高頻彩色多普勒超聲診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床價(jià)值

肖 嵐 李素淑

1.江西省泰和縣中醫(yī)院超聲科，江西泰和343700；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510630

高頻彩色多普勒超聲診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床價(jià)值

肖 嵐1李素淑2

1.江西省泰和縣中醫(yī)院超聲科，江西泰和343700；2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510630

目的探討高頻彩色多普勒超聲診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的聲像圖特點(diǎn)及其在臨床的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院和南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院自2014年1月～2015年9月收治的45例診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，分析高頻彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)，并與X線(xiàn)平片檢查作比較。結(jié)果高頻超聲在滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨病變等方面具有非常良好的分辨率，檢出率分別為95.56%、93.33%、31.11%；結(jié)合彩色多普勒，在滑膜炎活動(dòng)期，其血流分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí)，其與滑膜動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）呈高度負(fù)相關(guān)。結(jié)論高頻彩色多普勒超聲對(duì)于滑膜炎的診斷具有良好的臨床價(jià)值,值得推廣與應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎；高頻彩色多普勒超聲；X線(xiàn)平片；動(dòng)脈阻力指數(shù)

滑膜炎是滑膜受到不同病因的刺激產(chǎn)生炎癥，造成分泌液分泌失調(diào)，形成積液并滑膜增厚的一種關(guān)節(jié)病變，是骨關(guān)節(jié)疾病的主要臨床表現(xiàn)[1]。高頻超聲能清晰顯示滑膜的微小病變?；ぱ锥嘁?jiàn)于膝關(guān)節(jié)，其次為髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)以及手足小關(guān)節(jié)[2]。本文回顧性分析我院和南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院自2014年1月～2015年9月收治的45例診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，分析高頻彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)，并與X線(xiàn)平片檢查作比較，旨在評(píng)價(jià)高頻超聲診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院和南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院自2014年1月～2015年9月門(mén)診和住院患者45例，其中男24例，女21例，年齡7～79歲，平均48.8歲。病變部位：左側(cè)18例，右側(cè)20例，雙側(cè)7例，共52個(gè)膝關(guān)節(jié)。病程2個(gè)月～5年。病變部位：患者主訴為膝關(guān)節(jié)處腫脹疼痛伴活動(dòng)受限。

1.2 儀器與方法

采用飛利浦公司的IU elite、HD11XE以及GE公司生產(chǎn)的Logiq S8彩色超聲診斷儀，高頻線(xiàn)陣探頭，頻率5～12MHz。根據(jù)患者檢查部位不同，采用坐位、仰臥位、屈膝位、俯臥位等多體位檢查，將探頭置于關(guān)節(jié)腫痛處行縱、橫、斜多切面掃查。首先檢查關(guān)節(jié)的前部，然后是內(nèi)側(cè)和外側(cè)，最后是檢查后側(cè)。探測(cè)關(guān)節(jié)隱窩積液有無(wú)并測(cè)量積液最大范圍；觀察滑膜回聲、是否增厚、有無(wú)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀隆起內(nèi)凸，記錄滑膜增厚最大前后徑；觀察軟骨及骨皮質(zhì)是否連續(xù)；最后用彩色多普勒檢測(cè)滑膜內(nèi)血流情況，記錄收縮期血流速度、阻力指數(shù)及滑膜內(nèi)血流信號(hào)分級(jí)。所有患者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常膝關(guān)節(jié)滑囊是一個(gè)潛在的腔隙，僅有極微量的積液，前后徑＜3mm，正?；一げ灰追直?，厚度＜2 mm，內(nèi)外髁及髁間溝關(guān)節(jié)軟骨光滑，呈均勻的低回聲。膝關(guān)節(jié)積液以關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)回聲（前后徑）≥3mm為陽(yáng)性，滑膜厚度≥2 mm為陽(yáng)性[3]；血流信號(hào)判定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)血流信號(hào)，Ⅰ級(jí)為點(diǎn)狀血流信號(hào)，Ⅱ?yàn)辄c(diǎn)狀血流信號(hào)少于滑膜病變區(qū)域的1/2,Ⅲ級(jí)為點(diǎn)狀或樹(shù)枝狀血流信號(hào)，大大超過(guò)滑膜病變區(qū)域的1/2。其中0級(jí)和Ⅰ級(jí)為正常（定為陰性），Ⅱ、Ⅲ級(jí)為炎性反應(yīng)活動(dòng)期的表現(xiàn)（定為陽(yáng)性）[4，5]。

