：2478020529@qq.com。