1.4 病變分析方法

對(duì)45例患者的滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液范圍、軟骨病變等情況應(yīng)用高頻超聲、X線(xiàn)等不同的檢查方法檢測(cè)，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)所檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。并利用彩色多普勒記錄所有患者的滑膜血流豐富程度分級(jí)、收縮期血流速度、動(dòng)脈血流阻力指數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

高溫制曲為開(kāi)放式過(guò)程，各種環(huán)境微生物均參與到該過(guò)程中。隨著發(fā)酵溫度升高，醬香功能嗜熱菌就占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。當(dāng)曲塊溫度達(dá)到較高溫度時(shí)，翻曲、降溫?fù)Q氣，為優(yōu)勢(shì)功能菌的繼續(xù)生長(zhǎng)、繁殖、代謝以及醬香味產(chǎn)生創(chuàng)造有利條件。推測(cè)在郎酒等醬香型白酒的高溫制曲過(guò)程中，其多個(gè)工藝步驟，包括升溫、翻曲以及換氣等，定向培養(yǎng)、篩選形成了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的微生物菌群，確立了優(yōu)勢(shì)菌群。

與X線(xiàn)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，比較超聲診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎病變中滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨病變的準(zhǔn)確性，同時(shí)所有檢查對(duì)象皆上彩色多普勒血流，觀察病變處血流信號(hào)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

2.1.1 關(guān)節(jié)滑膜異常本組45例患者共52個(gè)膝關(guān)節(jié)，超聲診斷48個(gè)關(guān)節(jié)滑膜增厚，占92.31%（48/52﹚，滑膜厚度為2.3～8.4mm，平均（2.8±0.5）mm。增厚滑膜聲像圖表現(xiàn)為邊界不清，厚薄不等，部分呈指狀突起樣軟組織結(jié)構(gòu)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)凸，回聲以低至等回聲為主（圖1），當(dāng)同時(shí)合并有滑囊積液時(shí)，其與滑囊間有清晰的界限。

2.1.2 關(guān)節(jié)腔異常積液49個(gè)膝關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)不同程度的積液94.23%（49/52），表現(xiàn)為髕上囊內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)（圖2），并與關(guān)節(jié)腔相通，積液前后徑為4.3～21mm，平均（12.5±0.8）mm，其中5個(gè)關(guān)節(jié)腔積液暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)絮狀物漂浮，8個(gè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液可見(jiàn)粗大光點(diǎn)回聲及游離體回聲。

2.1.3 骨與軟骨異常6個(gè)關(guān)節(jié)附著處骨骼出現(xiàn)骨質(zhì)改變，骨皮質(zhì)不光滑，凹凸不平，呈蟲(chóng)蝕樣。16個(gè)關(guān)節(jié)軟骨邊界不清，低回聲結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變30.77%（16/52）。13個(gè)關(guān)節(jié)軟骨局部變薄或缺失，關(guān)節(jié)軟骨表面見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)回聲線(xiàn)樣突起，3個(gè)關(guān)節(jié)軟骨表面回聲增強(qiáng)，呈“雙軌征”（圖3）。

圖1 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)增厚的滑膜呈結(jié)節(jié)樣增生，厚約8．4mm（標(biāo)尺間）

圖2 髕上囊內(nèi)積液，深約6.8 mm（標(biāo)尺間)

圖3 關(guān)節(jié)軟骨面回聲增強(qiáng)，與軟骨下骨骨皮質(zhì)線(xiàn)樣強(qiáng)回聲形成“雙軌征”

2.2 高頻超聲與X線(xiàn)檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的比較

所有研究對(duì)象均行高頻超聲及常規(guī)膝關(guān)節(jié)X-Ray檢查。對(duì)滑膜炎病變類(lèi)型進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表1。高頻超聲與X線(xiàn)檢查滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液、軟骨病變比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 彩色多普勒血流對(duì)滑膜炎的影響

所有研究對(duì)象共計(jì)52個(gè)關(guān)節(jié)滑膜均經(jīng)彩色多普勒血流檢測(cè)，其中有7個(gè)病變關(guān)節(jié)內(nèi)未檢測(cè)到明顯血流信號(hào)（血流分級(jí)為0級(jí)），45個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)檢測(cè)到血流信號(hào)（血流分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí)），結(jié)果見(jiàn)表2。表明隨著滑膜炎滑膜血流豐富程度分級(jí)的升高，阻力指數(shù)相應(yīng)降低（封三圖3），兩者間存在負(fù)相關(guān)?；?nèi)收縮期血流速度與滑膜血流豐富程度分級(jí)無(wú)明顯影響。

表1 高頻彩超與X線(xiàn)檢查對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷的比較

表2 彩色多普勒血流對(duì)滑膜炎影響（n=52）

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜及最主要承重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要病因是膝關(guān)節(jié)外傷，如扭傷或受外力撞擊，關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)慢性磨損從而引起關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜慢性損傷和增生等造成的一種綜合征。其主要臨床癥狀是膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，下蹲困難，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。本病容易造成患者晢時(shí)或長(zhǎng)期部分喪失勞動(dòng)力[6]，因而早期診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎尤為重要。膝關(guān)節(jié)滑膜炎在人體所有的關(guān)節(jié)中發(fā)病率居于首位，臨床確診較困難，且膝關(guān)節(jié)囊的滑膜寬闊，附著于各個(gè)關(guān)節(jié)面的周緣，覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)除關(guān)節(jié)面和半月板外的所有結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)損傷或炎癥均可不同程度刺激滑膜發(fā)生充血水腫等炎癥反應(yīng)；繼而滲出產(chǎn)生關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)不同程度炎性破壞和肉芽組織形成[7，8]。而高頻超聲對(duì)正常組織及病變組織分辨更高，診斷優(yōu)勢(shì)明顯[9]。正?；ひr于纖維膜的內(nèi)面，為關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層，由薄而柔軟的疏松結(jié)締組織膜構(gòu)成?；じ缓芫W(wǎng)，滑液由此產(chǎn)生，正常膝關(guān)節(jié)腔含少量滑液，呈負(fù)壓，對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固有一定的作用[10]。

本組病例中有49個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的滑膜增厚占94.23%。正常人的滑膜厚度＜2mm，急性活動(dòng)期滑膜明顯增厚、血流豐富。但并不意味著滑膜增厚疾病處于活動(dòng)期，因?yàn)槁云诨ひ部稍龊馵11]。正常人的滑膜或疾病處于靜止期稍厚滑膜不顯示血流信號(hào)。本研究中滑膜血流豐富程度Ⅱ～Ⅲ級(jí)的動(dòng)脈阻力指數(shù)隨血流豐富程度分級(jí)數(shù)升高而降低，呈高度負(fù)相關(guān)。即滑膜炎病變?cè)教幓顒?dòng)期，其血流越豐富，動(dòng)脈阻力指數(shù)越低，與動(dòng)脈收縮期血流速度無(wú)明顯相關(guān)性。可幫助臨床判斷病變的活動(dòng)期，以調(diào)整治療方案。超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液的敏感性與MRI相似[12]。本組45例患者，52個(gè)關(guān)節(jié)中有49個(gè)有關(guān)節(jié)腔積液占94.23%。由此可見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)腔積液是膝關(guān)節(jié)滑膜炎病變的重要征象之一。需注意的是，當(dāng)積液較濃稠時(shí)，關(guān)節(jié)腔積液要與增厚的滑膜相鑒別，積液探頭加壓可產(chǎn)生明顯形變，而增厚滑膜無(wú)形變。以往的研究顯示高頻超聲檢查能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨[13]。關(guān)節(jié)軟骨的正常聲像圖為位于骨骺表面的厚度一致的低回聲，表面光滑，回聲均勻，與周?chē)浗M織和深方的骨骼表面均形成良好的界面[14]。超聲不僅可以清晰顯示骨與關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織結(jié)構(gòu)，如肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑囊和血流等，也可以顯示骨與軟骨表面的情況[15]。本組病例中有6例滑膜炎累及關(guān)節(jié)附著處骨骼，骨皮質(zhì)不光滑，呈蟲(chóng)蝕樣改變，凹凸不平，16例出現(xiàn)軟骨回聲改變，軟骨破壞程度不一，輕者軟骨前緣欠光滑、毛糙、變薄，重度關(guān)節(jié)軟面可見(jiàn)線(xiàn)樣強(qiáng)回聲，通過(guò)正常軟骨的無(wú)回聲與平行于軟骨與軟骨下骨的之間的線(xiàn)樣強(qiáng)回聲形成“雙軌征”。

回顧性分析45例病例資料，對(duì)比兩種檢查方法，超聲對(duì)于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病變類(lèi)型檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于X線(xiàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外在檢查過(guò)程中，還應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察、探頭適當(dāng)加壓及雙側(cè)對(duì)比，以避免偽像。目前常規(guī)影像學(xué)檢查如X線(xiàn)、CT掃描很難早期發(fā)現(xiàn)和診斷滑膜炎。MRI在診斷關(guān)節(jié)疾病方面是最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查方法，但由于MRI設(shè)備昂貴、價(jià)格高、患者難以承受等缺點(diǎn)，限制其推廣應(yīng)用。而高頻超聲結(jié)合彩色多普勒超聲不但能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、關(guān)節(jié)積液、軟骨病變、病變血流情況等內(nèi)部改變，甚至對(duì)滑膜病變方面比MRI更為敏感[16]，且高頻超聲檢查方便、無(wú)創(chuàng)價(jià)廉、操作簡(jiǎn)便，因而高頻彩色多普勒超聲適宜臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷和指導(dǎo)治療，值得臨床推廣運(yùn)用。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2548-2558.

[2]周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：1451-1456.

[3]袁光華，張武，簡(jiǎn)文豪，等.超聲診斷基礎(chǔ)與臨床檢查規(guī)范[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：414-415.

[4]Klauser A，F(xiàn)rauscher F，Schirmer M，et al.The value of contrast-enhanced color doppler ultrasound in the detection of vascularization of finger joints in patients with rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，2002，46：647-653.

[5]Naredo E，Bonilla G，Gamero F，et al.Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis：A comparative study of clinical evaluation with grey scale and power Doppler ultrasonography[J].Ann Rheum Dis，2005，64：375-381.

[6]韋堃方.注射療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（12）：33-34.

[7]Millot F，Clavel G，Etchepare F，et al.Musculoskeletal ultrasonography in healthy subjects and ultrasound ctiteria for earlyarthritis[J].JRheumatol，2011，38：613-620.

[8]Rednic N，Tamas MM，Rednic S.Contrast-enhanced ultrasonography inflammatory arthritis[J].Med Ultround，2011，13：220-227.

[9]李霞，孫巍，劉鵬，等.高頻超聲與X線(xiàn)檢查在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的對(duì)照分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（3）：25-27.

[10]柏樹(shù)令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：39-40.

[11]高偉，張文杰.滑膜炎的聲像圖特征及超聲引導(dǎo)下滑膜穿刺活檢的診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（10）：1658-1659.

[12]Bradley M，Bhamra MS，Robson MJ.Ultrasound guided aspiration of sympTomatic supraspinatus calcific de posites[J].Br JRadiol，1995，68：716-717.

[13]Aisen AM，MeCune WJ，MacGuire A，et al.Sonographic evaluation of the cartilarge of the knee[J].Radiology，1984，153：781-784.

[14]傅先水，張玉光.肌骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)超聲檢查規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：25-26.

[15]朱劍，黃烽.肌肉骨骼超聲在炎性關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2009，13（增刊）：15-18.

[16]周大治，湯慶，葉珊慧，等.高頻超聲在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期診斷中的臨床應(yīng)用[/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2012，6（6）：899-903.

Clinic value of high frequency color dopper ultrasonic diagnosis in gonarthromenigitis

XIAO Lan1LISushu2
1.Department of Ultrasound,the Chinese Medicine Hospital of Taihe County in Jiangxi Province,Taihe 343700,China; 2.Department of Ultrasound,the Third Affiliated Hospital of Southerm Medical University,Guangzhou 510630,China

ObjectiveTo analyze the clinical application value of gonarthromenigitis by high frequency color doppler ultrasonic diagnosis and to conclude the characters of gonarthromenigitis ultrasonography.M ethodsA retrospective analysis wasmade on the clinical data of 45 cases of gonarthromenigitis in our hospital and the Third Affiliated of Southerm Medical University from Janury 2014 to September 2015.The characteristics of high frequency color doppler ultrasound images were analyzed.A comparison was made between the results from high frequency color doppler and X-ray plain film onspection.ResultsIn detecting the changes of synovial hypertrophy,arthroedema,knee cartilage affection,the ultrasonography had satisfactory resolution value.The detection rates of above changes by ultrosonography were 95.56%,93.33%,31.11%respectively.During the gonarthromenitigi active stage,the flow classification wasⅡtoⅢaccording to the color doppler.An excellent colleration with synovial(RI)was showed.ConclusionHigh frequency color doppler ultrasonography is useful in the diagnosis of gonarthromenigitis and isworth widing clinical application.

Gonarthromenigitis;High frequency color dopper ultrasound;X-ray plain;RI

R445.1；R684

B

1673-9701（2015）36-0114-03

2015-10-19）